Diabetes en las Diferentes Especialidades

Dr. Alfredo Jácome Roca

Alteraciones metabólicas y degenerativas

Debido a las alteraciones metabólicas y degenerativas, y a la glicosilaciòn de las proteínas, no hay campo de la medicina en la diabetes no ejerza una influencia especial. Aunque hay especialidades donde es más importante ( cardiología, oftalmología, nefrología y neurología, aparte claro está de la endocrinología), tanto el médico general como el internista, el pediatra, el ginecólogo, el cirujano y el odontólogo, por ejemplo, deben estar informados de esta patología porque en circunstancias especiales deberán hacer cargo del manejo de los enfermos con diabetes. De esta manera hemos encontrado que muchas investigaciones sobre esta patología han sido realizadas por profesionales de la salud distintos del diabètologo, y del mismo médico.

La principal causa de morbi-mortalidad en el diabético tipo 2 es la cardiovascular.

Varias instituciones universitarias se han interesado en estudiar la relación entre estas dos patologías. En 1988, Luis Concha y Oscar Castaño del Hospital de Caldas valoraron el comportamiento de 137 pacientes que en cuatro años egresaron con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio en este nosocomio de Manizales.

Hombres en sus dos terceras partes, el 38% de las necrosis eran de cara anterior, 62% de posterior; por localización topográfica, 48% transmurales, 36% subepicàrdicos y 16% subendocàrdicos.

La mortalidad general fue de 23%, y los factores de riesgo más frecuentes fueron el tabaquismo, hipertensión arterial, antecedentes de enfermedad coronaria (familiares o personales), ningún antecedente positivo o diabetes mellitus, esta última enfermedad en un 9% de los casos.

Las complicaciones fueron extrasístoles ventriculares, asistolia, bradicardia o taquicardia sinusal iniciales o bloqueo de rama derecha. Sólo un 24% no presentaron complicaciones durante la hospitalización.

La inclusión de la diabetes como factor de riesgo coronario se muestra en otros estudios: el de las 266 pruebas de esfuerzo practicadas en la Clínica Shaio de Bogotá (de las que cerca de la mitad resultaron positivas), obstrucción coronaria significativa al cateterismo en la tercera parte, y factores de riesgo directamente proporcionales a la coronariopatìa representados por la mayor edad, sexo masculino, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, hiperuricemia, enfermedad valvular entre otros datos. 152 eventos coronarios se presentaron posteriormente

. En 1000 carótidas examinadas por un Doppler a color, se encontró una alta incidencia de obstrucción asociada a enfermedad coronaria; después de la hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia, el principal factor de riesgo fue diabetes, en un 15%, lo que se debe tener en cuenta cuando a estos pacientes se les van a practicar procedimientos mayores, pues hay hacer protección cerebral también.

Por otro lado María Isabella Grueso y Alicia Velasco mostraron que en un grupo de 75 periodistas de El Espectador, la presencia de factores de riesgo coronario fue relativamente alta, y que los antecedentes de diabetes fueron positivos en un 35%.

En cuanto a enfermedad coronaria y cirugía, un estudio del Hospital Militar sobre 95 de 147 pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo, mostró una serie de complicaciones cardiacas, entre los que 11.5% eran diabéticos. De 302 enfermos revascularizados en la Shaio, el 22% eran diabéticos.

Esta enfermedad también mostró que se aumenta el riesgo relativo de presentar eventos coronarios en pacientes sometidos a angioplastia coronaria transluminal según el estudio de Llerena y Llerena y un factor para tener en cuenta en los programas de rehabilitación coronaria.

En la Shaio se siguieron 6 diabéticos tipo 2 post-infarto o angina, que fueron rehabilitad con 3 sesiones a la semana por 4 semanas, y otras 4 de programación ambulatoria. Los ejercicios fueron aeróbicos en bandas sin fin, con velocidad máxima entre 50 y 70%. Los resultados fueron buenos pues se obtuvo un incremento progresivo de la adaptación fisiológica al ejercicio, con respuesta cardiovascular adecuada y sin riesgo adicional alguno.

Sin embargo, los parámetros bioquímicos analizados (hemoglobina glicosilada, glicemia e insulinemia), no presentaron variaciones significativas. Es sabido además que los eventos cardiacos o cerebro-vasculares pueden producir hiperglicemia en no diabéticos, cetoacidosis o estados hiperosmolares en diabéticos (y no diabéticos), complicaciones hidroelectrolìticas, aumento en la incidencia de infecciones entre otras complicaciones.

