Manejo General del Trauma Vascular Periférico
Capítulo VII
Fernando Guzmán Mora, MD
Fernando Vargas Vélez, MD
jarro Ramírez Cabrera, MD
Introducción
La cirugía vascular reparadora con resultados satisfactorios tiene una vida de solo 30 años. Se requirió el trabajo exhaustivo de pioneros como Carrel, Guthrie y Murphy para aprender a manejar el trauma arterial.
Desde los tiempos de Ambrosio Paré en el siglo XVI, los mayores avances en la cirugía de trauma han ocurrido en tiempos de conflictos armados.
Aunque cirujanos alemanes intentaron reparos arteriales en la primera guerra mundial no fue sino hasta el conflicto de Corea cuando se abandonó el tratamiento aceptado de ligar los vasos lesionados, para cambiarlo por el reparo arterial quirúrgico.
Etiología, incidencia y anatomía patológica
Las lesiones militares ocurren casi exclusivamente en adultos jóvenes, libres de enfermedad arterial crónica, y con lesiones por misiles de alta velocidad que ocasionan destrucción masiva de tejidos blandos y, por ende, de la circulación colateral; y aunque las lesiones civiles son igualmente más frecuentes en hombres jóvenes, estas pueden ocurrir en cualquier grupo de edad y aún en pacientes arterioscleróticos luego de procedimientos diagnósticos invasivos como angiografía o cateterismo cardíaco.
Usualmente el trauma civil está producido por misiles de baja velocidad con poca lesión de tejidos blandos y por trauma cerrado secundario a accidentes automovilísticos.
Aproximadamente el 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, un 4% en el cuello y el resto en tórax y abdomen.
Las lesiones arteriales más frecuentes ocurren en las arterias femoral superficial, humeral y poplítea.
En la práctica militar el 60% de los traumas son causados por fragmentos metálicos, el 35% por proyectiles y el trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan sólo el 1%.
El trauma cerrado ofrece importancia por asociarse a fracturas y destrucción de tejidos blandos, particularmente en casos de accidentes automovilísticos e industriales.
Las lesiones vasculares pueden clasificarse en virios grupos:
Laceración: Varía de la simple lesión por punción a la sección completa de la pared arterial.
Contusión: Puede presentarse como hematoma a nivel de la adventicia, fragmentación difusa a de la pared arterial y, en su forma más severa, como fractura de la ínfima con prolapso intraluminal y ulterior trombosis.
Espasmo: Puede ocurrir como una entidad aislada. En principio nunca debe atribuirse la ausencia de pulsos o la isquemia de una extremidad a espasmo únicamente, siendo obligatorio descartar la obstrucción del vaso por cualquier otra causa.
Fístula arteriovenosa: Ocurre cuando hay lesión concomitante de la arteria y la vena.
Falsos aneurismas: Parten de laceraciones de una arteria que son selladas parcialmente por coágulos. Posteriormente el trombo sufre licuefacción y la lesión comienza a expandirse.
Normalmente las laceraciones y secciones completas ocurren por trauma penetrante. En lesiones por proyectiles de alta velocidad la onda expansiva puede lesionar una arteria y causar contusión o espasmo aun sin haberla tocado en forma directa.
Las laceraciones, en contraste con las secciones, se presentan en forma de hemorragia que es severa, ya que la arteria no puede contraerse y retraerse para formar coágulo.
Los cambios histológicos que ocurren en una arteria traumatizada sugieren alteraciones microscópicas a distancia de la lesión, con fragmentación de la membrana elástica interna, prolapso de la media, laceraciones de la íntima y trombos localizados, con evidencia de trauma a una distancia mayor de 2 cm del sitio del impacto.
En pacientes arterioscleróticos con trauma vascular, las placas pueden desprenderse y precipitar la oclusión de la luz arterial.
Evaluación clínica
En la mayoría de los pacientes la historia o el examen clínico indican o descartan la presencia de lesiones vasculares, aunque en algunos casos los signos no existen o son muy escasos. Debe, sin embargo, mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso.
Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación.
Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de choque asociado, lo cual ocurre en un 40-60% de los pacientes.
Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo más frecuentes en el área axilar y poplítea. En el examen de la herida debe prestarse especial interés al tipo de sangrado presente, localización y dirección de la herida, presencia de soplos y frémito. Este último, cuando se encuentra sobre un hematoma, indica la posibilidad de una fístula arteriovenosa. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los soplos sistólicos son frecuentemente encontrados en las lesiones laterales, tangenciales de las arterías lesionadas.
Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. (Lea También: Trauma Perineal)
Los más importantes son:
-.Ausencia de pulsos periféricos (Pulseless).
– Palidez (Pallor).
-Dolor (Pain).
-Parestesias o anestesia (Paresthesiae).
-Parálisis (Parálisis).
Los signos más significativos son los de tipo neurológico (parestesias, parálisis) debido a la sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia.
Cuando la función neurológica se encuentra intacta virtualmente no existen riesgos de gangrena isquémica. En cambio, cuando la alteración de la función nerviosa se produce sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato.
El pulso periférico puede estar ausente por diversas causas: Choque, enfermedad arterial previa, lesión arterial directa y, en contados casos, vasoespasmo. Para evaluar bien este dato clínico, debe restituirse adecuadamente el volumen vascular.
En pacientes mayores de 50 a 60 años debe buscarse historia de claudicación y efectuar una evaluación comparativa con la extremidad sana.
Cuando los pulsos se encuentran presentes la posibilidad de pasar por alto una lesión arterial es alta, pues desde hace tiempo se sabe que el porcentaje de pacientes con lesión arterial seria y Pulsos dístales presentes varia de un lo a 33%.
El riesgo de gangrena y Por ende de amputación depende de la arteria lesionada, el tipo de lesión, la circulación colateral, y la intensidad y duración del choque.
La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre 36 y 61%, con una baja morbilidad. La explotación es altamente sensible en lesiones iatrogénicas. En las heridas penetrantes solo alcanza el 35% de positividad, siendo las áreas de mayor éxito la femoral y la humeral.
Asociando la exploración a la arteriografía preoperatoria aumenta la agudeza diagnóstica, disminuyendo las exploraciones negativas a menos de un 5%.
Es obvio que en lesiones arteriales evidentes la cirugía inmediata es obligatoria.
La exploración quirúrgica se encuentra además indicada en pacientes con falla renal, alergia al medio de contraste o en casos en los cuales el paciente debe ser llevado a cirugía con el objeto de lavar fracturas o desbridar tejidos blandos.
Las radiografías simples de la zona afectada deben tomarse siempre en dos planos para detectar fracturas y cuerpos extraños. En excepcionales circunstancias ocurre embolización de un proyectil, va sea proximal hacia la arteria pulmonar o distalmente a una extremidad.”
Como se ha mencionado, la presencia de pulsos dístales luego de lesiones arteriales no es infrecuente. En el 50% de los pacientes con sección completa de arterias radial o cubital se pueden encontrar pulsos dístales. La perfusión se debe entonces confirmar por medio de arteriografía o estudios con Doppler, que demuestran que el pulso proviene de colaterales dístales a través del arco palmar.
La innovación más reciente en estudios no invasivos es el Dúplex Scanning.
Las indicaciones de arterioqrafía en trauma vascular son:
A) Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial).
B) Heridas secundarias a trauma cerrado.
C) Heridas secundarias a proyectiles múltiples.
D) Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.
E) Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.
F) Heridas en cuello o tórax de localización dudosa.
G) Trauma cerrado de tórax con fracturas de primer arco costal y ensanchamiento mediastinal.
En pacientes con signos definitivos de lesión arterial la arteriografía puede considerarse “superflua” y solamente se encuentra indicada si el sitio aproximado de la lesión no se puede definir.
La arteriografía en manos expertas constituye un método diagnostico seguro y confiable, con unos índices de especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de un 97% y 90% y con cifras muy bajas de falsos negativos (0.8% a 2.7%).
Las rupturas arteriales se aprecian en la arteriografía como una extravasación del medio de contraste en el área adyacente a un vaso lesionado. Puede además observarse obstrucción aguda del medio de contraste intravascular en casos de desprendimiento de la intima y trombosis aguda secundaria.
Cuando existe una fístula arteriovenosa, el flujo del circuito venoso se va aumentando, ocasionando dilatación del calibre angiográfico. El diagnostico se confirma cuando se observa dicho sistema venoso antes de la fase capilar.
