Tratamiento Hemorragia Anovulatoria
Tratamiento no quirúrgico:
El manejo con antiinflamatorios no esteroideos como ibuprofen, ácido mefenámico, ácido tolfenámico y naproxén, disminuyen en un gran porcentaje la magnitud del sangrado.
Suplementos de hierro vía oral son coadyuvantes y sirven para prevención de anemia grave.
El manejo hormonal con anticonceptivos orales controla en la gran mayoría de las pacientes el sangrado. La terapéutica es igual a la del grupo de pacientes adolescentes es decir iniciando con dosis altas: 1 tb. cada 6 horas hasta controlar el sangrado para posteriormente administrar 1 tb. día por 1 ciclo (21 días) y suspender para obtener el sangrado. Se repetirán de tres a seis ciclos.
De igual manera se pueden administrar estrógenos conjugados: 1 tb. cada 6 – 8 horas hasta control de sangrado, continuando con 1 tb. día por 21 días asociado a acetato de medroxiprogesterona 5 – 10 mg día.
De acuerdo con la magnitud del sangrado y la no posibilidad de tratamiento quirúrgico se indicarán lo estrógenos intravenosos (25 a 50 mg cada 6 horas).
En pacientes con contraindicación para estrógenos se puede utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg día por 10 días que previenen la hiperplasia endometrial con anovulación.
Se le debe indicar a la paciente la aparición de sangrado intermenstrual en estos casos.
Se emplean como tratamiento también los dispositivos intrauterinos con norgestrel, el cual descarga progestágenos sobre el endometrio.
Otros traen progesterona. Estos dispositivos tienen indicación como anticonceptivos, mejora las hemorragias y la dismenorrea.
(Lea También: Enfermedad Pélvica Inflamatoria)
Tratamiento quirúrgico:
En casos de fracaso al tratamiento médico el legrado uterino se impone como alternativa, aunque su valor terapéutico se encuentra cuestionado no así su valor diagnóstico.
Las biopsias endometriales pueden servir en ocasiones como tratamiento para disminuir el sangrado pero su realización indica más como diagnóstica. Otros procedimientos como alternativas son la histeroscopia, ablación del endometrio con medios térmicos, radiofrecuencia, láser o crio.
A través de la histeroscopia se pueden realizar miomectomías o polipectomías.
Mujeres posmenopáusicas
La causa más grave de hemorragia uterina anormal es el carcinoma de endometrio. Se calcula un porcentaje de 5 a 10 % como causa de sangrado entre las mujeres posmenopáusicas.
Otras causas son carcinoma de cervix, cervicitis, atrofia de vagina, hiperplasia endometrial, miomatosis, y pólipos endometriales.
Es importante diferenciar entre las mujeres que reciben terapia hormonal y las que no para el enfoque diagnóstico y tratamiento.
Mujeres que reciben terapia hormonal de reemplazo
Las principales causas de sangrado se presentan cuando hay toma irregular de los compuestos hormonales u olvido de los mismos. La misma terapia puede inducir a cambios locales a nivel vaginal que produzcan sangrado. La interacción con medicamentos o mala absorción de los compuestos deben ser tenidos en cuenta.
Durante el manejo secuencial de estrógenos por 25 días se agrega medroxiprogesterona los últimos 10 a 13 días para evitar hiperplasia y neoplasia endometrial (en terapias de 10 días reducción hasta 2 %, en terapia de 13 días reducción hasta 0 %). Esta terapia induce a sangrado por deprivación hormonal que la paciente experimenta como una menstruación normal.
Cuando el sangrado se presente durante los días de no administración de estrógenos se puede administrar estrógenos de forma continua.
Si al terminar el ciclo se presenta sangrado por deprivación por más de 10 días , la principal causa es la hiperplasia endometrial y se deberá realizar biopsia endometrial.
Terapia Hormonal Combinada
En pacientes que utilizan terapia hormonal combinada, hasta 40 % de ellas pueden presentar sangrado entre los tres y seis primeros meses de tratamiento; posteriormente deben disminuir.
Las neoplasias a nivel vaginal, cervical, endometrial y ováricas como causantes de hemorragia uterina implican un estudio cuidadoso iniciando por un examen físico completo que incluya especuloscopia y tacto vaginal. La presencia de lesiones vaginales deben incluir biopsia, las lesiones visibles cervicales colposcopia y biopsia dirigida. La toma de citología vaginal en cuellos aparentemente normales han demostrado su utilidad como método diagnóstico de Ca de cérvix.
Su realización anual durante dos ocasiones continuas con resultado normal permite su indicación tres años después para reiniciar el ciclo 1-1-3.
Biopsia Endometrial
La biopsia endometrial sigue siendo en nuestro medio el principal método diagnóstico para las lesiones endometriales. Su uso en forma ambulatoria y en el consultorio disminuye costos, pero la realización bajo anestesia con dilatación y legrado se aprovecha para realizar biopsia endocervical y observación de cuello y anexos (al tacto bimanual ) de manera más completa.
Es bueno recordar que solo 50 % de las pacientes con Ca endometrial tendrán resultado positivo en la prueba de Papanicolau.
Cinco a diez por ciento de pacientes con endometrio normal tendrán hiperplasia o carcinoma endometrial, mientras que en pacientes a las que se les identifica hiperplasia endometrial atípica una cuarta parte tendrán carcinoma de endometrio.
A nivel endometrial no hay mayores estudios comparativos pero se sugiere que endometrios con espesor de menos de 6 mm por ultrasonografía transvaginal no se correlacionan con carcinoma de endometrio. Las pacientes que presentan endometrio con grosor mayor a 5-6 mm se pueden estudiar con sonohisterografía la cual provee información adecuada para diagnóstico de pólipos endometriales o fibromas submucosos.
Veinticinco por ciento de las pacientes que reciben terapia hormonal de reemplazo necesitan de otro método diagnóstico después de realizársele ultrasonografía trasnvaginal. Su uso es más efectivo en la mujeres sin terapia hormonal.
Histeroscopia
La histeroscopia con biopsia dirigida aporta claridad en casos de mujeres que presenten hallazgos equívocos en la biopsia y/o ultrasonografía.
