Protección Materna, del Nonato e Infantil y La Nueva Tecnología

Fernando Sánchez Torres, M.D

Normas sobre protección a la maternidad

Las normas sobre protección a la maternidad promulgadas en la Ley 53 de 1938 que reseñamos atrás, mantienen su vigencia en los Decretos 2663 y 3743 de 1950, es decir, se conserva el derecho al descanso remunerado durante ocho semanas en época peripartal, y de dos a cuatro semanas en el caso de aborto (Una vez establecido y organizado el Instituto Colombiano de Seguros Sociales, la remuneración de las licencias anteriores comenzó a correr a cargo suyo).

Igualmente, se obliga a que se le conceda a la trabajadora descansos para amamantar a su hijo. Por motivos de embarazo o lactancia no podrá ser despedida. Nadie podrá emplear mujeres embarazadas en trabajos peligrosos, insalubres o nocturnos.

Se obliga también a los patronos a fundar y sostener una salacuna si en su empresa prestan servicios más de cincuenta trabajadoras. Esta norma fue derogada por las disposiciones de la Ley 27 de 1974 que crearon los centros de atención integral al preescolar, financiados con los aportes de los patronos al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

En la reforma laboral de 1991 (Ley 50) se introducen reformas de fondo, así:

De ocho semanas de licencia remunerada a que se tenía derecho en la época del parto se pasa a doce (artículo 34). En 1986, mediante la Ley 24, se introdujo en nuestra legislación laboral la protección a la madre adoptante.

La Ley 50 señaló para ella garantías especiales: “Todas las provisiones y garantías establecidas en el presente capítulo para la madre biológica se hacen extensivas, en los mismos términos y en cuanto fuere procedente, para la madre adoptante del menor de siete (7) años de edad, asimilando la fecha de parto a la de la entrega oficial del menor que se adopta. La licencia se extiende al padre adoptante sin cónyuge o compañera permanente. Estos beneficios no excluyen al trabajador del sector público.

Parágrafo. La trabajadora que haga uso del descanso remunerado en la época del parto podrá reducir a once (11) semanas su licencia, cediendo la semana restante a su esposo o compañero permanente para obtener de éste la compañía y atención en el momento del parto y en la fase de iniciación del puerperio”.

En la nueva Constitución Nacional aprobada en 1991, la protección a la maternidad queda estipulada en el artículo 43: “Durante el embarazo y después del parto (la mujer) gozará de especial asistencia y protección del Estado y recibirá de éste subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada. El Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia”.

Respecto a la protección del nonato, con el Decreto 100 de 1980 se simplificó más el capítulo relativo al aborto. En efecto, quedó registrado en el Código Penal en los términos siguientes:

“Art. 343.- Aborto. La mujer que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en prisión de uno a tres años. A la misma sanción estará sujeto quien, con el consentimiento de la mujer, realice el hecho previsto en el inciso anterior”.

Como vemos, la cuantía de la sanción fue deducida en un año en comparación con lo que estipulaba la ley 95 de 1936.

“Art. 344.- Aborto sin consentimiento. El que causare el aborto sin consentimiento de la mujer o en mujer menor de catorce años, incurrirá en prisión de tres a diez años”.

La legislación se muestra muy severa en esta circunstancia, pues en la legislación anterior (Ley 95) era de uno a seis años.

No se hace referencia, como en las disposiciones anteriores, a las características profesionales de quien ejecute el aborto. En cambio, se contemplan circunstancias nuevas:

“Art. 345.- Circunstancias específicas. La mujer embarazada como resultado de acceso carnal violento, abusivo o de inseminación artificial no consentida que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en arresto de cuatro meses a un año.

En la misma pena incurrirá el que causare el aborto por estas circunstancias”.

La nueva tecnología

En las postrimerías del siglo XX, Colombia no se encuentra a la zaga de los avances tecnológicos en asuntos ginecobstétricos. Sin poder establecer primacías en cuanto a sus introductores (en razón de la frecuente simultaneidad con que se importan), la tecnología que producen los países desarrollados muy pronto es adquirida entre nosotros. Pocas cosas de las que se vienen haciendo en el exterior están ausentes en nuestro medio. Vamos a pasar revista a esa nueva tecnología.

Comencemos con la ecografía, o sonografía, la cual, sin duda, ha revolucionado el ejercicio ginecobstétrico.

En efecto, se trata de un procedimiento no invasivo que se ha constituido en valiosísima ayuda diagnóstica, al igual que guía para adelantar exámenes prenatales invasivos. Complementado con el efecto Doppler se hace más útil, particularmente cuando se emplea con fines pronósticos fetales.

Los antecedentes de los ultrasonidos, base de la ecografía, se remontan a 1880 cuando los físicos franceses Pierre y Paul Jacques Curie descubrieron el efecto piezoeléctrico, es decir, la producción de una carga eléctrica en respuesta a la aplicación de una presión mecánica sobre algunos materiales, como el cuarzo.

