Lesiones de las Manos en los Niños

FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA

Capítulo IX

Roberto Laignelet Rueda, MD

Introducción

Un concepto muy Popular pero erróneo que ha prevalecido hasta hoy en día, en relación con el manejo quirúrgico de las lesiones de las manos en los niños, es que estos cicatrizan mucho mejor, con menos adherencias y más rápidamente que los adultos; que no es necesario ningún tipo de fisioterapia pues recuperan espontáneamente la función y que todas las cirugías tienen éxito, pues la naturaleza “remodela”.

En realidad, las intervenciones quirúrgicas de las manos en los niños son mucho más difíciles y la tarea es más ardua que en los adultos. De hecho, los tejidos son mucho más difíciles de manejar debido a su mayor delicadeza y pequeñez de las estructuras.

Afortunadamente poseemos ahora una ayuda invaluable en el instrumental atraumático, las ayudas ópticas y las suturas adecuadas. También se ha mejorado en el concepto del trazado de las incisiones cutáneas, puesto que las cicatrices en los niños tienen una mayor tendencia a volverse hipertróficas o retráctiles, interfiriendo así con las partes en crecimiento.

Debido a que es casi imposible lograr una cooperación postquirúrgica en estos pacientes, hay que tomar precauciones especiales para asegurar una completa inmovilización con el fin de evitar desgarros de las suturas tendinosas, nerviosas o desplazamientos de las fracturas.

Cuando examinamos un niño con una alteración de sus manos, sea de tipo congénito o debido a un trauma reciente o secuelas de un accidente, estas deben inspeccionarse y palparse y si lo consideramos conveniente sometidas a exámenes especiales como radiografías, escanografías, dopler, electromiogramas, etc.

Anatomía

Cuando examinamos las manos, debemos tener en cuenta la relación que existe entre ciertas estructuras profundas y las líneas cutáneas; su conocimiento es de gran ayuda, pues pequeñas heridas de piel pueden ocultar lesiones importantes de nervios o tendones, las cuales podemos pasar por alto muy fácilmente a menos que se sospechen e investiguen.

En la cara palmar de la muñeca tenemos dos pliegues cutáneos; el distal corresponde al borde proximal del ligamento anular anterior o retináculo flexor y a la articulación mediocarpiana. Si hacemos que el pulgar toque el pulpejo del meñique y flejamos activamente la muñeca, el tendón del palmaris longus (palmar menor), resaltará claramente. Este tendón se encuentra superficial a la fascia profunda del antebrazo; es inconstante y se encuentra ausente bilateralmente en un 16% y unilateralmente en un 10%. El nervio mediano yace un poco más profundo, a lo largo de su cara radial.

Si soportamos el dorso de la mano sobre una superficie rígida y flejamos los dedos individualmente a nivel de las interfalángicas proximales, observaremos en el tercio distal del antebrazo que los movimientos de los tendones del flexor digitorum sublimis (flexor común superficial de los dedos) ocurre sobre el borde cubital del palmaris longus y del nervio mediano. El movimiento de los tendones del flexor digitorum profundus (flexor común profundo de los dedos) producido al flejar independientemente las falanges dístales, se observa un poco más difícilmente, pero puede ser palpado en la mitad cubital del antebrazo. El único flexor de los dedos que se palpa en el borde radial, es el que corresponde al flexor pollicis longus (flexor largo del pulgar); si flejamos el puño contra una resistencia y flejamos simultáneamente los dedos, vemos resaltar tres tendones: El uno conocido, el palmaris longus; radial a este, el flexor carpi radialis (palmar mayor) y en el borde cubital de la muñeca el flexor carpi ulnaris (cubital anterior). Profundamente a este, encontramos el nervio y la arteria cubital.

El tendón del flexor carpi ulnaris puede palparse hasta su inserción en el pisiforme, el cual se encuentra en el extremo cubital del pliegue palmar distal; 2 centímetros distal al pisiforme y un poco hacia el lado radial, podemos encontrar el gancho del hueso ganchudo. Las inserciones cubitales del ligamento anular anterior del carpo, el cual conforma el techo del llamado “túnel del carpo” se hacen en el pisiforme y el gancho del hueso ganchudo. Por lo tanto todos los tendones de los flexores de los dedos yacen radiales a estas prominencias óseas y tanto la arteria como el nervio cubital pasan por el lado radial del pisiforme y al salir bajo el flexor carpi uInaris contornean el borde cubital del gancho del hueso ganchudo, pasando por lo tanto entre estas dos prominencias, dentro de un canal llamado de Guyon, cuyo techo lo conforma el músculo palmaris brevis (palmar cutáneo). El tendón del flexor carpi radialis se encuentra paralelo al borde radial del palmaris longus y muy cerca de él en el pliegue distal del puño encontramos una prominencia ósea que corresponde al tubérculo del escafoides (navicular). Es allí donde convergen los pulpejos de todos los dedos durante la flexión de éstos.

