Intervenciones Farmacológicas para las Personas con Demencia

5.18.3

Las intervenciones farmacológicas pueden ser prescritas para reducir los síntomas conductuales y psicológicos de trastorno neurocognoscitivo mayor, pero quizá también se asocien con eventos adversos. Incluyendo confusión o aceleración del deterioro cognitivo. Deben usarse en combinación con enfoques no farmacológicos.

Los medicamentos que han sido usados en el manejo de los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor incluyen inhibidores de acetilcolinesterasa, memantina, antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, benzodiazepinas, melatonina y más recientemente analgésicos.

Los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor pueden ser una expresión de dolor subyacente. El dolor es común en personas con trastorno neurocognoscitivo mayor (171, 174).

Sin embargo, los síntomas de dolor tales como verbalizaciones/vocalizaciones, respiración ruidosa, gestos, inquietud, agitación y resistencia al cuidado pueden ser descartados como síntomas del trastorno neurocognoscitivo mayor dando lugar a un tratamiento insuficiente (175-176). Múltiples estudios han mostrado que el dolor no controlado se asocia a un incremento en los síntomas comportamentales y psicológicos de demencia. (177-178) El dolor en la cavidad oral debe considerarse como una causa potencial de síntomas conductuales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor.

Uso de antipsicóticos para personas con demencias es relativamente común

A pesar de que las intervenciones no farmacológicas se recomiendan como primera línea de tratamiento. El uso de antipsicóticos para personas con demencias es relativamente común (179). En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos emitió una alerta respecto a un riesgo incrementado de mortalidad asociada con el uso de fármacos antipsicóticos atípicos en esta población de pacientes. Se ha sugerido que los riesgos pueden ser incluso más grandes con el uso de haloperidol (180).

En ciertas situaciones de emergencia donde un paciente con trastorno neurocognoscitivo mayor tiene síntomas comportamentales y psicológicos severos, la sedación puede ser necesaria por razones de seguridad (181).
La actualización de la evidencia solo ha considerado aquellas categorías de fármacos con las mayor evidencia disponible. Es decir, antipsicóticos, antidepresivos, inhibidores de acetilcolinesterasa, ansiolíticos, estabilizadores de estado de ánimo y melatonina.

Las recomendaciones respecto al uso de agentes farmacológicos para el manejo de síntomas comportamentales y psicológicos en el trastorno neurocognoscitivo mayor quizá no apliquen a aquellos con enfermedades mentales severas y comórbidas preexistente. Los efectos secundarios potenciales de los medicamentos deben explicarse a la persona, su(s) cuidador(es) y familia.

Evidencia y conclusiones

La actualización de la evidencia consideró las intervenciones farmacológicas para los síntomas conductuales y psicológicos de demencia en las siguientes categorías: antipsicóticos, antidepresivos (tanto para depresión como para agitación/psicosis), ansiolíticos, estabilizadores de estado de ánimo y melatonina. La actualización utilizó el enfoque de incluir la revisión sistemática completa más reciente para cada clase, así como de actualizarla con estudios adicionales.

Analgesia

El uso de analgesia para tratar los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognositivo mayor es un enfoque relativamente nuevo para el cuidado. El Comité de la Guía del NICE no buscó específicamente evidencia sobre la eficacia de analgésicos para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de demencia.

Tres ensayos controlados aleatorizados examinaron el efecto del tratamiento farmacológico de dolor en los síntomas comportamentales y psicológicos de demencia (182-184). Los tres estudios reclutaron participantes con trastorno neurocognoscitivo mayor en estadio moderado a severo residiendo en asilos. Dos de los estudios examinaron la efectividad del paracetamol ordinario (182-183) mientras que el tercer estudio examinó la efectividad de medicamento analgésico prescrito con base el uso del protocolo gradual. Dos de los tres estudios reportaron mejoría en los resultados para personas con demencia (183-186).

Antidepresivos

Demencia con depresión concomitante

El comité directivo NICE consideró evidencia de una revisión sistemática Cochrane de 2002 (185). La revisión incluyó cuatro pequeños ensayos controlados aleatorizados (dos de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, dos de antidepresivos tricíclicos) con seis a 12 semanas de tratamiento.

Con base en esta revisión, NICE recomendó que a las personas con trastorno neurocognoscitivo mayor que también tienen un trastorno depresivo mayor, se les debe ofrecer medicamento antidepresivo, así como evitar medicamentos antidepresivos con efectos anticolinérgicos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos).

La actualización de la evidencia consideró un meta-análisis de cinco ensayos clínicos de antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de recaptación de serotonina-noradrenalina [IRSN]) para personas con enfermedad de Alzheimer y depresión (186). También se consideró evidencia para el antidepresivo mirtazapina de un gran ensayo de alta calidad incluido en el meta-análisis (187-188). No se consideró evidencia de antidepresivos tricíclicos. L

os ensayos identificados de los ISRS (cuatro ensayos controlados aleatorizados y un ensayo pequeño pseudoaleatorizado) o mirtazapina no demostraron una mejora significativa respecto a la depresión, síntomas comportamentales y psicológicos globales del trastorno neurocognoscitivo mayor o de la calidad de vida en sujetos con depresión concomitante (186-187).

