Cambios en el Cuello Uterino

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

A. Evaluación manual del cuello uterino

Desde 1965, Woods y colaboradores indicaron los cambios cervicales de borramiento y dilatación como elementos de predicción del TPP.

Papiernick y colaboradores mostraron que 30% de las pacientes presentaban dilatación cervical de 1 cm a la semana 38 de gestación aun sin contracciones uterinas y estas modificaciones se acompañaban con frecuencia de expulsión del tapón mucoso o sangrado vaginal.

Este patrón se observa también en las últimas seis semanas antes del parto, sea TPP o parto a término.

Los hallazgos no mostraron un beneficio significativo en el examen rutinario del cervix. Si bien los cambios cervicales, dados por la dilatación y el borramiento son elementos determinantes en el diagnóstico del TPP, no lo es para predecir cuáles pacientes sí presentarán un parto prematuro. Su utilidad clínica es obvia, sin los cambios cervicales progresivos no es posible hacer el diagnóstico del TPP.

B. Evaluación ecográfica de la longitud cervical

La medición de la longitud cervical mediante un método como el ultrasonido, permite un menor grado de variaciones entre observadores.

Andersen y colaboradores, en un grupo de 113 pacientes elegidas al azar, midieron a la semana 30 de gestación la longitud cervical, y encontraron que la longitud media del cervix era de 40.9 mm.

El mejor elemento predictivo de TPP fue una longitud cervical inferior a 39 mm a la semana 30 de gestación. Este índice tuvo una sensibilidad de 76 % y una especificidad de 59%, y un valor predictivo positivo y negativo, de 75 y 93.3 % respectivamente. Si la longitud cervical era superior a 39 mm la probabilidad de no presentar TPP era de 93.3%.

Sin duda, la medición transvaginal por ultrasonido de la longitud cervical, será uno de los métodos más preciso en la predicción de pacientes que tendrán parto prematuro y de las que no. Recomendamos su uso rutinario en los sitios donde se cuente con la tecnología y personal entrenado, considerando el valor índice de referencia de 39 mm de longitud cervical a la semana 30 de gestación para predecir el TPP.

Contracciones uterinas

A. Detección de las contracciones uterinas por la gestante

Este método para predecir el trabajo prematuro de parto mostró una muy baja sensibilidad y especificidad.

Aun en mujeres consideradas de alto riesgo y entrenadas en la detección de las contracciones, sólo 26% de ellas pudieron detectar las contracciones entre la semana 18 y 36 de gestación.

A pesar de esto, los médicos debemos promover en todas las pacientes, la detección de las contracciones, enseñándoles sus características y frecuencia de aparición.

B. Tocodinamometria

Este método es mucho mas sensible y preciso que la palpación manual de las contracciones uterinas por las pacientes.

Nageotte y colaboradores estudiaron la presencia de contracciones uterinas entre la semana 30 y 44. Observaron un incremento progresivo de su frecuencia, iniciando 5 a 6 semanas anteriores al parto; independiente si el parto era TPP, a término o post-término.

En las mujeres con TPP, presentaban una mayor frecuencia de contracciones en un período de observación de 10 minutos, en etapas más tempranas de la gestación.

Las investigaciones indicaron un alto grado de sensibilidad de la tocodinamometría (57-86%) para la predicción de contracciones uterinas que obligaron a hospitalizar a las pacientes. El uso de la tocodinamometría ambulatoria para predecir el TPP, en nuestro medio no es posible por los costos, pero es una opción valida.

Expulsión de sangre vaginal

El sangrado genital durante el embarazo es un hallazgo frecuente y, en el TPP, un signo importante. Los estudios realizados por varios investigadores como Williams y colaboradores, mostraron que la pérdida sanguínea en por lo menos uno de los trimestres aumentaba el riesgo relativo de presentar TPP en 3 veces. Harger y colaboradores observaron que en pacientes con TPP y RPM, con sangrado genital en más de una ocasión aumentó la probabilidad de TPP en 7,4 veces.

En conclusión, la pérdida sanguínea en uno de los trimestres, es un factor predictivo de alto valor, pero su sensibilidad es baja en predecir el TPP. Siempre tener en cuenta este signo al momento de hacer el interrogatorio a la paciente. (Ver también: Detección Temprana del Cáncer de Seno)

Sistema de puntuación de factores de riesgo múltiples

Como comentamos al inicio del artículo, los investigadores han tratado de establecer tablas o índices de predicción para determinar cuales son las gestantes con mayor probabilidad de presentar TPP y las que no. En el estudio de Papiernick la hipótesis establecía la posibilidad de establecer múltiples factores de riesgo de orden demográfico y clínico.

