¿Por qué se Demanda a Los Médicos?
Capítulo XX
Fernando Guzmán Mora, MD
Eduardo Franco Delgadillo
Introducción
La historia de quejas contra los médicos es tan antigua como el ejercicio mismo de la profesión. Las tablas sumerias del rey Ur-Nammu (Rey de Ur), datan del 4050 AC. Éstas establecían una escala de pagos cuando se demostraban lesiones atribuibles al ejercicio médico. En el año 3750 AC aparece el famoso Código de Hammurabi, que hacía que los cirujanos pagaran incluso con su vida por los errores cometidos. Posteriormente aparece en Egipto una norma de gran interés respecto al ejercicio médico que no se sujetase a las normas ortodoxas: Si se usa un tratamiento no convencional y el paciente muere, el sacerdote paga con su vida.
En 1374 se sienta una de las primeras doctrinas sobre el ejercicio médico anglosajón en la demanda contra el cirujano John Swanlond. El Honorable Juez John Cavendish expresa: “[…]. Si el cirujano hace todo lo que puede y emplea toda su diligencia en la curación, no es justo culpabilizarlo […]”
En 1687, la justicia inglesa define mala práctica como: “[…] una ofensa a lev natural (sea por curiosidad, experimentación o negligencia), que rompe la confianza que la comunidad coloca en el médico […]”
El control social, que presiona al individuo a aceptar la norma sé ejerce, entre otros, a través de métodos coercitivos que hacen a quien se desvía sujeto de desaprobación y castigo social al responsabilizarlo de las consecuencias de sus propios actos que afectan el sentir y normal curso de una sociedad.
Cambios jurisprudenciales en Colombia
En 1991 Colombia no solamente amplió de manera importante el catálogo de derechos ciudadanos en su Constitución Política, sino que creó instituciones y recursos tendientes a lograr su custodia y efectividad. Se proclama por lo tanto una revolución silenciosa que transforma los ‘estados de derecho’ en ‘estados sociales de derecho’. Se aceptan en la nueva constituciónlos logros de otras vertientes ideológicas, hasta hace poco consideradas heréticas, en donde imperan unos principios reconocidos por todos sus miembros a través de la suscripción de tratados, pactos, acuerdos, declaraciones o convenios que los obligan moralmente y que, una vez insertados en la legislación nacional, adquieren la obligatoriedad necesaria para imponerse.
La costumbre de demandar por ‘malpractice’ nace por varias razones: El consumerismo o consumismo que llevo a considerar la salud como un servicio comprable; los ingresos de los médicos; la perdida de la relación médico-paciente; los seguros de ‘malpractice’; la proliferación de facultades de medicina; las modificaciones en la organización primero del Sistema Nacional del Salud y luego del Sistema de Seguridad Social en salud; así como los cambios en la actitud del paciente que pasó de una sumisión silenciosa a una exigencia presionada.
Lo anterior originó la aparición de la denominada “medicina defensiva”, que se define como una alteración en la forma de práctica médica, inducida por amenaza o posibilidad de demanda, que intenta prevenirse de las quejas de los particulares, dejando bases de defensa en casos de una acción legal.
La aparición de las demandas médicas ya ha llevado a ejercer una medicina defensiva, con un mayor deterioro de la relación médico-paciente.
Esto ha causado la correspondiente crisis en varios hospitales gubernamentales, cuyo cuerpo científico se encuentra en proceso de reorganización, debido al riesgo de ‘ejercer con las uñas’ por unos salarios irrisorios y, muchas veces, sin el respaldo de la parte administrativa. Las instituciones de salud (llámense Seguro Social, medicinas prepagadas, EPS, IPS, etc.), verán aumentar sus costos por el afán de protección profesional que tendrá que ampararse en una serie de exámenes complementarios que confirmen las impresiones clínicas y se constituyan, como en los Estados Unidos, en ‘detectores de diagnósticos’ para evitar ulteriores quejas. En fin, el precio de la buena medicina se elevara a niveles incalculables. Al mismo tiempo la relación con los pacientes correrá el peligro de transformarse en una tensa correspondencia médico legal.