Adicionalmente la incidencia de infartos miocárdicos indoloros que se detectan ante la presencia de complicaciones serias como por ejemplo un edema pulmonar agudo, está aumentada en los pacientes diabéticos.

Una complicación clásica de la diabetes es la ocular. Para 1986, Arciniegas y colaboradores de la Clínica Barraquer de Bogotá publicaron en Annals of Ophtalmology su experiencia con la vitrectomìa pars plana en 150 pacientes con retinopatía diabética.

En este estudio también analizaron factores tales como la edad, indicación para la cirugía, tipo de cirugía, dependencia a la insulina, riesgo de complicaciones y tratamiento post-operatorio.

Para 1988, uno de los principales expertos en retina de la región, Alvaro Rodríguez (de la Fundación Oftalmológica Nacional) publicó en la revista Cirugía su experiencia con la regresión clínica de la neovascularizaciòn en 114 ojos afectados con retinopatía diabética proliferativa luego de la fotocoagulaciòn panretiniana con el láser azul-verde de argòn.

Los 114 ojos eran de 60 diabéticos tipos 1 y 2, con evolución promedio de la diabetes de 14 años, con edades entre 17 y 78 años, 36 hombres y 24 mujeres. Otras alteraciones oculares asociadas fueron catarata, glaucoma y rubeosis del iris.

El tratamiento no fue exitoso en un reducido número de pacientes, donde se observaron algunas complicaciones del procedimiento. En Bucaramanga se encontró que el 68% de pacientes hospitalizados en un servicio de medicina interna algún tipo de patología ocular, 28% en el fondo de ojo, debido bien a retinopatía hipertensiva o bien diabética.

En 1995 se llevó a cabo en Bogotá un taller patrocinado por la OPS sobre salud ocular y prevención de la ceguera por diabetes. Se valoraron estrategias para detectar los casos, manejo por el oftalmólogo general y exámenes y tratamientos especiales. En el primer punto se recomendó practicar exámenes oftalmológicos anuales a partir del quinto año de diagnosticada la enfermedad si esta aparecía antes de los 30 años, o inmediata si la diabetes se diagnostica después de esa edad. También deberá hacerse esto en todas las diabéticas que planeen embarazarse o en los diabéticos convalecientes de infecciones sistémicas graves.

Retinopatía Diabética

El oftalmólogo general seguirá los síntomas clínicos y ordenará exámenes específicos, y dirigirlos a tratamiento con láser o vitrectomìa. Por último en 1995, Amparo Carreño del Hospital Simón Bolívar practicó extracción extracapsular de catarata más implante de lente intraocular de cámara posterior en 20 diabéticos. Cuarenta de ellos presentaban cataratas bilaterales.

Miles de pacientes son sometidos anualmente a diálisis por enfermedad renal terminal, y 300 trasplantes renales se hacen al año en Colombia; una de las causas más frecuentes es la nefropatìa diabética. Esta manifestación microangiopàtica tiene una mayor posibilidad de desarrollarse en los diabéticos tipo 1, pero se ven más casos de diabetes 2 porque el mayor volumen está allí.

Un control agresivo de la diabetes, con manejo de la hipertensión y detección precoz de la microalbuminuria, con administración de inhibidores de la ECA o ARA II, puede retardar la enfermedad. En estos enfermos, los requerimientos de insulina van paulatinamente reduciéndose.

La frecuencia de la enfermedad renal terminal que excede el número disponible de aparatos para hemodiálisis ha hecho que se utilice ampliamente en América y Europa la diálisis peritoneal continua ambulatoria. En la sección renal del Hospital San José iniciaron este programa en 1981 y en 6 años estaban incluidos 12 nefròpatas diabéticos de un total de 82 pacientes tratados por este medio.

Un estudio multicèntrico muy importante fue el liderado por Germàn Gamarra, que con un diseño de corte transversal se publicó en Acta Médica en 1998 y que demostró una alta prevalencia de infección por Tripanosoma cruzi (6.7%) en los pacientes crónicamente dializados, pero con menor incidencia en la costa atlántica y occidente. 1360 pacientes ubicados en 31 unidades de diálisis ubicadas en 5 zonas del país (central, que incluyó Bogotá), Santanderes, Costa Atlántica, Medellín y Eje Cafetero y Occidente.