Contrariamente, si en esos mismos materiales se aplica voltaje se producen deformaciones mecánicas. El impacto de las ondas sónicas que produce la deformación mecánica puede ser transformado en energía eléctrica y registrado con instrumentos apropiados205. En la década de los 30 la energía ultrasónica se introdujo al campo de la medicina.

En 1949 el físico japonés Rokuro Uchida construyó el primer equipo ultrasónico con fines diagnósticos206. Se debe al profesor lan Donaid, de la Universidad de Glasgow, Escocia, haberlos aplicado en el terreno ginecobstétrico en 1956207.

Avanzado el decenio de los 70 comenzaron a llegar a Colombia los primeros equipos de diagnóstico ultrasónico. Al decir de Eduardo Acosta Bendek, el primer aparato que llegó al país fue un Combison de imágenes A y D Bistable, de la casa Kretz Techmik, en abril de 1976, destinado al Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla.

No obstante sus elevados costos, muchos obstetras fueron adquiriéndolos luego de haber escuchado las conferencias que sobre el tema dictara en Bogotá el doctor Fernando Bonilla Musoles, de Valencia, España, maestro que fuera del doctor Luis Carlos Jiménez, uno de nuestros primeros especialistas en ultrasonografía obstétrica y ginecológica. En la actualidad no hay una ciudad importante del país que no disponga de tan invaluable recurso.

(Lea También: Historia de la Ginecobstetricia, El Siglo XX)

En 1974, Joseph Bellina, de los Estados Unidos, introdujo los rayos láser en ginecología.

La gran expectativa que despertaron fue mayor que sus alcances prácticos. Por ser un procedimiento costoso, su empleo no se ha generalizado. La primera máquina láser para uso en cirugía ginecológica que llegó al país fue adquirida por el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad, de Bogotá, en septiembre de 1982.

En Cali el Centro Integral de Fertilidad y Esterilidad (Cifes), fundado en 1983 por los doctores Augusto Botero, Néstor Amorocho, Hernán Pérez y Mario Vásquez, ha venido utilizando la cirugía láser en casos de endometriosis (Rev. CoL Obst. Gin. 42: 228, 1991). Siendo menos costosa la radiocirugía, actualmente ha desplazado a aquélla, como también a la crioterapia, recursos asimismo disponibles entre nosotros.

La histeroscopia, es decir, la visualización instrumental de la cavidad uterina, no es un procedimiento exploratorio nuevo, como que en 1869 Pantaleoni, en Irlanda, lo realizó utilizando para ello un cistoscopio.

Más tarde, bien avanzado el siglo actual, se fue afinando la tecnología al mejorar la iluminación y la óptica, como también al escoger los agentes para distender la cavidad uterina. Se trata de un procedimiento diagnóstico y terapéutico cuyo uso es muy restringido. En Colombia son pocos los especialistas que disponen de él.

n Bogotá el doctor Arturo Aparicio Laserna, docente de la Universidad del Rosario, y quien adelanta su actividad en el Hospital San José, puede considerarse como el adalid de la histeroscopia. Para facilitar la resección de espolones y tabiques endouterinos diseñó un electro bisturí monopolar. También propuso la fulguración ovárica laparoscópica como método inductor de la ovulación208.

El diagnóstico antenatal ha sido uno de los grandes y controvertidos avances en asuntos de reproducción humana.

Gracias al concurso de la ultrasonografía, del estudio cromosómico de las células fetales contenidas en el liquido amniótico, y de la biopsia de vellosidades coriales en etapas tempranas de la gestación, se han podido descifrar precozmente muchas incógnitas.

En efecto, variadas alteraciones morfológicas del feto pueden ser descubiertas mediante la exploración ultrasónica; el análisis citogenético del líquido amniótico permite diagnosticar alteraciones cromosómicas, como también el sexo fetal; por su parte, el estudio de células coriales hace más preciso, fácil y temprano el diagnóstico.

Ya comentamos que entre nosotros el diagnóstico ultrasónico es cosa corriente, al igual que el citogenético mediante amniocentesis. Este procedimiento exploratorio invasivo -la amniocentesis- ha sido utilizado con variados fines. Nos correspondió hacer la primera publicación sobre el tema, señalando su técnica, indicaciones y complicaciones209.

En cuanto a la biopsia de vellosidades coriales, no pudimos establecer con certeza si alguien en Colombia la viene practicando. Ninguna publicación autóctona se ha hecho sobre ella.

El feto como paciente directo es ya una realidad. Es posible llegar practicar cirugía fetal mayor con magníficos resultados. Lo demuestra la corrección de una hernia diafragmática llevada a cabo por Michael Harris en los Estados Unidos en 1990210. Poco a poco la fetoterapia operatoria está siendo introducida entre nosotros. En 1989 se publicó un caso de transfusión intravascular, por cordocentesis guiada con ultrasonidos, a un feto afectado de isoinmunización Rh. Los autores fueron los doctores Eduardo Ortiz, Eduardo Acosta Lleras y Eduardo Acosta Cajiao211.