Habida cuenta del cambio que se ha operado en el ejercicio de la medicina y conscientes del grave problema de las demandas por responsabilidad civil, cuyo número y gravedad han transformado el ejercicio de la profesión, es necesario analizar las principales causas por las cuales los médicos son acusados ante las autoridades judiciales del país.
Recientes quejas ante la Superintendencia de Salud, los juzgados civiles y penales, los tribunales de ética médica y las más altas instancias jurídicas de nuestro país, la Corte Suprema de Justicia, el Consejo de Estado y la Corte Constitucional, han conformado una experiencia importante en la materia. Sin embargo, el análisis de las causas reales por las cuales los profesionales de la salud sufren el acoso de las demandas, en nuestro medio, todavía no ha sido objeto de un análisis metódico.
Entretanto, podemos acudir a lo que ha sucedido en otros países, particularmente en los Estados Unidos:
El templo universal de las demandas a los médicos’, en donde la cuantía y gravedad de las querellas judiciales ha llevado a los abogados a ultraespecializarse en aspectos muy concretos de la responsabilidad civil y Penal médica. Los datos más importantes se basan en varios estudios: El ‘Survey of medical malpractice claimants’, entre 1989 y 1990, llevado a cabo en el estado de la Florida; el análisis de reclamos entre 1975 y 1978, dirigido por la ‘National Association of Insurance Commissioners’; y la muestra estadística de quejas en 1984 conducido por la ‘United States General
Accounting Office’. Se utiliza, en la mayoría de los estudios, el índice de severidad de lesiones de la Florida:
- Solamente emocional (Ej. : Miedo).
- Temporal e insignificante (Ej.: Laceraciones menores).
- Temporal y menor (Ej.: Infecciones, caída en el hospital).
- Y temporal y mayor (Ej.: Quemaduras, material quirúrgico olvidado en el abdomen).
- Permanente y menor (Ej.: Pérdida de dedos).
- Permanente y significante (Ej.: Sordera, perdida de pierna, perdida de un riñón).
- De igual manera, permanente y mayor (Ej. : Paraplejía, ceguera).
- Y Permanente y grave (Ej. : Cuadriplejia, daño cerebral severo ).
- Muerte.
Llama la atención que la mayoría de las demandas se basaron en las categorías 3, 5 y 9. Sin embargo, las condenas ocurrieron en las categoría 7, 8 y 9.
Los costos de demandar
En los Estados Unidos, entre 70 y 80% de los casos se ‘arreglaron’ por fuera de los juzgados y solamente fueron a juicio 7 a 10% de las demandas. Las indemnizaciones pagadas a los pacientes fueron en promedio entre 260,000 y 390,000 dólares, con un costo de defensa entre 46,000 y 52,000 dólares. Estas indemnizaciones fueron pagadas a personas de clase media, con un 59% de demandantes que ganaban entre 10,000 y 40,000 dólares al año.
Los principales causales de demanda en los países anglosajones son: 1- falla de diagnóstico; 2- demora en el tratamiento; y 3- tratamiento inadecuado. La falla más importante en el servicio de urgencias fue el error diagnóstico en infarto del miocardio. Y la fuente de información más importante en contra del médico provino de las enfermeras.
Las causas de fondo por las cuales demandaron (no necesariamente en forma exitosa), fueron una o varias de las siguientes:
Recomendación de algún allegado a la familia (33%).
Influencia de otro profesional de la salud en favor de demandar (50%).
Falta de dinero para pagar tratamientos a largo plazo (24%).
Sospecha de deshonestidad por parte del médico.
Venganza contra el médico.
Los abogados llegaron a los familiares del paciente por las siguientes vías:
– Recomendado por otro abogado: 8.4%
– Abogado que buscó a la familia: 10.6%
– Búsqueda por parte de la familia: 80.4%.
¿Por qué demandan a los médicos?
Son múltiples las causas por las cuales se lleva a un profesional de la salud ante un juzgado. A continuación se revisan algunas de ellas. (Lea También: Consideraciones Especiales sobre Ética Médica)
1. Venganza Contra el Médico
Ocurre cuando no se obtiene un resultado exitoso en concurrencia con una de las siguientes circunstancias:
A- Se presenta una fricción del médico con algún miembro de la familia.
