Anticonceptivos Orales

MEDICINA FAMILIAR
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Son anticonceptivos hormonales.

La composición es variable y la tendencia es usar los que tengan menos dosis de hormonas para minimizar efectos secundarios.

Tienen estrógenos como etinilestradiol único usado en las presentaciones comerciales actuales. Los progestágenos son de tres tipos: estranos (noretisterona), pregnanos (acetato de medroxiprogesterona) y los gonanos (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno y norgestimato).

Con esto se pueden clasificar en anticonceptivos orales de sólo gestodeno (minipíldora) y anticonceptivos orales combinados.

De acuerdo con la distribución hormonal de las tabletas pueden ser monofásicos cuando todas las tabletas (21) tienen la misma concentración de estrógenos y gestágenos siendo en Colombia la combinación más disponible, etinilestradiol 20 ug y gestodeno 75 ug; las presentaciones de ultra baja dosis tienen 15 ug de etinilestradiol y 60 ug de gestodeno en cada una de las 24 tabletas.

Secuenciales, cuando las primeras 14 tabletas contienen sólo estrógeno y las últimas 7 una combinación de estrógenos y gestágeno, se dejaron de usar desde los 60 por las altas concentraciones de estrógenos.

Bifásicas contienen estrógenos y baja dosis de gestodeno la primera mitad de las 21 tabletas, en la segunda mitad se incrementa la concentración de gestodeno, actualmente no están disponibles. Trifásicas o multifásicas recientemente disponibles en Colombia.

El estrógeno puede tener una concentración constante en todas las tabletas o concentraciones diferentes a lo largo del ciclo, mientras que el gestágeno tiene concentración baja en las primeras 7 tabletas, se aumenta en las siguientes 7 y aún más en las últimas 7 del ciclo cuyo objetivo es tener efecto anticonceptivo con menor dosis hormonal.

Estrofásicas es un nuevo concepto: la píldora tiene la siguiente distribución: de la primera a la quinta, 20 ug de etinilestradiol; de la sexta a la décimo segunda, 30 ug de etinilestradiol, de la décima tercera a la vigésima primera, 35 ng de etinilestradiol; y todas, 1 mg de acetato de noretindrona, de tal manera que están compuestos por un progestágeno continuo de baja dosis y por una baja dosis con incremento gradual de etinilestradiol con lo que se consigue aceptable control del ciclo, excelente tolerancia.

De acuerdo con la concentración de etinilestradiol se clasifican en macrodosis si la concentración es superior a 50 ug por tableta, microdosis si es de 30 a 35 ug, muy baja dosis si es de 20 ug y ultra baja dosis si es de 15 ug.

Los anticonceptivos orales evitan el embarazo al inhibir la secreción de gonadotropinas al afectar los centros del hipotálamo y la hipófisis.

El progestágeno suprime la secreción de hormona luteinizante con lo que se inhibe la ovulación:

Produce decidualización del endometrio con atrofia de las glándulas evitando la implantación del óvulo, el moco cervical se hace más espeso impidiendo la penetración de los espermatozoides y altera la secreción y peristaltismo de las trompas.

El estrógeno suprime la secreción de la hormona folículo estimulante previniendo la secreción y crecimiento de un folículo dominante, da estabilidad al endometrio minimizando el sangrado, potencia la acción de los agentes progestacionales y permite disminuir la dosis de progestágenos al incrementar la concentración de receptores progestacionales intracelulares.

Los anticonceptivos orales de microdosis, muy baja dosis y ultra baja dosis se inician el primer día del ciclo y se toman a la misma hora.

Luego de tomar las 21 tabletas activas se descansa 7 días completos y se inicia la nueva caja al día octavo; en los esquemas trifásicos se sigue el orden indicado por el fabricante, en los de ultra baja dosis se toman 24 tabletas de principio activo y 4 de placebo. En todas las presentaciones en el período libre de toma de píldoras se presenta un sangrado similar al menstrual.

Con la presentación de CD (28 tabletas) se inicia nueva caja el día 29, la menstruación llega durante la toma de tabletas placebo.

En puerperio se inician los anticonceptivos orales a la cuarta semana del postparto, si no se va a lactar y no hay riesgos de tromboembolia.

