Carcinoma Basocelular Nodular

MEDICINA FAMILIAR
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Es un nódulo de tamaño variable, brillante o “perlado”, con telangiectasias en la superficie, de crecimiento lento, con ocasional sangrado o con la presencia de costras en la superficie. Hay ocasiones en que la ulceración crece en forma marcada y se vuelve muy infiltrado, entonces toma el nombre de “Ulcus rodens”.

Esta es la forma mas pigmentada porque contiene melanina en su interior y es fácil confundirlo con un melanoma; a veces tiene un componente quístico por lo que se llama nodular quístico.

Carcinoma basocelular micronodular

Es una placa mal definida con pápulas confluentes en la superficie, de borde difuso mal diferenciado, crece hacia la periferia y puede acompañarse de micronódulos.

Carcinoma basocelular superficial

Es una placa eritematosa, plana, descamativa con pequeñas ulceraciones superficiales, redonda u oval, de borde perlado y a veces puede ser difícil de diferenciar de una placa inflamatoria de eczema o psoriasis. Tiene formas pigmentadas.

Carcinoma esclerosante o morfeiforme

Es una placa fibrosa, infiltrada, con telangiectasias, que puede ser plana, con cambios de color y que recuerdan una placa de morfea o esclerodermia localizada. Sus bordes son poco definidos y a la palpación se siente muy indurada.

Se ulcera fácilmente y a veces se pigmenta.

Carcinoma basocelular infiltrante no morfeiforme

Son múltiples pápulas confluentes en una placa infiltrada con extensas áreas ulceradas y de bordes clínicos mal definidos. La ausencia de color amarillento lo diferencia de las formas morfeiformes. Algunas veces parecen cicatrices planas sin evidencia de esclerosis y con un borde plano llamado plano cicatricial, nombre con el que también se conoce a este tipo de tumor.

Carcinoma basoescamoso

Tiene características tanto clínicas como histológicas de basocelular y de escamocelular; clínicamente son mal definidos pero se pueden encontrar nódulos o placas con extensas áreas ulceradas y queratósicas de crecimiento rápido.

Fibroepitelioma de Pinkus

Es una forma de CB localizado en tronco o en área baja del dorso y de las extremidades, que se presenta como un nódulo cauchoso, eritematoso, pedunculado y brillante con telangiectasias.

Algunos factores diferentes de la forma clínica, están relacionados con el pronóstico del tumor, tales como la edad del paciente ya que en pacientes jóvenes es muy frecuente la recurrencia; el tiempo de evolución y la velocidad del crecimiento; la localización; los límites clínicos mal definidos; el tamaño; el patrón histológico; la invasión perineural; la profundidad del tumor y si tienen historia de tratamiento previo.

Tratamiento del carcinoma basocelular

El tratamiento del CB va dirigido a la curación del tumor en primer lugar; en segundo lugar a las consideraciones funcionales y en tercer lugar a las consideraciones estéticas. Un buen tratamiento y un diagnóstico preciso dan una rata de curación de 100%, por lo que es muy importante la detección precoz del tumor.

Existen numerosos tratamientos siendo aquellos que pretenden el control histológico y de los bordes del tumor, los más importantes. El primero de ellos es la cirugía convencional con bisturí, la cual se hace, por lo general, con anestesia local, dejando siempre bordes adecuados de piel sana, (alrededor de 6mm), y debe ser hecha por un cirujano que conozca muy bien la enfermedad y el tipo histológico de la lesión.

En segundo lugar está la cirugía micrográfica de Mohs, que es una cirugía altamente especializada, que requiere de equipos y material adecuados y que pretende ser una cirugía “ahorradora de tejido”, o sea que se practique tratando de “respetar” la mayor cantidad de piel sana.

Se practica con un patólogo y consiste en hacer una cirugía con patología por congelación, observando los bordes de cada extirpación, retirando los bordes que tengan sospecha de tumor. En tercer lugar se encuentra el electrocuretaje doble el cual se practica desde hace muchos años por parte de dermatólogos con poca experiencia quirúrgica, pero cada vez mas discutida por la frecuencia de recidivas.

En cuarto lugar está la criocirugía, la cual requiere un entrenamiento especial y el uso de un material adecuada y técnicas sofisticadas pero es muy útil para pacientes ancianos, con discracias sanguíneas o con francas contraindicaciones para una intervención quirúrgica. Por último estaría la radioterapia, cada vez más en desuso y especialmente con las técnicas quirúrgicas actuales, cada vez más seguras.

Carcinoma escamocelular

El segundo tumor de la piel en orden de frecuencia, es el carcinoma escamocelular. Es un tumor que se localiza en cualquier área del epitelio y su comportamiento en la piel es similar al comportamiento del mismo tumor en cualquier otra parte, o sea que puede ser crónico, de crecimiento exofítico, maloliente y con producción de metástasis.

Aunque el carcinoma escamocelular, (CEC), puede presentarse de novo, es, tal vez, el que más se relaciona con factores predisponentes como son la radiación ultravioleta, factores irritantes, ulceraciones crónicas y enfermedades congénitas asociadas. Hay que observar que la malignidad del tumor es mayor cuando se hace de novo que cuando se localiza sobre un factor predisponente.

Cuadro clínico: la lesión se localiza en zonas donde previamente hay algún daño como elastosis solar, queratosis actínicas, etc. y lo primero que se observa es una induración de la piel, hiperqueratosis y posteriormente lesiones tipo placa verrugosa, tumoral o ulcerada, que suele volverse muy gruesa en la superficie, con tendencia a ulcerarse, pediculada a veces y secretante, que suele ser maloliente.