Como se verá más adelante, diversos tipos de personalidad de los médicos los hacen más propensos a las demandas. Se debe tener gran cuidado con ciertas actitudes, particularmente con quien muestra algún signo de resentimiento con la carrera médica o con la institución en la cual su familiar se encuentra recluido.
Ej.: El familiar cercano que afirma que la clínica o el hospital en donde se encuentra es una desgracia, porque allí ‘mataron’ a un amigo recientemente.
Ej.: El especialista que se molesta por alguna insinuación absurda que viene de un pariente influyente en su grupo familiar y le responde haciéndolo quedar en ridículo delante de quien es líder de opinión. Esta persona jamás perdonará al médico la humillación y se constituirá en parte decisiva cuando se plantee la posibilidad de demandar.
B- Algún familiar manifiesta su desacuerdo con el procedimiento y quiere demostrar que tenía razón y no fue escuchado;
El resultado indeseado le hace convencerse de que la razón estaba de su parte, con lo cual concluye que el médico se equivocó y debe pagar.
C- Se presenta alguna forma de maltrato al paciente por parte del profesional de la salud y el paciente o su familia quedan resentidos.
La familia de una persona enferma se encuentra con la sensibilidad exacerbada. Cualquier descortesía por parte del médico puede ahondarse día por día, hasta llegar a extremos de franca furia.
D- Falta de atención o atención defectuosa al paciente.
Ej.: El médico que niega su atención a un enfermo o que por obrar precipitadamente llega a un diagnóstico errado.
En este aspecto juega papel decisivo el servicio de enfermería, cuya posición es complicada. Por un lado, las enfermeras son empleadas y dependientes de la institución que las ha contratado y efectúan actos administrativos. Por otro, son auxiliares del médico, llevando a cabo funciones relacionadas con el manejo de la salud de los pacientes en dos aspectos: Cumpliendo las ordenes de los médicos tratantes, trabajando en forma legal en actos de salud a su nivel de competencia. En caso de error importante, la enfermera es corresponsable del mismo.
A la enfermera también le cabe responsabilidad debida a daño, siempre y cuando se pruebe culpa debida a impericia, negligencia o imprudencia.
E- Falta de cortesía.
La imagen del médico se ha deteriorado, en buena parte, por culpa de los mismos médicos, que han perdido el concepto de importancia que su misma presencia tiene sobre los miembros de la comunidad que acuden a los consultorios y a los hospitales. La cortesía con el paciente y sus allegados no es simple cuestión de buena educación, sino una obligación por parte de los funcionarios sociales, como es el caso del médico. Ej.: Se cita a la familia del paciente crítico para actualizarlos sobre su estado y el galeno no acude a la cita o llega dos horas tarde, encontrando a la familia en un estado de descontento tal que cualquier sugerencia de queja es aceptada par todos.
F- Humor o chistes inadecuados.
Los profesionales de la salud poseen un curioso sentido del humor y de la estética. Hablan del ‘caso interesante’ de la habitación numero X, o de la bellísima apariencia radiológica del aneurisma del pabellón f olvidando que no son ni casos interesantes ni apariencias bellísimas, sino personas con enfermedades gravísimas, muchas veces de pronóstico sombrío. Un detalle humorístico de mal gusto o una posición burlona (a veces con la mejor de las intensiones), puede hacer estallar la ansiedad de la familia y ocasionar una queja a alto nivel.
2. Venganza Contra el Hospital
A- Pago de cuentas altas.
Es frecuente que, en presencia de cuentas elevadas, el enfermo y su familia traten de obtener algún tipo de beneficio económico. Para ello se pueden apoyar en una queja contra alguno de los profesionales de la salud, sea el jefe del equipo, los especialistas asociados, los residentes o las enfermeras. Esto es más frecuente cuando el paciente fallece, sea como consecuencia de su enfermedad o debido a complicaciones del tratamiento. De inmediato se acusa al galeno de “asesino”.
B- Maltrato en el hospital.
Cuando el paciente y sus allegados sienten maltrato por uno de los miembros de la institución, pueden pensar en demandar basados en algún hecho de tipo médico. Ej.: La paciente obstétrica que llama repetidamente a la enfermera de turno por múltiples molestias menores, hasta que recibe una regpuesta aqresiva o simplemente el comentario de ‘no moleste tanto’.