(Lea También: Futuro de la Investigación en Diabetes)

El 62% eran hombres con una edad promedio de 48 años, y un 76% fueron atendidos en zonas no endémicas para Enfermedad de Chagas.

28% tenían nefropatìa de origen desconocido, 26% hipertensiva, 20% diabética y 12%, glomerulonefritis. 987 encuestados habían sido tratados sólo con hemodiálisis y 104, sólo con diálisis peritoneal. Los demás habían recibido ambas formas de tratamiento, que llevaba entre 6 meses y dos años en 68% de los casos. 23% nunca habían sido transfundidos y 20% recibían eritropoyetina.

En cuanto a los trasplantes simultáneos de páncreas y riñón (con Pancreato-duodeno-cistostomía), la literatura colombiana informa 5 casos operados en Medellín y 3 casos en la Clínica San Pedro Claver-ISS de Bogotá. El primer caso de Colombia se trasplantó en Medellín y correspondió a un hombre de 36 años que sufría desde los 17 una diabetes tipo 1 y que presentaba insuficiencia renal terminal; lamentablemente murió después de una mejoría transitoria.

El segundo caso tenía características clínicas similares, 10 años de retinopatía diabética y 8 de falla ranal crónica. A este paciente si le fue bien y dos años más tarde tenía una función renal normal y estaba insulino independiente. Dos casos similares más tuvieron también buenos resultados (el cuarto tenía además hipertensión arterial con retinopatía hipertensiva severa) y el quinto fue un niño de 9 años.

Tres casos con buenos resultados fueron informados por el grupo de la San Pedro, discutiendo ellos la valoración pretransplante del receptor, la técnica quirúrgica utilizada, las soluciones con las que se preservaron los órganos, complicaciones y sobrevida de paciente e injerto. El control post-trasplante de los niveles de glicemia en estos insulino-dependientes es efectivo. Estas casuísticas fueron publicadas en la revista Cirugía.

En cuanto a la neuropatía, los diabetòlogos sabemos que es frecuente y que se encuentra en un alto porcentaje de enfermos con más de cinco a diez años de evolución.

La periférica es la más común, aunque se ven también las vejigas neurogènicas y la impotencia sexual neuropàtica, y cada vez menos las diarreas diabéticas. Jimmy Shiemann y Ricardo Zurek analizaron en 1980 las características de 70 pacientes con neuropatía periférica atendidos en un periodo de 6 años en el Instituto Neurológico de Bogotá, de un total de 5601 enfermos hospitalizados.

Ellos excluyeron algunas neuropatías especiales y las traumáticas, y observaron que la causa más frecuente fue la diabetes, responsable de la tercera parte de los casos.

En los hombres fue casi el doble que en las mujeres, y el trastorno se vio más hacia la quinta década de la vida. Consideran que siendo tratable la diabetes, el pronóstico mejora con el buen control y otras medidas terapéuticas como drogas que aumenten el umbral del dolor, además del cuidado del pie diabético.

En cuanto a la determinación de la velocidad de conducción nerviosa periférica, esta varía inversamente con la estatura, según lo determinó Oliveros quien midió esta velocidad para el nervio ciàtico-poplíteo externo en 25 estudiantes de sexo masculino y estaturas variables. Recomienda tener en cuenta esta corrección para estatura en diabéticos o en urémicos.

Aunque en los diabéticos se pueden observar trastornos del metabolismo del colágeno que produzcan en ellos alteraciones reumatológicas, factores genéticos y ambientales diferentes podrían incidir en las dos patologías.

Rita Sierra y Fernando Chalem valoraron 27 diabéticos tipo 1 y 50 tipo 2, encontrando una frecuencia de movilidad articular limitada en un 30% del primer grupo y 20% del segundo, mientras que los cambios escleroedematosos de piel se presentaron en 44% y 33% respectivamente; las complicaciones extraarticulares (tenosinovitis flexora, contractura de Dupuytren), se vieron por igual en ambos grupos.

El tiempo de evolución incidió en la aparición de limitaciones de la movilidad articular. Hubo pacientes que tenían severa retinopatía y sin embargo no había limitación de la movilidad.

Aunque la diabetes no es la causa principal, otro trastorno reumatológico común que puede encontrarse es el síndrome del túnel carpiano. Pedro Farìas, del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, valoró 83 casos observados en dos años, lo que fue la tercera patología en frecuencia después de la artrosis y artritis reumatoide.