En amenorrea del puerperio, sin lactancia, si tiene más de seis semanas de postparto, se debe descartar embarazo y se inicia tableta acompañada de método de barrera por dos semanas.

En general no deben administrarse durante la lactancia, se debe esperar hasta que finalice el amamantamiento.

Luego de un aborto espontáneo o provocado se pueden empezar las tabletas inmediatamente sin necesidad de esperar a que llegue la menstruación.

Los anticonceptivos orales son eficaces en la medida de que se tomen regularmente. Si la paciente olvida tomar una tableta la debe ingerir inmediatamente lo recuerde y luego tomar la tableta que le corresponde a la hora usual, es decir, que el mismo día tomará dos tabletas y no necesita complementar con otro método.

Si olvida tomar dos tabletas seguidas durante la primera o segunda semana del ciclo, las debe tomar cuando se acuerde, luego tomará dos al día siguiente y continuará con una día hasta que finalice la caja, y adicionará un método de barrera hasta el próximo ciclo. Si olvida tomar dos tabletas durante la tercera semana del ciclo o tres tabletas seguidas durante cualquier momento del ciclo, se desecharán las tabletas faltantes y se iniciará una nueva caja el día que se acuerde asociando un método de barrera.

El uso de los anticonceptivos puede llevar a la presencia de sangrado intermenstrual o goteo, hipermenorrea o amenorrea, infección de vías urinarias, flujo vaginal, cloasma, cefalea, depresión, mastalgias, aumento del peso corporal, disminución de la libido.

Se pueden encontrar beneficios con el empleo de los anticonceptivos orales como mejoría de la dismenorrea, corrección de los ciclos menstruales irregulares, prevención de los quistes ováricos funcionales, protección contra el cáncer epitelial ovárico, mejoría del Mittelschmerz o cólico durante la ovulación, protección contra el cáncer endometrial, protección contra tumores benignos mamarios, protección contra enfermedad inflamatoria pélvica, disminución de la incidencia del embarazo ectópico, prevención de la anemia ferropénica, menor incidencia de artritis reumatoidea, menor incidencia de osteoporosis portmenopausica, mejoría del síndrome premenstrual, prevención de la miomatosis uterina, mejoría del acné y del hirsutismo.

Los anticonceptivos orales los pueden usar sin ningún tipo de restricción mujeres entre la menarquia y los 40 años, ectropión cervical, antecedente de embarazo ectópico o mola o enfermedad benigna de la mama, miomatosis uterina, sangrado menstrual irregular, dismenorrea, epilepsia, malaria, tuberculosis y enfermedades tiroideas.

El grupo de mujeres donde los beneficios del anticonceptivo superan los riesgos lo conforman fumadoras menores de 35 años, mujeres sanas mayores de 40 años, migrañas sin síntomas neurológicos focales, enfermedad de células falciformes, flebitis superficial y lesiones pre-cancerosas de cérvix. Hay un grupo donde los riesgos superan los beneficios dado por grandes fumadoras menores de 35 años, historia de cáncer de seno o hipertensión arterial lábil, uso de anticonvulsivantes y algunos antibióticos.

Finalmente existe el grupo de mujeres en las que los anticonceptivos orales combinados están contraindicados.

Lo conforman mujeres en estado de embarazo, mujeres grandes fumadoras con más de 20 al día sumado a si son mayores de 35 años o diabéticas, hipertensas, con desorden en el metabolismo de los lípidos, enfermedad hepática; también están contraindicados en cardiopatía reumática, miocardipatía, enfermedad coronaria o antecedentes de trombo embolias, infarto del miocardio, tromboflebitis, accidente cerebro vascular, anomalías sanguíneas.

Anticonceptivos parenterales

Son compuestos que inyectados por vía intramuscular (preparados hormonales de depósito) o colocados en el tejido celular subcutáneo (implantes subdérmicos) previenen el embarazo.

Se denominan de depósito ya que van liberando la hormona en forma progresiva a la circulación prolongándose su efecto por meses.