3. Falta de Seguimiento de las Indicaciones Médicas
En el momento de la salida del paciente es indispensable anotar todas las recomendaciones y Prescripciones terapéuticas en la historia clínica. A este respecto es necesario insistir en que deben incluirse las opiniones verbales y telefónicas.
4. Falta de Comunicación
A- Falta de información adecuada.
La información que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con él mismo. Esta información es un derecho esencial del paciente para poner en ejercicio su libertad. De lo contrario, al presentar el médico una explicación errónea, falsa o malintencionada, no solamente se esta faltando a un principio ético, sino que se está vulnerando la libertad de decisión del paciente.
A este respecto puede presentarse la discusión sobre si debe informarse la verdad completa, por las repercusiones que tal información pueda tener en el enfermo que no se encuentra preparado para recibirla. Es obvio que en este punto hay que ser sumamente cuidadoso, pues de la forma como se presenten las cosas al paciente, pueden depender efectos negativos. Además, puede pensarse que el ser humano agobiado por el dolor y la angustia no se encuentra completamente libre para tomar una decisión trascendental en relación con su cuerpo.
De cualquier forma, una buena práctica consiste en informar siempre a la familia acerca de la situación real del paciente y su enfermedad, respetando su privacidad al solicitarle autorización para hablar con aquellos miembros de la familia que el mismo enfermo autorice.
A este respecto hay discusión. Algunos afirman que el paciente debe conocer toda la verdad, con el objeto de arreglar sus asuntos familiares y económicos en forma definitiva. Obos, por el contrario, piensan que no se debe angustiar al paciente y más bien someterlo al tratamiento sin que sepa que su pronóstico es pésimo.
Aunque el médico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las circunstancias actuales obligan a ofrecer la información en forma clara. De lo contrario, se esta agrediendo el derecho de la persona a conocer la verdad y a proceder según sus necesidades. El tema de la información también ha sido contemplado por la Ley (Ley 23 de 1981, artículo 18): “Si la situación del enfermo es grave, el médico tiene la obligación de comunicarla a sus familiares o allegados y al paciente en los casos en que ello contribuye a la solución de sus problemas espirituales y materiales”.
B- Garantía de un resultado.
Debe insistirse hasta la saciedad que el contrato de servicios o asistencia médica da origen a una de las llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El médico no puede prometer, asegurar ni garantizar la cura del enfermo. Por lo tanto, el único resultado que se puede ofrecer es que se pondrá todo el empeño, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecución.
Si el objeto del acto médico es una simple ‘alea’, si su existencia no depende de la voluntad y acción directa del deudor, sino que, en todo o en parte esta condicionada por el azar, nos encontramos frente a lo que los romanos llamaban ya la ‘emptio spei’ (compra de la esperanza), como ocurre cuando el sujeto acude al consultorio del médico, con la esperanza de obtener su curación. En estos eventos, el resultado no se puede garantizar, pero el contrato es válido. Si el resultado no se logra, pero el médico-deudor ha puesto de sí todo lo que se esperaba, no hay responsabilidad de parte suya. Si el resultado es negativo por culpa grave o dolo del médico-deudor, es claro que debe responder.
No puede comprometerse por regla general el médico sino hasta donde las variables incontrolables que resulten le permitan. Obligación de hacer, sí, pero de hacer ‘solamente lo que esté a su alcance’. Obligación de asistir médicamente a alguien, poniendo de su parte todos los conocimientos y todo el cuidado con miras a lograr un resultado que, de no alcanzarse, dependerá entonces de otras circunstancias ajenas la voluntad del profesional de la medicina. Esta manera distinta de ver el asunto, fue introducida en el derecho alemán por Schlossmann, para quien en toda obligación debe distinguirse la conducta del deudor del resultado obtenido con esa conducta.
El objeto de la obligación no consistiría en dar, hacer o no hacer algo; el objeto de la obligación sería ‘la actividad del deudor’.
El fin de la obligación sí sería el resultado, pero ese fin puede alcanzarse o no. La Corte Suprema de Justicia de Colombia, también ha decidido exigir al médico sólo los medios que tiene posibilidad de poner al servicio de la salud del hombre y no los resultados que ese hombre esperaría de un médico omnipotente.