Por debajo del flexor carpi radialis pasa el tendón del flexor pollicis longus (flexor largo del pulgar); sobre su vientre muscular puede palparse la arteria radial.

En la cara dorsal del antebrazo, distal a la inserción del braquioradialis (supinador largo) se palpa una arista sobre el radio, la cual sirve de inserción al retináculo estén sor (ligamento anular dorsal), el cual rodea la cara dorsal del puño para insertarse en la cara cubital del carpo sobre el piramidal y el pisiforme.

13 tendones pasan bajo el retináculo extensor, dentro de 6 compartimientos sinoviales: Por el primer compartimiento pasan el abductor pollicis longus (abductor largo del pulgar) y el extensor pollicis brevis (extensor corto del pulgar) formando el límite palmar de la tabaquera anatómica.

Por el segundo pasan el extensor carpi radialis longus y el extensor carpi radialis brevis (primero y segundo radiales externos).

Por el tercero pasa el extensor pollicis longus, limite dorsal de la tabaquera anatómica.

Por el cuarto compartimiento pasan el extensor indicis propius (extensor propio del indice) y A el extensor comunis para el índice, medio y anular. Por el quinto compartimiento pasan el extensor (ligiti minimi y el extensor comunis (extensor propio y común para d meñique).

Finalmente por el sexto compartimiento pasa el extensor carpi ulnaris (cubital posterior).

Cobertura Cutánea de la Mano

Existe gran diferencia entre la piel palmar y Ia piel dorsal de la mano. La piel dorsal es elástica y delgada adaptándose fácilmente al gran estiramiento que ocurre cuando se empuña la mano: es móvil, lo cual permite su fácil manipulación, por ejemplo al levantar colgajos de piel, imposibles de levantar en la palma de la mano; dentro de su tejido areolar yacen la mayoría de linfáticos y venas de la mano.

La piel de la superficie palmar posee características especiales de gran significa do funcional. Primero que todo posee una alta concentración de órganos sensoriales, lo cual hace de la mano un instrumento de recepción sensitiva incomparable.

La piel palmar es inelástica y se adhiere firmemente al esqueleto por imiumrabies conexiones de fascia que clan la rigidez necesarias para asegurar el agarre.

Entre la piel y la aponeurosis palmar se encuentra la fascia superficial, compuesta de tejido fibroso el cual provee acolcha miento sin que se pierda la fijación. Este tipo de tejido se encuentra ausente en los pliegues subcutáneos, los cuales son de hecho bisagras articulares; pero estos pliegues no se encuentran directamente sobre sus respectivas articulaciones sino a cierta distancia de su eje de rotación. En los pliegues, la piel se encuentra anclada más firmemente a las estructuras profundas: Además de los pliegues de flexión, la piel palmar posee formación características de surcos digitales, los cuales son más visibles en los pulpejos (huellas digitales); estas se pierden luego de lesiones nerviosas periféricas, en las zonas anestésicas, por alteración del simpático.

El sistema de inserciones fasciales de la piel palmar en los dedos se encuentra especialmente bien desarrollada; lateralmente se extienden conformando los ligamentos cutáneos de Cleland; estas cuatro estructuras – dos para cada interfalángica se encuentran adelgazadas a nivel articular, donde hay una gran motilidad. Los paquetes neurovasculares yacen directamente palmares a los ligamentos de Cleland

Palmarmente, la piel de los dedos se encuentra adherida a los ligamentos de Grayson, los cuales penetran a los panículos fibroadiposos, en especial a nivel de los pulpejos.

El poder y el balance de la mano está dado por los músculos, los cuales se dividen en dos grupos; los músculos intrínsecos, los cuales toman sus dos inserciones dentro de la mano y los músculos extrínsecos, los cuales toman su inserción proximal en el antebrazo y su inserción distal en el esqueleto de la mano.

Todos los músculos poseen sus pedículos neurovasculares bien definidos lo cual hacen posible las transferencias musculares con técnicas microquirúrgicas. La nutrición tendinosa dada por el líquido sinovial es ayudada por dos tipos diferentes de suplenia sanguínea. Cuando los tendones se encuentran rodeados por un compartimiento inextensible como la vaina digital, su suplencia vascular se hace a través de las vinculas, las cuales provienen de un pedúnculo vascular muy flexible que permite el deslizamiento tendinoso. En otras áreas la nutrición tendinosa se hace a través de innumerables vasos que toman su origen del tejido conectivo laxo o de cada tendón: dentro de los tendones los vasos que provienen de las vinculas se comunican con vasos intrínsecos localizados central y dorsalmente, por lo cual las caras laterales y palmares de los tendones flexores son relativamente avasculares. Si se pasa cualquier material de sutura por la cara palmar y lateral de los tendones, la vascularización de estos no se altera, pero si se pasa por la cara dorsal, su circulación puede encontrarse seriamente comprometida.

