Enfermedad Pélvica Inflamatoria

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 74
ARIEL RODRÍGUEZ
MD., Médico Familiar y Profesor Asistente, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Bogotá, D. C.

Definición

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), se puede considerar como la infección del útero, las trompas de Falopio y las estructuras pélvicas adyacentes; su sinónimo más común es la salpingitis, aunque esta terminología se queda corta, pues la inflamación no solo se produce por procesos infecciosos. Puede ser primaria (transmitida sexualmente) o secundaria (relacionada con el parto o con procesos quirúrgicos y diagnósticos invasivos, por ejemplo curetajes, DIU, etc.). Una terminología más exacta debería incluir a la endometritis, salpingooforitis, piosalpinx con peritonitis pélvica.

Epidemiología

En Estados Unidos, cada año se tratan más de un millón de mujeres por EPI, con una incidencia máxima en adolescentes y en menores de 25 años de edad; aproximadamente entre 18 a 20 mujeres por 1000 que oscilan entre los 15 y los 24 años adquieren sal-pingitis aguda al año, siendo la causa de 20 % de hospitalizaciones en los servicios de Ginecología de los Estados Unidos.

Factores de riesgo

Las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces más riesgo de adquirir una salpingitis o EPI, que las mayores de 25 años, debido a que su epitelio columnar endocervical se prolonga hasta el endocervix (ectopia cervical) localizando allí un área con epitelio columnar que es mas susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. Los cambios durante la menstruación o inmediatamente después de ella, en el moco cervical el cual, se hace más delgado permitien el ascenso de diferentes gérmenes en el tracto genital.

El uso de duchas vaginales, el cigarrillo, los anticonceptivos orales, así como múltiples parejas sexuales y/o parejas con uretritis o enfermedades de transmisión sexual aumentan el riesgo de adquirir una salpingitis o EPI.

El papel de los anticonceptivos orales y del dispositivo intrauterino no han sido bien esclarecidos como factores de riesgo.

Se han clasificado las variables de riesgo en EPI así:

Factores de alto riesgo para EPI

Adolescencia; menstruación reciente; múltiples parejas sexuales; compañero sexual con uretritis o con ETS asintomática; episodio previo de EPI o ETS.

Factores de bajo riesgo para EPI

Monogamia; uso de anticonceptivos orales; métodos de barrera; espermicidas.

Etiología

La mayoría de las pacientes estudiadas con EPI presentan infección por Chlamydia trachomatis o N. gonorrhoeae. dentro de las bacterias aerobias además de la N. gonorrhoeae se encuentran la Gardnerella vaginalis, enterobacterias gram (-), E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y estreptococo del grupo B. Dentro de las bacterias anaerobias están el Peptostreptococcus, bacteroides, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urelyticum, Actynomyces israelí.

Cuadro clínico y criterios diagnósticos

Dentro de las manifestaciones clínicas de la EPI encontramos que el dolor abdominal y anexial que por lo general es bilateral y en el hemiabdomen inferior se encuentra hasta en 99 % de las pacientes. Este dolor puede o no acompañarse de signos de irritación peritoneal, sensibilidad a la movilización del cuello uterino, flujo vaginal.

Los criterios diagnósticos para la EPI son:

Criterios mayores
Dolor abdominal, dolor a la movilización del cérvix; dolor anexial, deben existir los tres factores para hacer el diagnóstico.

Criterios menores
Fiebre; flujo vaginal; leucocitosis (>10500/mm3); cultivo cervical positivo; coloración de Gram positivo para bacterias Gram (+) o (-); diplococos intracelulares; leucocitos en el exudado vaginal; solo un criterio es necesario junto con los tres criterios mayores; otras ayudas diagnosticas son VSG y PCR elevadas, frotis y cultivo de secreciones vaginales, prueba de antígeno para Chlamydias, ecografía pélvica y laparoscopia.

Clasificación anatomoclínica de la EPI

Después de establecer el diagnóstico de EPI se debe hacer una clasificación anatomoclínica así:

A. EPI No complicada (Limitada a trompas y ovarios).
1. Sin peritonitis pélvica.
2. Con peritonitis pélvica.
B. EPI Complicada (masa inflamatoria o abscesos que comprometen trompas y ovarios)
1. Sin peritonitis pélvica.
2. Con peritonitis pélvica.
3. Diseminada a estructuras más allá de la pelvis y /o ruptura de absceso tuboovárico.

Para llegar a esta clasificación son útiles la ecografía pélvica y la laparoscopia. Esta última se ha denominado el estándar de oro para el diagnóstico de la EPI, ya que permite la observación directa de los órganos comprometidos y la posible toma de muestras para cultivos.