Los aneurismas arteriales son fácilmente identificables, va que usualmente tienen un gran volumen y se aprecian como dilataciones vasculares llenas de medio de contraste.
La arteriografía debe practicarse con todas las técnicas de asepsia y antisepsia, de acuerdo a los protocolos de cada institución.
La angiografía de sustracción digital ha demostrado su utilidad en casos de trauma vascular, disminuyendo al paciente molestias, costo y morbilidad. Las imágenes son de gran valor en vasos de calibre superior a 1 mm.
Manejo de las lesiones arteriales agudas
A. Controlar la hemorragia.
La hemorragia, en la mayoría de las circunstancias puede detenerse con la simple compresión digital, por medio de gasas y compresas. No se recomienda el uso de torniquetes por dos razones: El exceso de presión local puede ocasionar daño neurológico periférico irreversible y la obstrucción al flujo venoso aumenta el sangrado local. Además, puede ser causa de daño isquémico irreversible.
B. Recuperar del estado de choque.
Deben utilizarse las medidas protocolarias de resucitación. Debe enfatizarse en la utilización de cristaloides, la medición de parámetros hemodinámicos y el seguimiento continuo de los pacientes.
Una vez estabilizado el paciente se deben iniciar antibióticos terapéuticos de tipo cefalosporina o, en su defecto, la asociación de penicilina con un aminoglucósido, dependiendo de la función renal.
C. Minimizar el tiempo de isquemia.
El reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a menos que se presenten signos obvios de isquemia irreversible. Las primeras seis a ocho horas de isquemia constituyen el “tiempo de oro” para el reparo arterial.
D. Manejo quirúrgico
En general, los pasos obligados en la cirugía son:
A) Lavar y aislar ambos miembros inferiores o el superior y un inferior por la posibilidad de injertos venosos.
B) Practicar una incisión lo suficientemente amplia como para permitir el control proximal y distal del vaso
C) Heparinizar el cabo proximal, previa extracción de coágulos con catéter de Fogarty.
D) Identificar y aislar la mayor parte de colaterales, respetando su integridad.
E) Disecar la arteria en suficiente amplitud.
F) Extraer el tejido no viable.
G) Abrir el vaso cuando hay sospecha de desprendimiento intimal y desbridar hasta donde se encuentre pared arterial normal.
H) Recubrir el área cruenta con tejidos blandos sanos.
I) Practicar fasciotomías amplias en caso de necesidad.
J) Tratar siempre de reparar la vena si se halla lesionada.
K) Obtener una arteriografía operatoria al final del procedimiento.
Los tipos de reparo pueden ser:
Rafia lateral. Es la sutura más utilizada en heridas por arma cortopunzante, con lesiones de bordes nítidos y tangenciales.
Este tipo de reparo es útil cuando no hay compromiso de más de un 30% de la circunferencia de la arteria.
Reparo lateral con parche venoso. Se utiliza principalmente para prevenir las estenosis.
Anastomosis termino-terminal. Es la técnica más efectiva y más utilizada. Su aplicación depende de la longitud de la arteria y del tamaño de la lesión. La tensión resultante de resección parcial de los cabos puede evitarse disecando el vaso proximal y distalmente, sin sacrificar las colaterales.
Injertos vasculares. Se utilizan cuando no es posible una anastomosis directa por excesiva tensión. El más utilizado es la vena safena del mismo paciente.
Los pulsos dístales deben palparse inmediatamente luego del reparo. Si no están presentes deben considerarse varias posibilidades: Anastomosis inadecuada, trombo distal o lesión arterial distal al reparo.
Las fasciotomías están especialmente indicadas cuando el lapso entre la lesión y su reparo definitivo es mayor de seis horas; cuando hay lesión venosa concomitante; cuando hay trauma de tejidos blandos severo y en casos de edema masivo.
E. Manejo postoperatorio
El compromiso distal de la extremidad debe monitorizarse cuidadosamente, al menos durante las primeras 24 horas, con controles horarios de pulsos, color, temperatura y llenado capilar.
No deben utilizarse vendajes circulares y debe controlarse de cerca la aparición de edema.