Por ejemplo, TPP previo tenía una riesgo de repetirse de 21.5%, la estatura menor de 152 cm tenía un riesgo de 7.4% , laedad materna menor de 21 y mayor de 36 tenía un riesgo de 6.5% etc. El uso de estas tablas no ha dado el resultado esperado, la asignación de las gestantes a los grupos de alto riesgo de presentar TPP han sido de menos de 25 % y la identificación de aquellas que tuvieron TPP fue menor a 50% (sensibilidad < 50%).

Es de gran relevancia en el control prenatal, tener en cuenta los antecedentes obstétricos y demográficos señalados como factores de riesgo en gestante de presentar TPP. No buscarlos, significará un aumento de la incidencia de TPP y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Sin embargo, es claro que encontrarlos en las gestantes no disminuirá la incidencia del parto prematuro.

(Lea También: Depresión Posparto)

Cambios conductales del feto

En los animales de experimentación se conoce desde hace tiempo, que la síntesis de prostaglandinas induce una disminución en los movimientos respiratorios. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas intensifica la actividad respiratoria.

Ante esta evidencia, los movimientos respiratorios de los fetos que presentan TPP se observan disminuidos por el incremento de los niveles de prostaglandinas. Se determina que existen movimientos respiratorios por ultrasonido, si están presentes por un periodo no menor de 20 segundos.

1. Citoquinas cervicovaginales

2. Proteasas séricas y cervicovaginales

3. Marcadores de estrés maternofetal a) Hormona liberadora de corticotropina CRH b) Estradiol y/o estriol en plasma, orina o saliva

4. Fibronectina fetal cervicovaginal

1. Citoquinas cervicovaginales

Gran numero de citoquinas están relacionadas directamente con los procesos que desencadenan las contracciones, como son la IL-1 y FNT producida por las células de las membranas fetales en respuesta a los procesos inflamatorios o infecciosos locales.

La medición de las citoquinas cervicovaginales es útil para establecer el riesgo de TPP en las gestantes, más no para predecir o discriminar cuáles de ellas harán el TPP, ya que su valor de sensibilidad es apenas de 50%, y su valor predictivo positivo de 47,2%

2. Proteasas séricas

La secreción de proteasas, colagenasas y elastasas, que degradan la matriz colágena del cervix, se estimulan directamente por la secreción de citoquinas pro-inflamatorias como la IL-1, IL-6, IL-8 y FNT.

El incremento de las proteasas cervicovaginales, se relaciona especialmente al TPP originado por procesos infecciosos, y es posible que este marcador sirva más como marcador de infección en TPP que en predecir las pacientes con riesgo alto de TPP.

3. Marcadores de estrés materno fetal

A. Hormona liberadora de corticotropina CRH: la CRH tiene un papel determinante en el inicio de la contracción uterina; ella misma estimula en las células de las membranas la secreción de IL-1 y facilita la síntesis de prostanoides que provocan en las contracciones uterinas.

El incremento de la CRH explica porqué con frecuencia ante el estrés materno o fetal se presenta el TPP. Más, su valor en la predicción del TPP es incierto.

B. Estradiol y/o estriol en plasma, orina o saliva: el estrés fetal inducido por la hipoxia, independiente de su origen, produce en el feto la liberación de CRH y adrenocorticopropina de la hipófisis fetal que estimula en la glándula suprarrenal del feto la síntesis de la 16a-hidroxidehidroepiandrosterona.

(16 a DEA). Este compuesto se transforma posteriormente en estradiol (E2) y estriol.(E1). De esta forma, se podría explicar el incremento del E2 y E1 en las gestantes con TPP:

Este hallazgo, se había mencionado hace muchos años por varios investigadores que observaron, en las pacientes con insuficiencia placentaria secundaria a procesos hipertensivos del embarazo o entidades que afectaban el crecimiento fetal, que los niveles de estrógenos se encontraban alterados. El nivel de estrógenos en plasma y en líquido amniótico de los recién nacidos prematuros es mayor en comparación de los nacidos a término.

Recientemente, los grupos que trabajan sobre el valor predictivo de los niveles de estrógenos en plasma, saliva y orina como Jackson y colaboradores, Mazor y colaboradores, observaron que los niveles de esta hormona no es útil en la predicción del TPP.

