Capítulo VIII
Jorge Padrón, MD
Rafael García, MD
Eduardo Londoño, MD
Introducción
El trauma de la región perineal, es considerado desde el punto de vista epidemiológico en los servicios de Urgencias como una patología infrecuente.
A pesar de que anatómicamente el periné está situado en una zona de relativa protección, el trauma a este nivel conlleva una gran morbimortalidad porque pueden ser comprometidas gravemente en sus estructuras y funciones las vías urinarias bajas, los órganos genitales y el armazón músculo esquelético.
El cirujano de colon y recto, el urólogo, el ortopedista traumatólogo y el ginecólogo juegan un papel preponderante en el manejo de esta patología especialmente en lo que atañe al manejo quirúrgico de los elementos anatómicos que preservan la función anorectal.
Definición anatómica
El área perineal se define como el conjunto de partes blandas ubicadas por debajo del diafragma pélvico de los elevadores del ano. Representa la región donde se encuentran la parte terminal del recto, los músculos de la continencia ano-rectal, además de los órganos urinarios y genitales externos.
Desde el punto de vista anatómico y adoptando la posición de pies, el periné está representado por un estrecho espacio que se extiende desde la cara interna de los muslos desde la sínfisis púbica por delante hasta el cóccix por detrás y solo aparece en toda su extensión en la posición de decúbito dorsal con los muslos flexionados en el hombre y en la mujer en la posición típicamente ginecológica.
Esta descripción desde el punto de vista anatómico y topográfico explica por su posición anatómica, la relativa protección del área perineal. Morfológicamente adopta la forma de un rombo alargado en sentido anteroposterior, deprimido en su línea media.
Los cuatro ángulos del rombo están definidos por reparos óseos: Por delante el borde inferior de la sínfisis púbica, por detrás la punta del cóccix y lateralmente las dos tuberosidades isquiáticas prolongadas hacia delante por el borde inferior de las ramas isquiopúbicas.
El eje mayor de este rombo se extiende desde la sínfisis al cóccix, y el eje menor transversal desde las tuberosidades isquiáticas. Este eje menor, bi-isquiático es el que finalmente divide al periné en dos superficies triangulares: Periné anterior y Posterior, dividido por el músculo transverso superficial del periné.
El periné anterior comprende el área de los órganos urogenitales. Su constitución es diferente en ambos sexos.
En el hombre constituye un tabique resistente casi totalmente cerrado que da paso a la uretra rodeada por voluminosas formaciones eréctiles y se encuentra en continuidad directa con los órganos genitales externos masculinos de situación más anterior.
En la mujer su constitución es mucho más frágil y está ocupado en su gran totalidad por la vulva donde se abre el orificio uretral por delante e inferiormente el orificio vaginal.
El periné posterior o periné anal, está señalado, superficialmente por el orificio anal.
Su constitución es semejante en ambos sexos, ocupado en la línea media por el conducto anal, la parte terminal del recto pélvico, limitado hacia arriba por la cara inferior de los músculos elevadores, lateralmente la cara interna de la pared pelviana y por abajo los planos superficiales, con tejido celular y las fosas isquiorectales.
Etiología
Clásicamente el trauma de la región perineal ha sido clasificado en:
- Directo o contuso
- Penetrante
Los accidentes automovilísticos constituyen la causa más frecuente del trauma perineal, especialmente de las fracturas pélvicas. Los cinturones de seguridad han reducido las injurias agudas fatales y han incrementado la supervivencia en las lesiones intestinales, especialmente la de colon y recto2.
Por la relativa protección de la región anorectal, las lesiones contusas en accidentes automovilísticos son infrecuentes.
La lesiones traumáticas en la región anorectal en general son producidas por el trauma penetrante: Proyectiles de alta y baja velocidad, estallidos de granadas, armas blancas, empalamientos por caídas y cuerpos extraños por autoerotismo sexual, y las lesiones secundarias por fragmentos de huesos en trauma pélvico severo3. (Lea También: Lesiones de las Manos en los Niños)
Etiología del Trauma Pélvico y Perineal.
1. Trauma contuso o directo.
a) Accidentes automovilísticos.
b) Caídas.
2. Trauma penetrante.
a) Transabdominal.
Proyectiles de arma de fuego de alta y baja velocidad.