La extremidad debe mantenerse en posición de leve flexión. Los movimientos musculares se inician precozmente y la deambulación tan pronto lo permiten las otras lesiones.
Los antibióticos iniciados en el preoperatorio deben mantenerse hasta completar el ciclo de tratamiento.
La trombosis arterial aguda es la complicación más frecuente, siendo los factores de riesgo principales las suturas a tensión, el inadecuado desbridamiento arterial, la presencia de trombos residuales dístales, las estenosis de la línea de sutura, el acodamiento y la compresión externa del injerto.
La infección puede causar disrupción de la línea de sutura, provocando una hemorragia masiva, súbita y potencialmente fatal. En casos de infección no debe intentarse un nuevo reparo; por el contrario deben retirarse todos los injertos sintéticos, siendo imperativa la ligadura de los dos cabos arteriales, con la posibilidad de un injerto extra anatómico.
La estenosis temprana es el resultado de una deficiente técnica quirúrgica.
La obstrucción tardía es causada por hiperplasia de la intima en la línea de sutura y se puede manifestar semanas o meses después.
Otras complicaciones incluyen dolor crónico, alteraciones funcionales de la extremidad, fístulas arteriovenosas y falsos aneurismas, al igual que cambios arterioescleróticos precoces.
Lesiones de la arteria subclavia
Las que no son fatales, generalmente son producidas por heridas penetrantes, armas cortopunzantes o proyectiles de baja velocidad. El trauma cerrado rara vez lesiona la arteria subclavia, aunque las espículas óseas de las fracturas de clavícula o primera costilla pueden lacerarla.
Se reportan cada vez con mayor frecuencia los casos de lesión iatrogénica por punción para la colocación de catéteres.
La hemorragia masiva y el choque son hallazgos que aparecen en más del 50% de los pacientes. Debe considerarse la posibilidad de compromiso de la arteria subclavia en cualquier paciente con lesión penetrante de la base del cuello y hemotórax. Los signos clásicos de lesión arterial pueden encontrarse presentes en la extremidad lesionada, dependiendo de la efectividad de la circulación colateral. Las radiografías del tórax pueden mostrar un hematoma en la base del cuello con hemotórax o ensanchamiento mediastinal.
Las indicaciones de arteriografía son: Hematoma mediastinal por trauma cerrado; ausencia de pulsos en miembros superiores; hipovolemia persistente a pesar del reemplazo de líquidos; sangrado no explicado en el tórax; y Parálisis del plejo braquial con hematoma axilar.
En hemorragia masiva, la cirugía inmediata esta indicada para evitar la exaguinación.
Para la arteria subclavia intratorácica el abordaje de elección es una toracotomía anterior izquierda a nivel del tercer espacio intercostal. Las lesiones de la subclavia izquierda distal o la subclavia derecha pueden controlarse a través de una incisión supraclavicular, seccionando el esternocleidomastoideo y el escaleno anterior. nervioso periférico.
En circunstancias de emergencia, la esternotomía media, con o sin toracotomía complementaria (Trap door) a nivel del tercer espacio intercostal, permite la exposición del mediastino, la arteria innominada y las estructuras adyacentes.
La ligadura de la arteria subclavia resulta en un porcentaje de amputación del 28.6%. Con las modernas técnicas de reparo la tasa de amputaciones desciende a menos del 6%.
Otras lesiones observadas son la ruptura del tronco tirocervical, avulsión de ramas de plejo braquial, hemoneumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.
Lesiones de la arteria axilar
En la vida civil la mayoría de las lesiones son producidas por arma cortopunzante o proyectiles de baja velocidad. La ruptura de la arteria axilar es una complicación poco frecuente de la luxación anterior de hombro y la fractura desplazada del cuello del húmero. Igualmente, la arteria se puede lesionar en algunos procedimientos como la mastectomía radical o durante la resección de la primera costilla por síndrome del opérculo torácico.
Se encuentra hipovolemia severa en un 40% de los casos. Usualmente se encuentra alteración de los pulsos dístales del miembro superior, hipotermia distal y la presencia de un hematoma axilar expansivo. Con frecuencia se halla compromiso nervioso periférico.
La arteriografía continua siendo el método diagnostico más preciso y es de singular utilidad en el trauma cerrado, pues por lo menos en un tercio de los casos puede existir lesión arterial con pulsos dístales normales.