Los preparados hormonales de depósito

Están compuestos sólo por progestágenos o combinados con estrógenos, los primeros contienen 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-provera) que se liberan progresivamente durante 3 a 4 meses, por lo que la inyección se repite cada 3 meses. Hay otra presentación que contiene 200 mg de enantato de noretindrona para inyectarse cada dos meses.

Los combinados con estrógenos se usan mensualmente, existen dos presentaciones, la primera contiene 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipronato de estradiol y la segunda contiene 50 mg de noretindrona y 5 mg de valerianato de estradiol.

Los preparados hormonales de depósito actúan inhibiendo la ovulación al suprimir el pico de la hormona luteinizante en la mitad del ciclo, aumentando la viscosidad del moco cervical impidiendo la penetración de los espermatozoides, alterando el endometrio para impedir la implantación del óvulo fecundado y alterando las contracciones del útero y de las trompas modificando la velocidad del transporte del óvulo. Con esto se consigue una efectividad de 0,3%.

Estos preparados se aplican por vía intramuscular profunda en región deltoidea o glútea, lentamente para minimizar efectos colaterales como cosquilleo en la garganta, tos o disnea.

No se debe masajear y hay que cubrir el sitio de la inyección con un pequeño trozo de esparadrapo para evitar el reflujo del medicamento.

Los preparados progestágenos se aplican cada tres meses o dos meses con período de gracia de dos semanas. Los preparados combinados se aplican cada 30 días más o menos 3.

La primera inyección se coloca dentro de los primeros cinco días del ciclo y se recomienda reforzar con un método de barrera; el sangrado se presenta una a dos semanas después de la primera inyección y si se continúa con el método, aparecerá cada 30 días.

Los preparados hormonales de depósito se consideran un método efectivo para planificación:

Sólo se aplican cada uno, dos o tres meses de acuerdo con la preparación, fácil de usar, los de sólo progestágenos se pueden emplear durante la lactancia, disminuyen el riesgo para enfermedad inflamatoria pélvica, no son teratogénicos, tienen protección contra enfermedad benigna de la mama, quistes funcionales de ovario, artritis reumatoidea y cáncer de ovario y endometrio.

Estos preparados hormonales tienen efectos secundarios como trastornos menstruales tipo hipermenorrea, hipomenorrea o amenorrea siendo la última la más frecuente (30 a 50%) en el primer año.

Las manchas menstruales son causa de suspensión del medicamento en 25% de los casos pero esto va desapareciendo con cada nueva inyección. Con los preparados combinados la prevalencia y magnitud de las irregularidades menstruales es menor. Otros efectos son ganancia de peso, aumento de la incidencia de cáncer de mama durante los primeros 4 años, disminución de la densidad ósea, náuseas, vómito, cefalea, disminución de la libido, cambios en la pigmentación de la piel, acné.

El retorno de la fertilidad se consigue al cabo de 3 meses de la última inyección, si se usan por dos o tres años los preparados combinados, pero con los de sólo progestágenos se recupera al cabo de un tiempo mayor que puede variar de 10 a 18 meses independientemente del tiempo de su uso.

(Lea También: Control Prenatal)

Los implantes subdérmicos

Es un método anticonceptivo que se conoce con el nombre de Norplant y consta de seis cápsulas de silastic cada una contiene 36 mg de levonorgetrel cristalino con 2,4 mm de diámetro y 3,4 cm de largo. Una vez implantado comienza a liberarse el progestágeno pasando directamente a la circulación sistémica dando protección anticonceptiva a las 24 horas; en los primeros 6 a 12 meses se liberan 80 microgramos diarios, baja a 50 microgramos a los 9 meses para mantenerse luego en 30 microgramos por 5 años.

Después de la remoción del implante los niveles de levonorgestrel disminuyen rápidamente no detectándose ya a partir del sexto día. Actúa inhibiendo la ovulación mediante la supresión de hormona luteinizante, aumenta la densidad y disminuye la cantidad de moco cervical impidiendo la penetración de los espermatozoides y produce atrofia del endometrio al suprimir su maduración por el estradiol impidiendo de esta manera la implantación.

Tienen una efectividad de 0,25%.