Se ha hecho una clasificación de la EPI según los hallazgos de la laparoscopia, que son lo siguientes:

EPI leve
Edema, eritema, las trompas se mueven con facilidad y no hay colecciones purulentas.

EPI moderada
Eritema y edema, se encuentra material purulento, las trompas se mueven con dificultad y la fimbria no se hace evidente.

EPI severa
Presencia de piosalpinx y/o absceso.

Tratamiento:

Ambulatorio:

Esquema A:

1. Cefotaxime 2 gramos dosis única IM más probenecid 1 gramo vía oral.
2. Ceftriaxone 250 miligramos IM u otra cefalosporina de tercera generación y doxiciclina 100 miligramos dos veces al día por 14 días.

Esquema B:

1. Ofloxacina 400 miligramos vía oral c/ 12 horas por 14 días. Clindamicina 450 mg, vía oral o metronidazol 500 miligramos vía oral dos veces al día por 14 días.

Hospitalario

Esquema A:

Cefotaxime2 gramos IV cada 6 horas, más doxiciclina 100 miligramos vía oral cada 12 horas.

El esquema se realiza por lo menos por 48 horas y luego se continúa con doxiciclina 100 miligramos vía oral cada 12 horas por 10 a 14 días.

Esquema B:

• Clindamicina 900 mg IV c/8 horas más gentamicina a dosis de 2 mg/Kg IV (dosis de carga) y continuar con 1,5 g IV c/8 horas.

Después de alta: el régimen es continuado así:

• Doxiciclina 100 mg/12 horas vía oral, clindamicina 450 mg/ 6 horas vía oral.

El tratamiento es continuado al menos 48 horas después por 14 días desde la mejoría clínica.

Criterios de hospitalización

• Sospecha de embarazo o embarazo confirmado.
• Emergencias quirúrgicas que no pueden excluirse en el diagnóstico diferencial (apendicitis por ejemplo).
• Falla en la respuesta al tratamiento ambulatorio.
• Fiebre elevada
• Vomito intratable
• Absceso tuboovárico
• Paciente inmunodeficiente
• Leucocitosis > 15000/mm cúbico

Leucorreas

Definición

Se define como leucorrea al aumento patológico de las secreciones y o transudados de la vulva y la vagina, que se vuelven molestas para la mujer.

Fisiopatología

En la mujer normal habitualmente, se produce una secreción en la vagina y la vulva que son el resultado de la acción de células y glándulas secretoras en el tracto genital (glándulas vestibulares, de Bartholin, del cuello uterino, del endometrio y del endosalpinx), liquido transudado procedente de los capilares de las paredes vaginales y descamación de las células de la vagina y del ecto y endocervix.

Este conjunto de secreciones, células y líquido produce una secreción que es normal y por lo general imperceptible para la mujer. Cuando por algún motivo este ecosistema se altera se produce la leucorrea. Este ecosistema puede ser alterado por causas infecciosas, alérgicas y neoplásicas. Se hará una breve revisión de las principales causas infecciosas.

Examen físico y recomendaciones generales

Los síntomas pueden incluir secreción, prurito, dolor, irritación, disuria, dispareunia, por lo que es muy importante interrogar a la paciente sobre todos y cada uno de estos aspectos. Se ha denominado a los síntomas dolorosos relacionados con la relación sexual “la prueba de esfuerzo” inespecífica pero útil para definir la presencia y la extensión de la infección en la vagina e introito. Así mismo se debe interrogar sobre las costumbres sexuales, el cambio reciente de compañero(s) sexual(es), inspección y palpación cuidadosa del introito vaginal, vulva y vestíbulo para descartar vulvitis o vestivulitis focales. Inspección con espéculo de las paredes vaginales buscando signos de eritema, petequias, ulceras, edema y secreciones, color y consistencia de las paredes vaginales. Finalmente siempre se debe realizar examen del cuello uterino y tomar muestra de secreción para análisis.

Etiología

(Lea También: Detección Temprana del Cáncer de Cuello Uterino)

Las tres entidades etiológicas más comunes en las leucorreas son:

• Origen bacteriano (Vaginosis bacterianas)
• Origen micótico (Candidiasis Vulvovaginal)
• Tricomoniasis.

Estas tres agrupaciones etiológicas corresponden a 90% de todas las causas etiológicas de las vaginitis en los Estados Unidos, convirtiéndose en una de las 25 razones más frecuentes de consulta a los médicos en esa nación.

Vaginosis bacterianas

Es una infección vaginal producida por un gran numero de gérmenes entre los que se incluyen Gardnerella, Mycoplasma, anaerobios, aerobios, bacilos curvos, entre otros.