El acceso quirúrgico se lleva a cabo por vía axilar, siendo en ocasiones necesario prolongar la incisión para control proximal a nivel de la subclavia.
Lesiones de la arteria humeral
Con el incremento en el numero de procedimientos diagnósticos invasivos de tipo cardiovascular, se ha incrementado la posibilidad de daño iatrogénico. No solamente el trauma directo del vaso, sino las fracturas y luxaciones del húmero pueden lesionar la arteria, en particular las fracturas supracondíleas.
Los hallazgos clínicos usuales incluyen hipoperfusión e hipotermia de la mano, con ausencia del pulso radial, compromiso de la sensibilidad y la función motora. De nuevo, un pulso radial palpable no descarta la lesión. La arteriografía continua siendo el método diagnóstico más importante para confirmarla.
La exposición quirúrgica se logra mediante una incisión longitudinal, con posibilidad de prolongación axilar o antecubital. Debe tenerse particular cuidado con el nervio mediano.
Lesiones de las arterias radial y cubital
Gracias a la existencia de los arcos arteriales de la mano, la lesión individual y aislada de estas arterias no es crítica. Sin embargo, debe documentarse la integridad de por lo menos una de ellas antes de emprender cualquier procedimiento exploratorio.
La arteria radial puede ser lesionada en un intento suicida y en casos de accidentes relacionadas con vidrio.
El primer signo de lesión radiocubital puede ser la aparición de un hematoma subfascial compresivo.
El test de Allen y sus una modificaciones utilizando métodos no invasivos como el Doppler y el Duplex Scan son útiles en el diagnóstico. Las fracturas y los cuerpos extraños deben descartarse con proyecciones radiográficas de rutina.
La exposición de las porciones proximales de ambas arterias puede lograrse con una incisión a través de la fosa cubital. Junto al reparo arterial deben practicarse las neurorrafias y tenorrafias que estén indicadas o manejarse como urgencias diferidas.
Las amputaciones solo ocurren en el 5% luego de la ligadura de la arteria radial y en 1.5% luego de ligar la cubital. Si se ligan las dos, la tasa de amputaciones llega casi al 40%.
Lesiones de las arterias femorales
Aunque la causa más frecuente de lesión femoral es el trauma penetrante, requiere mención especial la laceración que puede ocurrir luego de canulación para procedimientos invasivos diagnósticos (Arteriografía) o terapéuticos (Canulación para circulación extracorporea, angioplastia, Balón de contrapulsación).
La arteria femoral profunda es particularmente vulnerable durante cirugía ortopédica, principalmente en fracturas de cadera o reducción de fracturas intertrocantéricas.
En la mayoría de los pacientes se presenta sangrado masivo que ocasiona severa hipovolemia. En trauma cerrado puede ocurrir trombosis por desprendimiento de la íntima.
La arteria femoral superficial es una de las más frecuentemente lesionadas, debido a su longitud y a su situación superficial. Su importancia en la práctica civil radica en su asociación con fracturas de fémur, en las que el retardo en el diagnóstico y manejo pueden resultar en isquemia crítica del miembro.
La simple presencia de una herida cerca a los vasos femorales debe alertar al cirujano respecto de la posibilidad de una lesión. Una herida con sangrado activo hace evidente el diagnostico.
Pueden encontrarse grandes hematomas pulsátiles. Sin embargo, el diagnóstico se dificulta más cuando existen pulsos dístales. Por esto, en presencia de pacientes hemodinámicamente estables, se prefiere una angiografía preoperatoria, la cual esta particularmente indicada en casos de sospecha de lesión vascular asociada a fractura cerrada, pues la exploración arterial convierte la fractura en abierta.
La reconstrucción incluye los pasos ya descritos de desbridamiento, trombectomía, reconstrucción y anticoagulación. Las técnicas a utilizar se rigen por los mismos principios de viabilidad y utilidad funcional.
La reconstrucción de la femoral profunda debe considerarse si el vaso es grande y el reparo sencillo. Aunque el riesgo de amputación no es muy alto, se ha descrito claudicación luego de su ligadura.