Como esta es la causa más común de túnel carpiano, se excluyeron los casos secundarios a esta enfermedad, y quedaron para tratamiento conservador 50 pacientes con 80 manos afectadas, bilateral en 30 casos, y 15 manos derechas dentro de las 20 unilaterales. El 44% fue idiopàtico, y ahí tal vez juega un papel causas laborales, como en las secretarias que pasan horas usando las manos para mecanografiar, y situaciones similares.

Los demás casos se asociaron a artrosis (29.6%), diabetes (21.4%), diabetes con hipotiroidismo en dos enfermos, y el resto se asoció con síndrome de partes blandas y embarazo. Remisión de síntomas hasta por un año se observó después de la infiltración en 21 casos, y la recurrencia o ausencia de respuesta se vio particularmente en aquellos pacientes que tenían una evolución mayor a dos años.

Tanto los anestesiólogos como los cirujanos tienen interés en la diabetes, pues particularmente en las intervenciones largas o en pacientes severamente enfermos o politraumatizados, la hiperglicemia puede acentuarse severamente, y ser motivo de una complicación adicional que requiere tratamiento especial. Al efecto hemos encontrado en la literatura colombiana algunas revisiones sobre el manejo, aunque no vimos publicaciones de casuísticas particulares en relación con guías terapéuticas.

Varios trabajos, revisiones y tesis de grado se han realizado en nuestra patria en relación con medicina oral y diabetes. La Revista de la Federación Odontológica Colombiana dedicó por ejemplo en 1985 un número dedicado a diferentes aspectos de la diabetes, con artículos escritos por varios diabetòlogos establecidos en la capital.

Un estudio hecho en la Universidad del Bosque comprobó en 10 diabéticos y 10 controles con diversos grados de enfermedad periodontal o con periodonto sano, que la quimiotaxis de los glóbulos blancos polimorfonucleares presenta dificultades en los diabéticos, pero que el estímulo con terapia higiénica y controles semanales durante dos meses normalizó esta disfunción leucocitaria. Otras investigaciones sobre este tema se han venido mencionando a lo largo de esta obra.

En especialidades como la pediatría, la geriatría y la gineco-obstetricia, se pueden presentar situaciones especiales. Callamand fue el primero en analizar la experiencia con niños diabéticos en su tesis de grado; la enfermera Elsa Muñoz analizó 38 historias de adolescentes y jóvenes diabéticos en la ACD, que aunque eran de estrato medio-bajo, sabían leer y escribir.

Cerca de 65% eran hombres, con edad promedio de 15 años, talla de 1.57 y evolución de 5.4 años. El conocimiento de la enfermedad y el autoconcepto fueron moderadamente positivos. En cuanto a la geriatría, es importante saber que, además de la hipertensión, artrosis, EPOC, enfermedad coronaria, várices, enfermedad ácido-péptica, cataratas y fracturas, la diabetes fue de las entidades más prevalentes (5.8%) en un grupo de 370 ancianos del área urbana, entrevistados en 1993.

En cuanto a diabetes gestacional, varias revisiones de autores nacionales han sido publicadas.

Encontramos un par de artículos que revelan la experiencia local en el tema. El informe más importante corresponde al Hospital de la Universidad del Valle, clínica de embarazo de alto riesgo. Gustavo Gómez y Julio Mesa valoraron 193 diabéticas, todas manejadas con dieta pero 50 de ellas con insulina.

La incidencia institucional de esta complicación fue del 0.34%, no hubo mortalidad materna, la mortalidad fetal fue de 5.1%, macrosomìa fetal de 15.7% y tasa de cesáreas, 40%. En un análisis de 402 pacientes cuyo parto fue atendido en el hospital distrital Simón Bolívar. Aunque 6.6% de los recién nacidos fueron macrosòmicos, sólo cinco maternas(2%) tuvieron glicemias anormales durante el embarazo.

En el Instituto Materno-Infantil de Bogotá se midió el impacto sobre la glicemia de 104 neonatos, de tres tipos de alimentación: leche materna, jugo de guayaba o ambos alternados; los recién nacidos fueron producto de un embarazo y parto normales, con Apgar 7/10. Las glicemias del cordón umbilical fueron de 60 mg/dl, bajaron a las 3 horas, y en las primeras 24 horas las glicemias se estabilizaron entre 30 y 50 mg/dl. No hubo diferencia significativa entre los grupos.

Toda esta información nos indica que la totalidad de los profesionales de la salud deben estar al tanto de las complicaciones de la diabetes, y de los adelantos en el manejo de este trastorno metabólico.