Alrededor del tumor la placa es eritematosa, inflamada, elevada y con tendencia a crecer. Los sitios que con mayor frecuencia están comprometidos, son las áreas expuestas al sol como el rostro, la piel cabelluda, la parte alta del cuello y la espalda y el dorso de las manos.

Algunas veces se observa en nariz y en labios y con menor frecuencia en las mucosas como la lengua, ano, genitales o areola mamaria.

Las queratosis actínicas, el queratoacantoma y la enfermedad de Bowen, suelen ser carcinomas escamocelulares in-situ, de evolución rápida y con mejor pronóstico.

El CEC, es de crecimiento lento pero más rápido que el CB, tiene tendencia a ulcerarse y da metástasis a distancia tanto por vía linfática como por vía sanguínea lo que lo hace de pronóstico más reservado con relación al CB.

Hay dos formas clínica especiales como son el carcinoma escamocelular verrugoso que es una forma ampollosa o vegetante muy infiltrante que tiene tendencia a abrirse, ulcerarse y a crecer en una forma rápida y exofítica; y el CEC que se produce en pacientes transplantados o inmunosuprimidos, los cuales crecen en forma muy rápida y dan metástasis en forma pronta.

(Lea También: Síndrome Prostático)

Tratamiento

Hay tres formas de tratamiento para CEC: La cirugía, la destrucción del tumor y la radioterapia.

Como en el CB debe tenerse en cuenta para la elección del método de tratamiento en primer lugar el tipo y la localización del tumor y en segundo lugar la reconstrucción y los aspectos estéticos del mismo.

La cirugía es el primer método de elección y se hace luego de tomar una muy buena biopsia con el fin de encontrar los márgenes adecuados y la profundidad ideal en el momento de la exéresis. Debe ser hecha por un cirujano bien entrenado y se debe escoger muy bien el área a tratar. Se hace con técnica de bisturí, con anestesia local la mayoría de las veces y a veces puede hacerse por técnica micrográfica de Mohs.

La destrucción del tejido por criocirugía o por radioterapia son otras técnicas útiles. La criocirugía con nitrógeno líquido, (a -296º), está indicada en aquellos carcinomas in situ pequeños o en pacientes ancianos que por cualquier motivo contraindican la cirugía.

La radioterapia está indicada para carcinomas mal diferenciados, grandes o que están cerca de hueso o cartílago o en cabeza y cuello; deja cicatrices muy grandes por lo que no se aconseja en el dorso de mano. Debe ser planeada en forma muy lenta y muy bien definida.

Ultimamente se han venido perfeccionando técnicas con Láser de CO2 y la terapia fotodinámica que consiste en hace reaccionar el tumor con una luz o con un láser de pigmento, previa aplicación sobre el tumor de una sustancia foto reactiva generalmente derivada de la porfirina o el ácido delta aminolevulínico.

Melanoma

Es el tumor más maligno del ser humano y una de las causas más comunes de muerte en algunos países del mundo. La incidencia viene aumentando cada vez y se supone que hay países como Australia, que reporta más de un millón de melanomas en el año, con una mortalidad cercana a 25%.

Aunque la causa es aún desconocida, se supone que la exposición al sol y los aspectos de tipo genético son los más comunmente vistos en estos pacientes.

El melanoma diagnosticado a tiempo es curable y puede tener una sobrevida de 95% a 5 años, con un buen tratamiento, una buena exploración de linfáticos regionales y un seguimiento permanente al paciente, con el fin de eliminar en cualquier momento, cualquier sospecha de metástasis.

Es un tumor que produce sospecha temprana y da signos tales como cambio de color en las lesiones pigmentadas, prurito o sangrado de las mismas, cambios en la simetría de las lesiones, irregularidad en los bordes o márgenes mal definidas y, ante cualquiera de estos cambios, el médico está obligado a extirpar y examinar por anatomía patológica cualquier lesión.

Situaciones como historia familiar de melanoma, gran cantidad de nevus, historia de quemadura solar en la niñez, piel blanca, ojos azules. Son factores de riesgo que deben tenerse muy en cuanta como factores pronósticos ante el diagnóstico de melanoma.

Formas clínicas

Hay varias formas clínicas de aparición en el melanoma:

Melanoma superficial: son las formas más frecuentes y las que se desarrollan sobre lesiones névicas preexistentes. Suelen ser máculas o placas tumorales hipercrómicas de bordes difusos mal definidos e irregulares, que suelen crecer y profundizarse. A veces se ven como lesiones papulosas o nodulares.

Melanoma nodular: son lesiones nodulares, elevadas de aspecto polipoide, algunas veces escamosas, mal definidas, crecen y pueden sangrar fácilmente.

Melanoma acral lentiginoso: es la forma más común en orientales e hispánicos y muy rara en personas de raza blanca. Suelen localizarse en extremidades o subungueales y son lesiones pigmentadas, planas, lineales o difusas mal definidas y con un alto grado de malignidad. En las uñas suele ser de difícil diagnóstico y por consiguiente deben extirpados ante cualquier sospecha.

Léntigo melanoma maligno: es el que ocurre generalmente en pieles afectadas previamente por radiación UV o sobre nevus melanocíticos o displásicos.

Melanoma amelanótico: es una forma no pigmentada del melanoma que se confunde fácilmente con otro tipo de tumor especialmente con el CEC, el cual al ser extirpado tiene la característica histológica de un melanoma.

Diagnóstico

En primer lugar el diagnóstico debe ser sospechado clínicamente y debe tomarse una biopsia ante cualquier sospecha de lesiones con cambio de color o ante nevus melanocíticos que varíen en su aspecto.

Una vez visto por anatomía patológica, el patólogo debe hacer una medición de tamaño y de profundidad del tumor para orientar al dermatólogo sobre el tratamiento a realizar.