En la narración que hicimos de las primeras cirugías ginecológicas dejamos registrado que el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico sólo comenzó a practicarse en Colombia a principios del siglo actual.

Hasta hace poco se consideraba como la única alternativa terapéutica. En la actualidad se ofrecen otras opciones menos agresivas, conservadoras, como son la aspiración, la inyección de methotrexate o prostaglandinas en el saco gestacional, y la salpingostomía con electrocoagulación o con rayo láser de C02. La vía de acceso puede ser la abdominal o la vaginal con guía ultrasónica. En Colombia se han tratado varios casos siguiendo esas técnicas212 213 214.

Refiere el doctor Elkin Lucena Quevedo que en junio de 1981, en el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad, se empleó por primera vez en Colombia y Latinoamérica la microcirugía tubárica para la reversión de la fertilidad.

También allí se logró el primer embrión por fertilización in vitro en junio de 1984; desde 1978 se dispone de un banco de semen criopreservado. Algo más, en febrero de 1992 se iniciaron las técnicas de micromanipulación de gametos. En el Hospital Militar Central de Bogotá asimismo se han adelantado algunos procedimientos de reproducción asistida muy especializados, como el llamado Gift (Gamete intra fallopian transfer), según comunicación del doctor Luis E. Pérez215.

Novedosa de verdad en el ejercicio de la ginecobstetricia es la llamada “cirugía cerrada”, “endoscópica” o “videoscópica”, originada a raíz de la introducción del laparoscopio en ginecología.

Recordemos que los primeros usos que se le dieron tenían como finalidad explorar la pelvis. Más adelante, con mejor iluminación (luz fría) y mejores lentes se inicia la cirugía laparoscópica. Se debe al francés Rooul Palmer haber perfeccionado su empleo en la década de los 40. A él se debe también la primera monografía sobre técnica operatoria de la trompa de Falopio por electrocirugía unipolar (1962).

Las posibilidades quirúrgicas del método fueron ampliándose: miomectomías, ooforectomías, liberación de adherencias, fulguración de focos endometriósicos, biopsias, fimbrioplastias, sección de ligamentos úterosacros y hasta histerectomías216. En Colombia la laparoscopia ginecológica comenzó a ser empleada en campañas de planificación familiar (esterilización tubaria).

Lo anterior ocurrió en la década de los 70. Muchos ginecobstetras fueron adiestrados para ello, a tal punto que se vio de importancia crear la sociedad de endoscopia ginecológica. Algunos ampliaron su radio de acción, en especial cuando se incursionó en la reproducción asistida (fertilización in vitro).

Hoy la cirugía ginecológica endoscópica se practica en varias ciudades del país. La primera histerectomía por ese procedimiento la realizó en Barranquilla el doctor Edgar Meza Díaz-Granados, docente de la Universidad Metropolitana, en diciembre de 1991. En Cali la practicaron en mayo de 1992 los doctores José Nasser, Carlos Humberto Quintero y Jaime Saavedra. (Datos suministrados por el doctor Elkin Lucena Q).

Referencias

205. Eastman Kodak Company. Medical diagnostic ultrasound: A retrospective on its 40th anniversary. Printed in USA., p. 2, 1988.
206. Ibíd., p. 4.
207. Ibíd, p. 24.
208. “Fulguración ovárica. ¿Inductor de la ovulación?” Rev Col. Fert. Esteril. 1: 4, 1981.
209. Sánchez-Torres, F. “La amniocentesis”. Rev. Fac. Med. (Universidad Nacional) 38: 371, 1972.
210. “Succcessful repair in utero of a fetal diaphragmatic hernia alter removel of herniated viscera from the thorax”. N. Engl. J. Med. 322:1.582, 1990.
211. “Transfusión intravascular intrauterina en isoinmunización Rh. Presentación de un caso”. Rev. Col. Obst. Gin. 40: 217, 1989.
212. Lucena, E. y Cols. “Methotrexate intraamniotic o transvaginal con endosonografía y conducta expectante: dos manejos en embarazo tubárico no roto”. Rev. Lat. Ester. Fertil. 3: 531 1989.
213. Paulson, J.D.; Lucena, E.; Asmar, P. y Ruiz, J. “El uso de cirugía de rayos láser de C02 en el tratamiento de embarazos tubáricos”. Rev. Lat. Ester. Fertil. 3: 70, 1989.
214. Gómez, C.A. “Tratamiento médico con metotrexate en embarazo ectópico”. Rev. Col. Obst. Gin. 39: 34, 1988.
215. “Transferencia intrauterina de gametos”. Publicado por Fundación Santa Fe de Bogotá, 1991.
216. Semn, K. y Mettler, L. “Tecnical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy”. Am. J. Obstet. Gynecol. 138:121, 1980.