Heridas por elementos penetrantes: Empalamientos. Arma blanca.
Iatrogénicas: Cirugía pélvica. Laparoscopía.
b) Transanai
Iatrogénica: Endoscopía. Enema de Bario. Termómetro.
Trauma sexual.
Otras: Empalamientos. Química. Pneumática.
c) Transperineal
Proyectiles de arma de fuego de alta y baja velocidad.
Heridas por elementos penetrantes: Empalamientos. Arma blanca
Otras: Radionecrosis.
Severidad de la injuria rectal
Grado Descripción de la injuria
I. Contusión o hematoma sin devascularización o parcial y mínima laceración del espesor.
II. Laceración menor del 50% de la circunferencia.
III. Laceración mayor del 50% de la circunferencia.
IV. Laceración total del espesor con extensión peritoneal.
V. Segmento devascularizado.
Evaluación y tratamiento
Concomitante a la estabilización y reanimación del paciente se está realizando la evaluación sistemática y ordenada del paciente.
Lo más recomendable para la evaluación propiamente del trauma de la región perineal, es realizarla idealmente en salas de cirugía, en posición de litotomía.
Dependiendo de la magnitud de los daños, a la presencia o no de infección, al tiempo de evolución y al tipo de daño anatómico y funcional, se planteará la conducta quirúrgica.
Pasos en la Evaluación Anorectal
- Historia clínica.
- Examen físico general.
- Inspección del área perineal.
- Tacto rectal.
- Rx de abdomen y Pelvis, si se sospechan lesiones óseas.
- Sigmoidoscopía.
- Lavado peritoneal, si está indicado.
- Laparotomía exploradora.
- Lavado del recto y Periné distal
- Identificación y reparación del daño perineal.
- Colostomía.
Las lesiones del recto, fundamentalmente las de localización extraperitoneal y las lesiones del ano con daño en el mecanismo esfinteriano, y especialmente si son susceptibles de esfinteroplastia inmediata son mandatorias de una colostomía.
La mortalidad en la injuria rectal durante la Primera Guerra Mundial era del 67%, pero durante la Segunda Guerra Mundial esa mortalidad bajó al 45%, con la incorporación de la Colostomía, drenaje presacro, antibióticos y transfusiones sanguíneas6.
Reparación del Mecanismo Esfinteriano
Mi personal experiencia enriquecida en el manejo de este tipo de trauma en el Servicio de Colon y Recto del Hospital Militar Central, en los pasados lo años, y que será motivo de una publicación posterior me ha permitido concluir que la reparación primaria de los esfínteres en trauma perineal dependerá fundamentalmente de varias condiciones:
- Tiempo de evolución.
- Presencia o no de infección con comitante.
- Evaluación inicial, experiencia quirúrgica y conocimiento de la anatomía perineal.
Conclusiones
Revisando la literatura sobre este tema, hoy por hoy persisten 3 grandes conceptos:
El ABC del manejo general del trauma debe ser el enfoque de su primer abordaje.
El manejo del trauma de periné, dependiendo de la magnitud del daño, deberá ser fundamentalmente multidisciplinario, por las mismas características anatómicas y fisiológicas de los órganos involucrados y de acuerdo a las circunstancias de cada caso en particular requerirá del concurso de urólogo, ginecólogo, ortopedista traumatólogo y del cirujano de colon y recto.
La colostomia juega un papel importante en el manejo de este tipo de trauma.
Referencias
- A. Bouchet. J. Cuilleret: Anatomia. Capitulos 10- 11 -13. Editorial Panamericana 1980.
- Rutledge R, Thomason M, Oller D et al: The spectrum of abdominal injuries associated with the use of seat belts. J Trauma 31: 820: 1991.
- Ivatury RR. Licara J, Gunduz Y et al.: Management options in penetrating rectal injuries-Am Surg 57: 50-55, 1991.
- Beck D, Opelka Frank: Pelvic and Perineal Trauma. Pág: 134, Vol. 6. No. 2. Perspectives in Colon and Rectal Surgery, 1994.
- Moore EE, Cogbil TH, Malangoni MA et al.: Organ injury scaling II. J. Trauma; 30: 1427, 1990.
- Trunkey D, Hays RJ Shires GT Management of rectal trauma-J- Trauma, 13: 411, 1973.