Fibronectina fetal cervicovaginal

La presencia de fibronectina fetal (FFN) en las secreciones cervicovaginales refleja la separación de la lámina decidual, del corion y amnios por acción de las enzimas proteolíticas ( proteasas, colagenasas y elastasas) inducidas por los diferentes procesos inflamatorios e infecciosos que intervienen en el TPP.
Esta prueba es de gran utilidad para diagnosticar y predecir las gestantes en grupos de alto riesgo de presentar el parto prematuro. Hoy es posible contar con tiras para medir la presencia de FFN en las secreciones genitales, prueba que se realiza en poco tiempo y al lado de la paciente.

En estudios recientes, empleando la prueba como tamizaje para predecir las gestantes con riesgo de TPP, se observó un bajo valor predictivo positivo de 13%. Es decir, esta prueba sirve al obstetra para indicarle cuál paciente no tendrá parto pretérmino, no es mucho, pero sí por lo menos disminuirá el número de pacientes hospitalizadas por el TPP.

Conclusión

El correcto diagnóstico del parto prematuro, requiere de parte del médico un cambio de actitud y de enfoque .

Primero, debe considerar el TPP como un síndrome de parto prematuro. La presencia de contracciones antes del término o los cambios cervicales no son elementos suficientes para hacer el diagnóstico de TPP. Con sólo estos dos criterios, más de 50% de las pacientes diagnosticadas con TPP no tiene partos prematuros.

El síndrome de parto prematuro incluye el TPP espontáneo, la RPM, el TPP originado por el estrés maternofetal y la sobre-distensión uterina.

En el síndrome de parto prematuro, ya sea un proceso infeccioso o el estrés fetal que originen las contracciones, ambas situaciones estimulan la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico, liberado por mediadores como la fosfolipasa A2 y C de las membranas fetales. Así mismo, los diferentes cuadros clínicos poseen características comunes de presentación, iguales o similares factores de riesgo y los mecanismos de síntesis de prostaglandinas que provocan las contracciones son compartidos.

Por esto se debe considerar el TPP como un síndrome con manifestaciones clínicas diferentes.

Segundo, siendo el TPP un síndrome de causa multifactorial, sería erróneo considerar en el diagnóstico sólo los criterios clínicos clásicos, sin tener en cuenta los factores de riesgo. Por eso es necesario conocer el valor predictivo de los diferentes marcadores clínicos y paraclínicos empleados para determinar el TPP. Mediante el uso correcto de estos marcadores se puede predecir con mayor exactitud el grupo de pacientes gestantes con alto riesgo de presentar el parto prematuro. Por eso, para establecer el correcto diagnóstico de parto prematuro se deberán combinar los criterios clínicos empleados de rutina (cambios cervicales y contracciones) con los marcadores clínicos y paraclínicos de predicción del TPP.

Para hacer un diagnóstico de TPP recomiendo emplear los siguientes criterios:

1. Cambios cervicales: emplear la ecografía transvaginal para medir la longitud cervical. La longitud cervical menor de 39 mm tiene un sensibilidad de 76% de predecir cuales pacientes tendrán TPP.
2. Contracciones uterinas: estas deben ser valoradas por un observador entrenado, la mayor dificultad en definir una contracción uterina está en este punto. Las gestantes con frecuencia confunden los movimientos fetales y la distensión abdominal con las contracciones.
3. Secreciones genitales: debe tenerse especial cuidado con los sangrados genitales, es un signo relacionado con un alto grado de sensibilidad con el TPP.
4. Factores de riesgo multifactoriales: se establecen durante el control prenatal y en la consulta de urgencia los factores de riesgo relacionados con el TPP en todas las gestantes.

Como explicamos con anterioridad, las tablas de riesgo de TPP tienen una baja sensibilidad en predecir el TPP, pero sería negativo no aplicarlas en las gestantes, porque podría incrementarse la incidencia del TPP al no detectarse las gestantes de grupos de alto riesgo.

Si tomamos en cuenta estas recomendaciones, es probable que la incidencia de TPP no disminuya, pero si disminuirá el número de pacientes que se hospitalizan para manejo médico, sin tener unos criterios definidos y disminuirán los costos de esta entidad.

Y por supuesto, al afinar los criterios diagnósticos, el número de pacientes que verdaderamente presentan el síndrome o pertenecen al grupo de alto riesgo de presentarlo, se identificarán en forma más tempranas y la intervención sobre ellos, seguramente tendrá mejores resultados perinatales.