Si el edema es extenso, la fasciotomía de los compartimentos por debajo de la rodilla esta indicada, en especial si han transcurrido más de seis horas desde el momento de la lesión, cuando se ha practicado ligadura de varias venas o cuando se encuentra lesión extensa de tejidos blandos.
La lesión concomitante de la vena femoral debe ser reparada en lo posible. Las fracturas de fémur deben estabilizarse con fijación externa antes de realizar el reparo arterial. La utilización de fijación interna es discutible.
Lesiones de la arteria poplítea
Las lesiones de la arteria poplítea continúan siendo uno de los mayores problemas de la cirugía vascular, por el alto índice de amputaciones a pesar del reparo quirúrgico.
Las lesiones pueden ser producidas por fragmentos de proyectiles, heridas por arma cortopunzante y golpe directo en accidentes automovilísticos. Con frecuencia se asocia a fracturas y luxaciones de rodilla, en las que generalmente se ocasiona una hiperextensión de la arteria con desgarro de la intima, especialmente en las luxaciones anteriores, debido a la relativa fijación de la arteria poplítea en relación con el anillo de los aductores y el arco fibroso del soleo. En las luxaciones posteriores se trata de una lesión directa.
La arteriografía muestra en general la extensión de la lesión vascular, la presencia de trombosis y la suplencia de las colaterales.
Se puede practicar un abordaje posterior o lateral, siguiendo el curso del músculo sartorio.
Las fracturas deben manejarse con fijación externa. La fasciotomía debe considerarse seriamente si la extremidad ha permanecido isquémica por varias horas o el edema es marcado. Los pulsos deben detectarse a la palpación o por Dóppler inmediatamente después de la reconstrucción.
Un gran porcentaje de pacientes con lesión de arteria poplítea y obstrucción vascular de más de ocho horas de evolución terminan amputados. De hecho, un 30% del total de pacientes con lesión de los vasos poplíteos termina en amputación.
La decisión de amputar se basa en el estado clínico del paciente. Cuando se encuentran lesiones extensas de vasos, nervios, tejidos blandos y hueso, no es recomendable el intento de reparación vascular únicamente.
Lesiones de arterias tibiales y peroneras
El trauma de estas arterias ha sido generalmente subestimado y se menciona muy brevemente en los reportes tanto militares como civiles.
El diagnóstico precoz de las lesiones es crítico especialmente cuando más de un vaso se encuentra lesionado. Los signos de isquemia son frecuentes cuando hay lesión de dos o tres ramas. La sospecha se confirma mediante arteriografía.
La hemorragia puede controlarse con la simple presión. Las fracturas deben estabilizarse externamente.
Aunque debido al tamaño reducido de las arterias la reconstrucción es difícil debe, siempre intentarse el reparo vascular acompañado de fasciotomía, especialmente cuando hay lesión venosa asociada. La tasa de amputaciones luego de la ligadura de la arteria tibial posterior es del 13.5%.
Cuando se liga la tibial anterior es del 8.5%. Cuando se ligan ambas arterias la cifra asciende a casi 70%.
Bibliografía
- Corinne e Braver E, Shen H. Lower extremitv injuries from motorcycle crashes: A common cause al preventable injury. J Trauma 1994; 37: 358-383.
- Criado, F, Wilson,I Axillary antery injuries: importance al early recognition. lnjury 1981; 12: 491- 494.
- Feliciano D. Bitonclo, C. Civilian Trauma in the 1980s: A 1-year experience with 456 vascular and cardiac.
- injuries. Ann Surg 1984; 199: 717.
- Graham, J., Feliciano, D. lnnominate vascular injury. J Trauma 1982; 22: 64 7
- Kashuk J., Moore E., Millikan J., Meare, J. Major abdominal vascular trauma-a unified approach. J Trauma 1982; 22: 672-677.
- Martin L, McKenney M, Sosa J. Management al lower extremitv arterial trauma. J Trauma 1994; 37: 591- 597.
- McCorkell, S., Harley, J. lndications for angiography in extremitv trauma Am J Radial 1985 . 145. 1245
- McNamara, J., Rief, D., Beasley, W, Wright, J. Vascular injury in Viet-Nam combat casualties. Ann Surg 1969; 178: 143-147.
- Modrall G. Vascular considerations in extremity trauma. Orthop Clin N Amer 1993; 24: 557.
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