Un pequeño ensayo controlado aleatorizado incluido demostró una mejora significativa respecto a la depresión conforme a una medida de resultados (la escala de Cornell para depresión en demencia), pero no de otra (la escala de depresión de Hamilton) (189). En general, hubo una falta de efectividad de los antidepresivos en el tratamiento de depresión en personas con demencia.

Trastorno neurocognoscitivo mayor con agitación/psicosis

La actualización de la evidencia identificó una revisión sistemática realizada por Seitz y colaboradores en el año 2011, como la más completa y reciente acerca del uso de antidepresivos para el manejo de agitación en pacientes con trastorno neurocognoscitivo mayor (190). Los datos agrupados de dos ensayos que reportaron el impacto de los ISRS en la agitación demostraron una mejora significativa en la reducción de este síntoma (191), Además, al buscar los estudios más recientes se encontró el Estudio sobre el Citalopram para la Agitación en Enfermedad de Alzheimer (191-192), Este estudio también demostró que hubo una mejora significativa en la reducción de la agitación.

Así, en general, dos grandes pruebas aleatorias controladas de ISRS que se compararon con el uso de placebos demostraron una mejoría significativa en la agitación. Sin que hubiera un impacto significativo en cuanto a eventos adversos importantes o a la interrupción de las pruebas.

La evidencia del impacto de los ISRS en los resultados relativos a las conductas globales fue menos consistente. Sin embargo, el ensayo más reciente y de más alta calidad demostró una mejoría significativa tras nueve semanas de tratamiento con citalopram usando varias mediciones de resultados diferentes.

Este ensayo reciente demostró también un incremento en algunos eventos adversos. Incluyendo un aumento en el deterioro cognitivo y en el segmento QT del electrocardiograma en los sujetos tratados con citalopram (191).

Antipsicóticos

Antipsicóticos atípicos

El comité directivo NICE dirigió una revisión sistemática e identificó 11 ensayos controlados aleatorizados para su revisión de eficacia y dos meta-análisis para su revisión de seguridad de antipsicóticos atípicos. Con base en estos ensayos. El Comité recomendó que los antipsicóticos no deben prescribirse a personas con síntomas cognoscitivos leves a moderados con enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o la enfermedad de cuerpos de Lewy. Se recomendó que los antipsicóticos deben ofrecerse a pacientes con síntomas no cognitivos severos después de varios procedimientos y valoraciones específicos.

La revisión actual identificó un meta-análisis realizado en el 2011 con 17 ensayos clínicos de antipsicóticos atípicos durante un seguimiento de seis a 12 semanas (193). El análisis demostró que los antipsicóticos atípicos tuvieron efectos positivos pequeños. Pero estadísticamente significativos sobre los síntomas comportamentales y psicológicos generales del trastorno neurocognoscitivo mayor. Con la evidencia más fuerte para risperidona, moderada para aripiprazol y débil para olanzapina y quetianpina.

La risperidona tiene la evidencia más fuerte para reducir los síntomas de psicosis. La olanzapina y la quetiapina tienen la evidencia más fuerte para una mejora pequeña pero estadísticamente significativa en la agitación. Con menos evidencia para aripiprazol.

Un estudio extenso reportó que no se encontraron diferencias en la calidad de vida calificada por el cuidador para sujetos con trastorno neurocognoscitivo mayor que recibieron tratamiento con antipsicóticos atípicos comparado con placebo (los ensayos antipsicóticos clínicos de efectividad de la intervención en la enfermedad de Alzheimer, CATIE-AD) (193-194).

No se identificaron estudios adicionales de antipsicóticos atípicos para síntomas comportamentales y psicológicos de demencia publicados hasta noviembre de 2014.

Un meta-análisis realizado en el 2005 con 15 estudios publicados y no publicados de uso de antipsicóticos atípicos en el trastorno neurocognoscitivo mayor. Indicó un riesgo incrementado de mortalidad estadísticamente significativo (3.5% de antipsicóticos atípicos contra 2.3% de placebo; OR 1.54, IC 95% 1.06 a 2.23) (195). Este meta-análisis contiene datos no publicados que no están a disposición para otros autores y por ello sigue considerándose el análisis más completo disponible.

La revisión del 2011 encontró un riesgo incrementado estadísticamente significativo de eventos cardiovasculares para olanzapina (OR 2.33, IC 95 % 1.08 a 5.61) y risperidona (OR 2.08, IC 95% 1.38 a 3.22). Pero no para quetiapina o aripiprazol. Se encontró consistencia entre este meta-análisis y el análisis de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. Así como entre ensayos publicados y no publicados.

