En la última mitad del siglo pasado se empezó a tomar conciencia de la epidemia de eventos cardiacos y de los factores de riesgo coronario que los facilitaban. Lo que antes se consideraba una rareza –o se manejaba con algunos buenos consejos- se tornó prioridad inaplazable. Había que modificar lo modificable –particularmente con medicamentos- por lo que se empezaron a introducir remedios modernos contra la hipertensión y la hiperlipidemia. Después de la aparición del primer hipolipemiante realmente exitoso –el gemfibrozilo- hizo su tímida entrada la primera estatina –la lovastatina- que resultó más efectiva para bajar los niveles de colesterol, mientras que la primera molécula se posicionó como efectiva en la reducción de los niveles de triglicéridos, mejoramiento del colesterol HDL y leve a moderada acción como hipocolesterolemiante. Después del alza inicial de la siguiente droga –la simvastatina- que ha tenido el gran respaldo del famoso estudio 4S, vino el arrollador ingreso de la atorvastatina, que hizo que Pfizer –la actual reina de las farmacéuticas- decidiera comprar de forma hostil al laboratorio Warner-Lambert, dueño de la prestigiosa medicina. Con altibajos como el retiro de la cerivastatina, las demás estatinas se han empeñado en una lucha por las supremacía, lo que ha llevado a la utilización de mayores y más efectivas dosis, y del gancho de si la droga es hidrofílica –menos tóxica- o lipofílica –quizá más efectiva, pero en cualquier caso con respaldo clínico realmente importante.
La posibilidad de bajar mucho el colesterol LDL –y de hacer otro tanto con los triglicéridos, mejorando además el perfil con la elevación de la fracción protectora- llevó a que los expertos recomendaran mantener los niveles de colesterol total en 200 mg/dl o menos, y –en pacientes coronarios- mantener en 100 o menos la fracción de baja densidad; pero el nivel ideal de LDL ha seguido siendo incierto. Desde hace años los cardiólogos insisten en que esos niveles deben ser lo más bajos posibles, pero han faltado datos reales para convertir este consejo en sólida medicina basada en la evidencia. Llama la atención sin embargo que –a pesar de la llegada de una gran masa de evidencia a favor de las estatinas, particularmente de algunas de ellas y en determinadas dosis- el listado de medicamentos esenciales no disponga –en este tercer milenio- sino de las dos moléculas enunciadas. El asunto es también de toxicidad, de si el hígado y sus citocromos están muy recargados, o si las mialgias se tornan muy molestas y peor aún, si aparece la temida rabdomiolisis con su falla renal asociada. Pero la toxicidad no ha sido mayor problema, y la más grave, más bien una rareza.
En el New England Journal of Medicine de marzo 8 de 2004, apareció un motivante artículo escrito por Christopher Cannon, Eugene Braunwald y colaboradores, que comparó las terapias moderada y agresiva con dos estatinas, en la convalecencia de síndromes coronarios agudos. Se incluyeron en el estudio un total de 4162 pacientes, infartados en los10 días precedentes y compararon una terapia usual de 40 mg de pravastatina con terapia intensiva a base de 80 mg de atorvastatina (iguales dosis a las utilizadas en el estudio REVERSAL), administradas entre 18 y 36 meses. La medición final primaria fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores, tales como muerte por cualquier causa, infarto del miocardio, angina inestable documentada que requiriera nueva hospitalización, revascularización y ACV. La atorvastatina resultó superior a la pravastatina pues el riesgo total fue inferior en 16%, viéndose muy tempranamente los beneficios. La mortalidad por toda causa fue 28% inferior y -con la excepción del riesgo de ACV, con escasa diferencia entre los dos grupos- también en los demás puntos estudiados. La atorvastatina hizo en promedio descender la LDL hasta 62 mg/dl mientras que la pravastina lo hizo hasta 95 mg/dl. El régimen agresivo entonces mostró un sustancial beneficio en cuando a muerte o eventos cardiovasculares graves para aquellos pacientes posinfarto en que se logró disminuir al máximo los niveles de colesterol de baja densidad. El editorial anexo –escrito por Eric Topol- dice que hemos llegado a una nueva era de las estatinas –la de la terapia intensiva- que actualizará los niveles deseados en la fracción aterogénica del colesterol, en particular en la prevención secundaria, utilizando como marcadores el LDL propiamente dicho y los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva, al tiempo que se debe ampliar el número de pacientes tratados, el que es todavía bastante bajo, en particular en los países en vía de desarrollo. Lo hemos dicho, más vale (o menos vale pues resultar más barato) prevenir que curar.
Signos clínicos
Planta medicinal Rosa Mosqueta, Utilizada en cosmetología
Onicolisis:
Separación de la uña de su lecho.
Las causas incluyen:
- tirotoxicosis -el borde libre de la uña se ondula y encorva- (uñas de Plummer)
- psoriasis
- micosis ungueal (Candida albicans), principalmente en mujeres
- tumor
- trauma
- ocupación (por ejemplo, uñas constantemente mojadas)
- enfermedad de Raynaud
- reacción fototóxica a tetraciclinas