Los músculos extensores son extrínsecos en su mayoría, exceptuando los que conforman el sistema interóseo lumbrical, el cual está comprometido en la extensión de las interfalángicas y la flexión de las metacarpofalángicas.

El grupo muscular extensor está conformado por los tres extensores de la muñeca y un gran grupo digital cuyos tendones cruzan el carpo y actúan sobre los dedos. Todos los músculos de este grupo estar inervados por el nervio radial.

El extensor carpi radialis brevis (segundo radial externo) es el principal extensor del puño debido a su inserción central sobre la base del tercer metacarpiano, que es el sitio más distante del eje de rotación del puño, In cual le da una gran ventaja mecánica.

El extensor carpi radialis longus (primer radial externo) y el extensor carpi uInaris (cubital posterior), se insertan respectivamente en la base de segundo y del quinto metacarpianoi controlan la desviación radial y cubital del puño y secundariamente contribuyen a su extensión. La acción de cada uno de estos músculos es altamente independiente y son por lo tanto útiles en las transferencias: su acción es sinérgica con la de los flexores de los dedos. Automáticamente el puño se extiende cuando los dedos se flejan.

Los tendones extensores de los dedos toman su origen de un solo músculo; se conectan entre sí en el dorso de la mano mediante las llamadas vínculas tendinosas lo cual elimina hasta cierto punta la acción independiente de los dedos. Se exceptúan el índice y el meñique cuyas falanges proximales se pueden extender mientras se mantienen flejadas las de los otros dedos; esto es debido a que poseen extensores propios e independientes. Distalmente los tendones extensores se insertan en la aponeurosis extensoras o capuchón metacarpofalángico y continúan distalmente desde el centro de la falange proximal insertándose en la base de la falange media, no teniendo por tanto una inserción ósea directa en la falange proximal. La extensión de la metacarpofalángica se lleva a cabo por una tracción ejercida sobre el capuchón y no por acción directa del extensor sobre la falange proximal.

Flexores Extrínsecos

Consisten en tres flexores de la muñeca y nueve flexores de los dedos, lo cuales se dividen en superficiales y profundos.

El flexor carpi radialis (palmar mayor) es el principal flexor de la muñeca y se inserta distalmente en la base del tercer metacarpiano, en directa oposición con su antagonista el extensor carpi radialis brevis. La contracción simultánea de es tos dos músculos fija la muñeca en posición neutra.

El flexor carpi ulnaris (cubital anterior) se encuentra inervado por el nervio cubital mediante dos fascículos separados, debido a su largo vientre muscular; su acción es la de flejar y desviar cubitalmente la mano, misión importantísima, puesto que la mayoría de los movimientos en el uso diario de la mano se llevan a cabo con desviación cubital: Por lo tanto este músculo debe ser utilizado lo menos posible en las transferencias de sustitución, excepto en transferencias de la mano espástica.

El flexor más débil de la muñeca es el palmaris longus (palmar menor), el cual se inserta distalmente en la fascia palmar; es un músculo inconstante con un tendón superficial de buena textura, lo cual lo hace ideal para utilizarlo como injerto tendinoso.

El grupo profundo de los músculos extrínsecos está constituido por el flexor digitorum profundos (flexor común profundo de los dedos) y el flexor pollicis longus (flexor largo del pulgar). Estos músculos proveen una potente flexión a las falanges dístales de todos los dedos. El flexor pollicis longus y el flexor digitorum profundus del índice frecuentemente se interconectan mediante una vincula tendinosa a nivel del tercio distal del antebrazo o en el túnel del carpo, lo cual crea confusión en el diagnóstico y problemas técnicos de reconstrucción.

Los flexores profundos de los dedos medio, anular y el meñique son de hecho tres tendones que parten de un músculo doblemente inervado (mediano y cubital), no siendo posible la flexión independiente de estas falanges. En cambio el flexor pro- fundo del índice posee un músculo propio inervado por el mediano, gozando de función independiente.

El grupo de los flexores superficiales inervado totalmente por el mediano, está compuesto por cuatro músculos, lo cual se traduce en una flexión independiente de cada articulación interfalángica proximal; sin embargo esta independencia se encuentra limitada en una alta proporción de individuos que presentan conexiones ínter- tendinosas de los dedos anular y meñique. El flexor superficial de este último dedo es extremadamente delgado y se encuentra ausente en ocasiones.

En contraste con los flexores profundos que yacen en un solo plano, los superficiales los hacen en dos planos, siendo más palmares los correspondientes al anular y al dedo medio. En la palma de la mano los flexores superficiales yacen sobre los profundos, pero al llegar a la base de la falange proximal aquellos se abren y dejan pasar a los profundos, haciéndose Es- tos superficiales, conservando esta posición hasta su inserción en la base de las falanges dístales.

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