No se sabe porqué muchos de estos agentes etiológicos se encuentran normalmente en pequeñas cantidades en la vagina y por alguna razón se desestabiliza el ecosistema vaginal aumentando su número y disminuyendo el de los lactobacilos.

Se incluyen como factores de riesgo a: inicio temprano de relaciones sexuales, múltiples compañeros sexuales o cambio de compañero sexual.

La leucorrea característica es una descarga maloliente grisácea, en cantidad moderada, homogénea que recubre todas las paredes vaginales que no produce inflamación vulvovaginal y rara vez produce prurito vulvar.

El diagnóstico de vaginosis bacteriana se basa en el hallazgo de 3 o más criterios de AMSEL:

1. Descarga vaginal excesiva, homogénea.
2. Ph vaginal elevado. = o > 4,7.
3. Test de aminas (+).
4. Presencia de células guía (células epiteliales con cocobacilos adheridos) en el estudio con solución salina.
5. Ausencia de lactobacilos.

El tratamiento según el Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Atlanta se puede realizar con alguna de estas tres opciones:

1. Metronidazol oral 500 mg dos veces al día por 7 días
2. Metronidazol gel vaginal al 0,75% aplicando 5 g dos veces al día por 5 días y
3. Clindamicina al 2 % crema vaginal , aplicando 5 g una vez al día por 7 días

Se recomienda tratamiento al compañero sexual con metronidazol oral.

Chlamydia trachomatis

Dentro de las vaginosis bacterianas la producida por Chlamydia es la más diagnosticada en el primer mundo y una de las principales causas de EPI.

El sitio de entrada en el hombre es la uretra (uretritis) y en la mujer el cérvix (cervicitis).

Se debe sospechar en toda paciente con leucorrea amarillenta opalescente, asociada a hemorragia de la mucosa cervical al limpiar el cérvix con una torunda, y que deja una mucosa erosionada de color rojo intenso.

El diagnóstico se realiza mediante los hallazgos clínicos, la prueba directa de anticuerpos monoclonales conjugado con fluorescencia, y prueba de Elisa.

El tratamiento se puede realizar con doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas por 7 días, o con tetraciclina 500 mg 4 veces al día por 7 días, o con azitromicina 1 g dosis única. En las mujeres embarazadas está contraindicada la tetraciclina. Se puede usar amoxacilina.

Candidiasis vulvovaginal

Entre 85 a 90% de todas las levaduras aisladas en la vagina de pacientes en los Estados Unidos corresponden a Candida albicans, siendo la segunda causa de leucorreas en ese país. Se calcula que toda mujer en edad fértil presentará una leucorrea por cándida por lo menos una vez en su vida.

Es común el prurito vulvar, disuria y dispareunia.

La leucorrea es poca o moderada de color blanquecino. A la inspección hay eritema en el introito vaginal y la vulva con edema de las paredes vaginales, el Ph del líquido vaginal es < de 4,5. La prueba de aminas es negativa y el examen en fresco con KOH es positivo.

De manera característica los síntomas se intensifican una semana antes de la menstruación.

El tratamiento se debe realizar a base de compuestos azólicos como el clotrimazol crema al 2% 5 g por 7 a 14 días o tabletas vaginales de 100 mg una tableta por 7 días, o tioconazol crema al 2% 5 g por 3 días.

Tricomoniasis

La vaginitis por tricomonas es una de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) más frecuente. Se calcula que aproximadamente 120 millones de mujeres en el mundo sufrirán de una infección por tricomonas (WHO 1994). Tiene como factores de riesgo la promiscuidad sexual, uso del DIU, el cigarrillo.

Los síntomas son secreción purulenta amarillo verdosa espumosa que se acompaña de irritación y prurito vulvovaginal (cuello de fresa), disuria y dispareunia, El líquido vaginal presenta un Ph de 5 a 6. Se observarán las tricomonas con el examen en fresco en solución salina acompañadas de abundante polimorfonucleares. También pueden hallarse en las secreciones de las glándulas de Skene y Bartholin, tambien pueden detectarse por pruebas de inmunofluorescencia y determinación de enzimas por inmunoensayo pero son métodos muy costosos y requieren de más tiempo de análisis por lo que son poco usadas.

El tratamiento por más de 30 años se ha hecho con base en los nitroimidazoles, con poca resistencia a pesar del uso repetitivo y frecuente.

Se usa metronidazol por vía oral a dosis de 2 g dosis única o a dosis de 250 a 500 mg. tres dosis diarias por 7 días. Es importantísimo tratar siempre a la pareja (as) sexual (es) a las mismas dosis de la mujer. En la mujer tambien es efectivo el metronidazol intravaginal o rectal.