Esta contraindicado en pacientes con trombo flebitis activa o historia de enfermedad tromboembólica, sangrado genital no diagnosticado, enfermedad hepática aguda, tumores hepáticos benignos o malignos y sospecha o presencia de cáncer de mama. Las contraindicaciones relativas son enfermedad fibroquística de la mama, diabetes, dislipidemias, migraña, cefalea intensa, epilepsia, cuadros depresivos, colelitiasis, candidiasis vaginal recurrente e hipertensión arterial.

Pueden ser implantados en los primeros 7 días del ciclo o inmediatamente después del parto o la cesárea, el área donde habitualmente se inserta es en la parte interna del brazo que menos use a unos 6 a 8 cm por encima del pliegue del codo.

Los efectos secundarios son los trastornos menstruales que se presentan en 80% de los casos en el primer año dado por oligomenorrea, hipermenorrea y manchado intermenstrual, hasta la amenorrea en 10%.

Otros son aumento o pérdida de peso, mastalgia, acné, quistes de ovario, en algunos casos incremento de la aparición de herpes simple; cuando ocurre embarazo 30% de los casos puede ser ectópico.

Al retirar el Norplant los niveles de evonorgestrel vuelven a la normalidad en el lapso de 48 horas teniendo la mujer nuevamente ciclos ovulatorios al mes, de tal manera que la tasa de embarazo durante el primer año luego de la extracción del implante es similar a la de la mujer que no planifica.

Vasectomía

Método quirúrgico mediante el cual se impide el paso de los espermatozoides de los testículos hacia los conductos deferentes al bloquearlos mediante ligadura, clips, electrocoagulación o sustancias químicas. Es uno de los métodos permanentes más sencillo, económico y seguro para el control de la natalidad.

Existen dos técnicas: la convencional, en la que se hace una incisión con bisturí en la línea media del escroto y la técnica sin bisturí o técnica por punción en la que sólo se usan dos elementos: una pinza en asa que a través de la piel coge el deferente y una pinza fina de punta que hace un pequeño orificio en la piel del escroto para identificar y extraer el deferente.

La incidencia de embarazo es de 1 a 2 por cada 1000 procedimientos. Como causas de fracaso están error con la técnica, recanalización espontánea más frecuente en los primeros meses aunque se han descrito casos tardíos frecuentemente asociado a granulomas; otra causa de fracaso es que el paciente tenga relaciones sexuales antes de que desaparezcan los espermatozoides en el espermograma, así como en casos raros congénitos de la presencia de más de dos conductos deferentes.

Las complicaciones de la vasectomía son dolor, edema, hematomas, infección, granulomas, litiasis urinaria, aumento de la incidencia de cáncer de próstata.

Esterilización quirúrgica femenina

Método quirúrgico mediante el cual se impide que entren en contacto los espermatozoides y el óvulo a nivel de las trompas de Falopio evitando la fecundación. Se consigue mediante abordaje abierto o endoscópico. Es el método anticonceptivo más usado en el mundo.

La tasa de fracasos es menor que la señalada para cualquiera de los otros métodos anticonceptivos, con excepción de la vasectomía.

Las fallas con esta técnica se deben a presencia de embarazo entes de la técnica, mala técnica quirúrgica, defectos de equipos laparoscópicos de electrocoagulación o de los clips usados, formación de fístulas más comunes con los métodos electroquirúrgicos, reanastomosis espontáneas.

Las técnicas que se emplean pueden ser no endoscópicas o endoscópicas. Mediante las no endoscópicas se puede abordar a las trompas mediante laparotomía con variada técnica o colpotomía. Mediante la endoscópica se puede llegar con laparoscopia, culdoscopia o histeroscopia.

Una vez identificadas las trompas estas se pueden ligar con seda, clips o anillos, seccionar, ligar y electrocoagular la luz de los segmentos de acuerdo a la técnica preferida.

Tiene como inconveniente que es un método irreversible, costoso, no es 100% efectiva, no protege contra enfermedades de transmisión sexual.

Las complicaciones son náuseas y vómito postoperatorio, infección, desgarros y hematomas, hemorragia, síndrome postubárico, embarazo que oscila entre 0 a 20 por cada 1000, muerte durante el procedimiento entre 1 a 2 por cada 100000 procedimientos.