La Medicina Social y la Tecnología
El advenimiento de la revolución industrial en Inglaterra en el período que se extiende desde 1750 a 1850:
Produjo nuevas y diferentes condiciones sociales a las existentes hasta ese entonces que vinieron a cambiar, por una parte, el ejercicio de la medicina, y por otra, la situación particular de los trabajadores.
La migración a los centros urbanos con la consiguiente despoblación de los campos, la explotación creciente del hombre por el hombre, de la mujer y de los niños, por la nueva clase ascendente; las largas jornadas de trabajo; el hambre y las situaciones inhumanas que se vivieron en esos tiempos, trajeron consigo nuevas concepciones y diversas estrategias para la solución de los problemas sociales y médicos, limitadas eso sí, por el objetivo último de que se mantuviera inmodificado el estado de la sociedad.
En Alemania, el canciller Otto von Bismark, altamente respetado por sus victorias militares y políticas, fue el primero en hablar sensatamente sobre la protección de la fuerza laboral de su país, respaldado por el prestigio científico del doctor Rudolph Virchow.
Para quien los médicos eran los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales pertenecían en su mayor parte a su jurisdicción.
A partir de 1881 y durante nueve años se expidieron las normas sobre seguros obligatorios de enfermedad, de accidentes de trabajo, de invalidez y de vejez, que quedaron formuladas en el llamado “Código Federal de los Seguros Sociales del Imperio Alemán”.
Este hito histórico fue captado rápidamente en Inglaterra y en Francia y poco a poco se fue extendiendo al resto del mundo.
Se demostró que tanto la Seguridad Social como la medicina que dentro de ella se ejerce son un ejemplo de lo que puede hacer la solidaridad humana en beneficio de su especie, y que la seguridad social se basa, no en una caridad mal entendida y pésimamente lograda. Sino en la ayuda mutua que se obtiene con la contribución racional, de acuerdo a las posibilidades individuales de los afiliados que fijan las entidades del Estado.
La Medicina Social iniciada en el siglo pasado en Alemania se estableció como un recurso para la protección médica y laboral de los trabajadores. Pero necesariamente, no podía, en los tiempos por venir, encuadrarse dentro de un marco rígido.
Tal como lo expresa Jacques Parisot, “su función es la de nunca estancarse en fórmulas congeladas. Sino el ir en búsqueda de las soluciones prácticas que requieran los problemas planteados constantemente por la vida y la situación nacional”.
A diferencia de los países desarrollados:
En los cuales la seguridad social puede dedicarse por entero a la protección de la población económicamente activa, ya que los problemas sanitarios y nutricionales de la población general en buena parte están solucionados, en los países en vía de desarrollo, una seguridad social basada solamente en seguros de salud para la población trabajadora es necesariamente incompleta ya que deja por fuera núcleos importantes de trabajadores rurales. Además de aquellas personas que por las condiciones sociales de desempleo no están cubiertas por ella; y lo que es más importante. a toda la población no asalariada de los centros urbanos y rurales que carece de los más elementales sistemas de protección médica y social.
De allí que el viejo concepto de seguro social tenía que ser cambiado por el de seguridad social integral, más amplio, más humano y más acorde con los sentimientos de solidaridad.
Hace tres décadas se expresaba sobre estos temas el doctor Gonzalo Arroba en los siguientes términos: “Las deficiencias en materia de salud en la mayoría de los países subdesarrollados son tales que remediarlas constituye una de las primeras si no la máxima prioridad en materia social.
Esto justifica que en los programas de seguridad social de estos países, el cuidado de la salud de la población económicamente activa, y por extensión, de toda la población, constituya el objetivo más urgente e inmediato.
En este aspecto resalta la situación contradictoria de que los países que requieren mayor acción en el campo de la salud son los que tienen menores recursos para lograr siquiera un mínimo nivel general higiénico compatible con la condición humana”. (A. de Francisco. “Teoría y práctica de la Seguridad Social”. 1974).
Más adelante añadía:
“Precisamente porque en estos países son menores las posibilidades de contar con suficientes recursos materiales y humanos para afrontar al mismo tiempo todas las demandas que impone el desarrollo económico y social. Se presenta con carácter más dramático y urgente la necesidad de la máxima economía de medios y la utilización óptima de los recursos para compaginar y satisfacer los enormes requerimientos en lo económico y en lo social”.
Las opiniones de Arroba de los años 70 tienen plena vigencia en la actualidad.