“[…] la jurisprudencia considera que la obligación que el médico contrae por acuerdo es de medio y no de resultado, de tal manera que si no logra alcanzar el objetivo propuesto con el tratamiento o la intervención realizada, solamente podrá ser declarado civilmente responsable y condenado a pagar perjuicios si se demuestra que incurrió en culpa por haber abandonado o descuidado al enfermo o por no haber utilizado diligentemente en su atención sus conocimientos científicos o por no haberle aplicado el tratamiento adecuado a su dolencia a pesar de que sabía que era el indicado […]” (Noviembre 26 de 1986, Magistrado Ponente Dr. Héctor Gómez Uribe)
5. Médicos que Hablan Mal de los Colegas.
Esta es una situación infortunadamente frecuente en nuestro medio. Se ha impuesto la costumbre de hablar mal de los tratamientos o procedimientos efectuados por otros colegas de la misma o de diferente especialidad, con el objeto de destacar la competencia individual ante el paciente, a costa del prestigio de otros profesionales.
Tipos característicos de algunas personalidades problemáticas
Aplica tanto para pacientes como para familiares del enfermo. Sus características deben ser conocidas muy bien por los médicos, para evitar problemas obvios.
A- El adulador.
Detrás de cada persona que espontánea, insistente y servilmente habla de las maravillosas condiciones del médico que tiene al riente, puede existir un ser humano de reacciones totalmente contrarias, que luego se vuelva contra el médico en forma particularmente agresiva.
B- El que llega hablando mal de otro médico.
En este caso debe tenerse mucho cuidado, pues la combinación de adulación y comentarios acusadores contra otro médico por parte de quien asiste a la consulta, puede manifestar la decisión de apoyarse en el concepto del médico para emprender una queja de cualquier tipo en contra de quien ya ha examinado o tratado al paciente. La sospecha se incrementa cuando el interrogatorio no corresponde con algunos datos del examen físico.
Ej.: El paciente que no informa datos de anteriores cirugías y en quien el cirujano descubre cicatrices de anteriores intervenciones en cualquier área del cuerpo.
C- El ‘dueño’ del médico.
Este es un espécimen muy frecuente en las empresas de medicina prepagada. Hay que anotar el cambio de actitud del mismo paciente cuando pasa de privado a institucional de prepago, pues logra convencerse que debe obtener un beneficio por el costo del seguro anual y, además, adquiere la intima convicción de haber ‘comprado’ al médico, lo cual lo lleva a tomar una actitud arrogante y despectiva que fáiilmente puede irritar al profesional, ocasionando reacciones de cualquier tipo, que desembocaran en problemas p ra el ambas partes.
D- Los ‘expertos’ en medicina.
No faltan aquellos que se consideran actualizados en aspectos de la salud a través de periódicos, revistas familiares, coriferencias radiales, televisión, etc., y que acuden a la consulta con preguntas capciosas para confirmar la competencia del médico o simplemente para hacerlo sentirse mal.
E- Los despectivos de la profesión médica.
Hay personas que muestran un banco resentimiento ante la medicina y sus profesionales, sea encubriendo un complejo de inferioridad por no haber podido estudiarla, bien por franca agresividad debido a un previo contacto desagradable con las instituciones hospitalarias o sus empleados o, inclusive, por tratar de asumir una posición de persona ‘interesante’.
Ejemplo: El familiar del enfermo que va a ser sometido a cirugía y que manifiesta su esacuerdo con el procedimiento, en contra del sentimiento del resto de la familia y del mismo paciente. Si las cosas salen bien, simplemente habrá emitido una ‘opinión’. Si algo se complica acudirá a la famosa y socorrida frase: ‘yo les advertí a ustedes’.
F- Los cazafortunas.
En sitios en donde los seguros de responsabilidad civil médica se han instaurado masivamente. Se ha tipificado la imagen de quien demanda por oficio con el objeto claro de obtener ganancias económicas a costa de los médicos y las aseguradoras. Incluso se ha encontrado relación entre el demandante y el mismo médico, quienes pueden conspirar conjuntamente para ganar una demanda.