Antipsicóticos atípicos intramusculares

El comité directivo NICE recomendó olanzapina intramuscular para el control comportamental en situaciones donde hay un riesgo significativo de daño. Basado en un ensayo considerado de calidad moderada. Un estudio adicional de aripiprazol intramuscular se identificó en esta actualización de evidencia.

Antipsicóticos clásicos

El comité directivo NICE consideró evidencia del haloperidol en comparación con placebo de cinco estudios para agitación en demencia (196). No se identificaron estudios adicionales. El haloperidol disminuyó los síntomas conductuales, comportamiento agresivo y agitación.

Un metaanálisis del 2005 de estudios publicados y no publicados mostró que el haloperidol se asociaba con un incremento en el riesgo de muerte a una tasa similar a la de antipsicóticos atípicos. Aunque no fue estadísticamente significativo (195).

Los datos de un estudio observacional no encontraron diferencia significativa en el riesgo de evento cardiovascular entre haloperidol y antipsicóticos atípicos (197). La calidad total de la evidencia se evalúo como moderada.

Estabilizadores de estado de ánimo

El comité directivo NICE identificó cinco ensayos controlados aleatorizados que evaluaron la efectividad de estabilizadores del estado de ánimo comparados con placebo en personas con demencia.

Los estudios incluidos demostraron efectos inconsistentes de la carbamazepina (dos estudios pequeños). No hubo mejoría significativa en los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor con el valproato. Pero fueron más frecuentes los eventos adversos en el grupo de valproato (tres estudios). NICE no hizo recomendaciones respecto al uso de esta clase de medicamento.

La actualización de la evidencia consideró cuatro ensayos controlados aleatorizados de estabilizadores de estado de ánimo administrados en escenarios de cuidado en asilo. Un estudio pequeño de baja calidad de carbamazepina demostró una mejoría significativa en los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor (total de la escala breve de valoración psiquiátrica) durante seis semanas.

No se observaron cambios significativos en los síntomas comportamentales y psicológicos en estudios de divalproato u oxcarbazepina. No se identificaron ensayos adicionales de estabilizadores de ánimo para los síntomas conductuales y psicológicos. El cuerpo de evidencia se consideró demasiado pequeño para apoyar una recomendación respecto a esta clase de medicamento (198).

Ansiolíticos/benzodiacepinas

El comité directivo NICE recomendó el uso de lorazepam intramuscular para el control comportamental en situaciones donde hay un riesgo significativo de daño, basado en un estudio individual (199).

Este ensayo se consideró de moderada a alta la calidad en los desenlaces de seguridad y efectividad. El Comité del NICE no recomendó el uso de diazepam intramuscular para el control conductual. No se identificaron ensayos controlados aleatorizados adicionales de ansiolíticos para síntomas comportamentales y psicológicos de demencia en esta actualización de evidencias.

Melatonina

El comité directivo NICE no revisó la evidencia del uso de melatonina para síntomas comportamentales y psicológicos de demencia.

Una revisión Cochrane de tratamientos farmacológicos para desordenes de sueño en la enfermedad de Alzheimer encontró que no hubo efectos significativos en desenlaces mayores o eventos adversos relacionadas con el sueño en tres estudios de melatonina y un estudio de ramelteon, un agonista del receptor de melatonina (200).

Otra revisión Cochrane (201) de melatonina encontró efectos positivos en los síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor a través de dos estudios (202-203). Sin embargo, en otro ensayo se encontraron algunos efectos negativos (204).

El número de eventos adversos no difiere significativamente entre las ramas de tratamiento. No se identificaron ensayos controlados aleatorizados de melatonina para el trastorno neurocognoscitivo mayor. En resumen, hay incertidumbre en general de la evidencia para la efectividad de la melatonina y el GD (GPC Australiana) decidió que la evidencia no fue adecuada para establecer una recomendación.

(Lea También: Apoyo para los Cuidadores de las Personas con Trastorno Neurocognoscitivo Mayor)

Medicamentos administrados de forma parenteral

Las recomendaciones de la Guía del NICE relacionadas con el uso de medicamentos administrados parenteralmente en situaciones de emergencia para síntomas conductuales y psicológicos severos de trastorno neurocognositivo mayor se basaron en un estudio individual de lorazepan y olanzapina intramusculares.

La actualización de la evidencia no identificó ningún estudio adicional para medicamentos administrados de forma parenteral para síntomas comportamentales y psicológicos del trastorno neurocognoscitivo mayor.

El GD (GPC Australiana) decidió que la evidencia fue inadecuada para dar una recomendación basada en evidencia. Estos datos fueron por lo tanto usados para dar una recomendación basada en consenso. Y se hizo una recomendación para el desarrollo de guías locales que podrían aplicar en una gama de escenarios y contextos (por ejemplo, escenarios de hospitales generales, cuidado en hogares geriátricos).