En el campo de la medicina social se considera que las enfermedades y los accidentes no pueden ser tratados por fuera de su contexto social. La enfermedad ya no es individual; es colectiva, es social, y debe ser examinada y tratada desde ese punto de vista.
La medicina, en ese sentido, no debe “curar” simplemente sino agregar a su actividad una acción sanitaria y social que logre complementar la curación clínica con acciones preventivas al futuro y con medidas de readaptación a una vida activa y desde luego productiva.
La medicina social, dice Henri G. Poulizac, pertenece a todos y por tanto requiere de una “socialización” en la que el individuo y la sociedad se solidaricen cada vez más el uno con la otra. “El hombre, dice Poulizac, está amenazado por una sociedad mecanizada, estandarizada y comercializada.
La sociedad está acechada por nuevos peligros. La medicina está amenazada en sus fundamentos técnicos y morales por las crecientes exigencias colectivas y por un movimiento casi inevitable hacia la especialización.
Las circunstancias que son excepcionales incitan a esfuerzos excepcionales. La enfermedad llega a ser un enfermo; el enfermo un individuo social; la sociedad una persona y el médico un artesano del bienestar colectivo. ¿Hay que dudar de tales cambios?”. (A. de Francisco, ibid).
La medicina en opinión de Poulizac, sólo llega a ser “social” si llega a ser “positiva”, no eliminando por comodidad ninguno de los factores que intervienen en la enfermedad y en la salud.
Reconsiderará a los individuos en sus relaciones dentro del marco de sus existencias, pero debe ser fiel a la más pura tradición hipocrática después de la excesiva fragmentación de sus disciplinas y del individualismo tendencioso del siglo pasado, prolongado desafortunadamente en éste.
Para Poulizac: “el médico familiar es aquel que tiene las mejores posibilidades para conocer el terreno y el medio que puedan permitir efectuar una educación sanitaria y social efectivas; es esta una pedagogía que se desprende directamente de la acción terapéutica”.
Los datos médicosociales de la vida moderna transformarán y cambiarán cada vez más los actos médicos. Desde el punto de vista técnico, es importante que se conozcan cada vez más las exigencias de la sociedad, y que investigaciones adecuadas señalen los aspectos de interdependencia Hombre-Medio con mayor amplitud.
Si la medicina social no exige ese precio y no llega a ser ciencia positiva, continuará siendo un juguete de las tendencias y posiciones políticas.
Algunos filósofos de la medicina social han expresado conceptos importantes que señalan las lineas directrices de la evolución de este nuevo tipo de medicina.
Paul Delore, por ejemplo, ha dicho lo siguiente: “Frente a todo ser, el médico siempre debe tener presente la noción de inadaptación social y superponerla; integrarla en los datos de la clínica médica para llegar a una medicina del hombre completo, medicina que no podrá serlo sin la consideración de los factores del medio y de la calidad de las relaciones entre el individuo y el medio”. (A. de Francisco, ibid).
Los fenómenos médico-sociales han sido definidos como alteraciones funcionales que implican una falta de adaptación a las condiciones de existencia; y a la medicina social, como la intervención del médico en la política sanitaria y social que tiende a reducir el alcance de esa desadaptación. De allí que pueda desempeñar un importante papel en la investigación de las incidencias sanitarias y sociales de la vida moderna, adaptando los medios de un país a los fenómenos que disminuyen su potencial económico, lo que presupone un conocimiento adecuado de estos fenómenos.
En otras palabras, el control sistemático de lo que se ha llamado la “rentabilidad médico-social”.
Para algunos, ya no se puede considerar a la enfermedad en sí misma sino como un fenómeno médico-social, en el cual las secuelas son más importantes que la enfermedad; tampoco se pueden estimar ya las secuelas en sí mismas, sino que hay que relacionarlas con las condiciones de vida y de trabajo; se considera que se debe tener en cuenta que la incapacidad es más importante que las secuelas.
La medicina social y por ende la seguridad social, son medios para reintroducir a la enfermedad en su terreno biológico y reconstruir la unidad del hombre, definido en referencia a sus medios de vida y a sus medios de acción.
Con el correr del tiempo y por muy diversos factores que deben ser estudiados e interpretados por sociólogos y médicos, los sistemas de seguridad social de la población económicamente activa se han venido complementando con una gran variedad de mecanismos llamados medicina de prepago.
Los altos costos de la medicina moderna, de las hospitalizaciones, de las cirugías y del tratamiento de los accidentes, han conducido a la población no vinculada a los seguros sociales de muchos países a vincularse a esos sistemas, en los cuales, mediante tarifas previamente acordadas, pueden tener acceso a métodos de diagnostico y a tratamientos efectuados por personal especializado, que en el caso de hacerse en forma privada resultarían muy onerosos.
Con el advenimiento de este nuevo tipo de medicina se introduce un nuevo agente entre el paciente y el médico que lo atiende: la empresa comercial de salud que actúa a la manera de un intermediario, y que necesariamente afecta la relación del médico con su paciente.
La relación en sí llega a considerarse como un contrato entre médico, enfermo y empresa de salud, cuyo incumplimiento por parte del médico hace que éste pueda ser susceptible de verse afectado por acciones legales; no así en el caso de que el incumplimiento sea debido al paciente, en cuanto a no cumplir con obligaciones tales como seguir con exactitud las prescripciones del facultativo.
El cambio de modalidad de relación del paciente con el médico, por otra parte, hace que tanto los médicos como las empresas, se vean obligados a asegurarse ante las posibles demandas de “mala práctica” que puedan presentarse por parte de pacientes que se sientan mal atendidos o perjudicados en su salud.
La situación es tan delicada en muchos países que los médicos se ven obligados, además de tomar los seguros de mala práctica, a ejercer una medicina en la cual se solicitan, en la atención de los enfermos, innumerables y muchas veces innecesarios exámenes de laboratorio y paraclínicos de enorme costo, lo cual ha encarecido todavía más la medicina actual ya de suyo tan costosa por el mero hecho de ser tecnológica.
El médico se ha transformado en un agente de salud vinculado a entidades que organizan el ejercicio de la medicina como empresas cuyos resultados deben ser óptimos desde un punto de vista gerencial.
La empresa no le reconoce al médico prestaciones de ninguna clase, ni lo asegura tampoco, y éste debe compensar con volúmenes crecientes de pacientes los ingresos que antes derivaba con mayor tranquilidad y menor trabajo en una práctica individual privada, que a su vez, lentamente comienza a desaparecer.
En las clínicas y establecimientos hospitalarios vinculados a ese tipo de empresas de salud, surge un mundo que hace posible la labor del médico, intensificada en su efectividad en grado superlativo, pero que desde el punto de vista de su propio carácter de médico, lo constriñe y lo limita; entre médico y paciente se interponen fuerzas extrañas a la relación y se va perdiendo la confianza del hombre con el hombre.
(Lea También: La Relación Médico – Paciente)
Todas estas situaciones requerirán transformaciones permanentes que en el futuro lleguen a mejorar la situación económica de los profesionales y su propia seguridad social, sin demeritar la adecuada atención de los pacientes y sin incrementar demasiado las tarifas que éstos pagan por su seguro de salud. Se necesitará de cambios considerables y permanentes en estos tipos de atención médica antes de que ellos puedan ser aceptadas por unos y otros, médicos, enfermos y empresarios, como benéficos para el ejercicio de una profesión que otrora fuera liberal y es hoy en día socializada.
A la par con el desarrollo de la medicina social al cual nos hemos venido refiriendo, la tecnología, fruto de los adelantos de la ciencia, ha venido dejando su impronta en el desarrollo de la medicina y en la forma de practicar la profesión. La medicina tecnológica está ampliamente difundida tanto en los países desarrollados como en las grandes y medianas ciudades de los países en vía de desarrollo.
Es una medicina altamente costosa cuya práctica requiere de personal especializado, tanto en el cuerpo médico como en el de enfermería, y en las profesiones auxiliares de la salud, cuyo ejemplo de máxima sofisticación y adelanto tecnológico se encuentra en las Unidades de cuidado intensivo, que a tiempo que logran salvar muchas vidas retardan innecesariamente en ocasiones la muerte de los pacientes prolongando, a costos económicos y emocionales altos, vidas que ya no tienen razón de continuarse.
El progreso de la medicina de nuestro tiempo tiene, como razón de ser y fundamento que la explica, la investigación científica originada en las ciencias exactas, extendida además hasta la biología.
El saber científico y la capacidad de la ciencia se abrieron paso con seguridad y firmeza. Si en otras épocas la interpretación médica de la naturaleza y del hombre dependía de concepciones religiosas, de imágenes del mundo y del hombre, cuya validez se admitía sin reflexión como algo evidente, el médico actual tiene su libertad para tomar noticia de todas ellas sin depender de ninguna para hacer lo que considere realmente eficaz.
La especialización científica necesaria para la práctica de la medicina tecnológica actual ha impuesto reformas en la instrucción de los estudiantes.
Karl Jaspers, en su obra “La práctica médica en la era tecnológica”, ha señalado lo siguiente: “Un grupo de materias especiales se suman a la formación en el pensamiento biológico.
El tiempo de los estudiantes está tan colmado por los planes de estudio que la distracción por la multiplicidad de lo que se debe aprender impide la reflexión profunda. Los impulsos intelectuales de la juventud, que necesitan de la libertad, son coartados por los planes didácticos que a modo de andadores guían el estudio, y por el enorme esfuerzo que se exige a la memoria.
Los examenes prueban cada vez menos la capacidad de discernimiento, que ya durante la enseñanza no se ejercita de manera alguna, en correlación con la gran cantidad de conocimientos……
En todo el mundo se educa gente que sabe mucho, que ha adquirido particular destreza, pero cuyo juicio autónomo y cuya facultad para un sondeo exploratorio de sus pacientes son escasos”. Y añade más adelante: “La aparatización agosta la facultad del juicio, la riqueza del poder ver, la espontaneidad personal…”. (K. Jaspers. “La práctica médica en la Era tecnológica”. 1988).
Es curioso observar cómo, en contraste con la extraordinaria eficacia de la medicina moderna, se hace aparente muchas veces un sentimiento de fracaso.
Los descubrimientos de las ciencias naturales y de la medicina han llevado a un dominio antes nunca conocido.
Pero parece que para la multitud de individuos enfermos se ha hecho cada vez más difícil hallar el médico indicado para el paciente individual. Podría creerse que los buenos médicos se tornan cada vez más raros, en tanto que la ciencia crece constantemente como saber. Algunos llegan a pensar que tenía cierta razón Montaigne cuando decía: “Si te enfermas no llames al médico ya que si lo llamas tendrás dos enfermedades”.
Esta frase, en la actualidad se puede estimar como una tontería, ya que en muchos casos, la ciencia médica es capaz de prestar ayudas tan importantes que el enfermo no puede eludirla razonablemente.
En opinión de Jaspers, y desde el punto de vista del profesional médico, éste advierte los límites de su poder.
No puede eliminar la muerte, aunque es capaz de prolongar la vida en proporciones jamás conocidas, no puede suprimir las enfermedades mentales, aunque en casos determinados puede prestar su ayuda, no puede eliminar el sufrimiento, aun cuando en la actualidad es capaz de mitigarlo más allá de cualquier medida. A pesar de todos los éxitos, “el médico palpa más lo que no puede que lo que le es posible”.
Esta situación, que se advierte tan obvia en las Unidades de cuidado intensivo, se contrarresta con la actitud de algunos profesionales obsesionados por la idea errónea de que es necesario prolongar la existencia del paciente innecesariamente y a toda costa; se olvidan con facilidad del postulado hipocrático que enseña que cuando la ciencia y la naturaleza ya no tienen que ofrecer al enfermo, desconocer los hechos es aceptar implícitamente que la ignorancia del médico llega a ser más afín a la locura que a su falta de conocimientos.
Muchos autores han señalado las inmensas ventajas de la medicina tecnológica capaz hoy de producir tratamientos admirables y curación de enfermedades que antes se tenían por incurables, lo que ha conducido a que el verbo “desahuciar”, tan empleado en otros tiempos, hoy en día ha dejado prácticamente de ser utilizado.
Otros han advertido también los peligros de este tipo de medicina en la cual el diagnóstico se logra con la ayuda de instrumentos y examenes de laboratorio cada vez más numerosos y sofisticados.
El paciente se ve en un mundo de aparatos en el cual se siente procesado, sin comprender el sentido de los procedimientos a los cuales es sometido, y se ve enfrentado a diversos facultativos, ninguno de los cuales es su médico.
El médico a su vez se transforma en un técnico y esta característica le confiere un halo de frialdad poco propicio para entablar una adecuada relación con el paciente.
Estos fenómenos, propios de la medicina tecnológica y de la medicina social que se viven en el mundo de hoy, tienen como común denominador las alteraciones de la relación médico paciente, que pasaré en seguida a considerar muy someramente. Ya que he explicado sus fundamentos básicos con más detalle en otro estudio. (A. de Francisco. “Los Fundamentos de la Relación médicopaciente”. 1995).
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