G- Los sociópatas.
Toda clase de personas anormales visitan los consultorios médicos. Por esto es necesaria la presencia de un asistente en el consultorio, no solamente cuando se sospeche una conducta anormal de quien consulta o cuando existan antecedentes psiquiá tricos claros del enfermo, en particular en algunas especialidades como la ginecología.
Signos indicativos de una demanda inminente
1- Existencia de una complicación o muerte.
Como va se mencionó, las circunstancias de la medicina han cambiado. Esto hace que, en el momento en que se presente cualquier complicación seria, particularmente la muerte o un daño severo a cualquier órgano lespecialmente el cerebro), el médico deba consultar en forma rutinaria a las autoridades hospitalarias v a los abogados, tanto institucionales como privados, con el objeto de asegurar (entre otras cosas) que los respectivos documentos (historia clínica, exámenes, etc.), se encuentren íntegros e inalterados.
2- Evidencia de insatisfacción del paciente o la familia.
Cualquier manifestación de desagrado por parte del enfermo o su familia, debe tenerse en cuenta y darle la trascendencia que merece.
3- Cartas de queja a autoridades hospitalarias.
Una carta inicial a la dirección del hospital o a las jefaturas de sección y de departamento pueden ser la ‘cabeza de proceso’ para una ulterior demanda. De allí la importancia de los comités hospitalarios (tejidos, calidad de la atención, ética, etc.), que juzgan la actuación del médico que ejerce en la respectiva institución.
4-Solicitud de historia clínica del enfermo.
Los archivos de historias clínicas tienen una enorme responsabilidad, no solamente por ser los depositarios del documento más importante para los enfermos, sino por constituirse en garantes de la integridad de dichos documentos. Cuando quiera que se reciban oficios por parte de la empresa, del paciente, de abogados privados o de autoridades públicas, la dirección del hospital y los médicos tratantes deberán ser informados de inmediato y las historias deberán ser fotocopiadas y colocadas en sitio seguro para evitar su extravío o alteración.
5-Llamada de abogados al consultorio o la institución solicitando historia clínica del paciente.
Lo mismo aplica en este caso específico. Hay que advertir que una carta amenazante de abogado litigante no debe hacer perder el control al médico que la recibe. Por el contrario, debe ser el estimulo más importante para consultar a los abogados propios.
6-Falta de asistencia a citas médicas de control.
Es altamente sospechoso que un paciente no acuda a su cita de control postoperatorio. Por esto, el médico deberá estar en comunicación periódica con el enfermo y su familia, para vigilar la evolución de las alteraciones que motivaron la consulta o la hospitalización y para prevenirse de quejas futuras.
7- No pago de una cuenta.
La negativa a pagar una cuenta al hospital o al médico también debe alertar acerca de una demanda inminente.
8- Información extraoficial de colegas v otras personas.
No sobra advertir que en medicina, al igual que en otras profesiones, la información de las personas es de enorme valor. Muchas demandas se han ganado por una advertencia a tiempo, lo cual brinda al médico la oportunidad de prepararse a la lucha en los tribunales de justicia.
¿Qué hacer ante una complicación grave?
- Anotar claramente en la historia los hechos ocurridos.
- Citar una junta médica o reunión de decisiones con las personas más avezadas en el tema que haya disponibles en la institución.
- Informar a las jefaturas de servicio y de departamento.
- Asesorarse de abogados o de algún médico con experiencia en aspectos jurídicos del ejercicio médico.
- Reunir a la familia y hablarle sobre los hechos ocurridos, en compañía de testigos (médicos o abogados que asesoren el caso).
- Redoblar la vigilancia sobre el enfermo.
- Investigar de inmediato sobre el ‘estado del arte’ de la complicación ocurrida, no solamente en libros y discusiones con otros colegas, sino en reportes de revistas actualizadas, tratando de buscarsoluciones de todo tipo.
- No alterar la historia clínica por ningún motivo. Las hojas deben numerarse.
Las notas deben ser claras y extensas.
Múltiples especialistas deben prestar su concurso y escribir sus opiniones luego de ser discutidas en conjunto. - Por encima de todo, tratar de sacar al paciente de su problema y recuperarlo hasta el máximo.
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO