Enfermedad de Tres Vasos o de Tronco Principal Izquierdo

8. 

¿En pacientes mayores 18 años que se presentan con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo. El tratamiento percutáneo comparado con cirugía de puentes mejora la calidad de vida y reduce la incidencia de infarto no fatal, revascularización repetida, evento cerebro-vascular, muerte a un año?

Recomendaciones

Se recomienda la cirugía de puentes en pacientes con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo, con puntaje SYNTAX alto, con o sin diabetes mellitus.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda individualizar la estrategia de intervención en pacientes con SCA con enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo con puntaje SYNTAX intermedio o bajo, basado en el criterio médico y la preferencia de los pacientes.
Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Descripción de la evidencia

Aunque la cirugía coronaria de bypass ha sido el tratamiento de elección históricamente al compararse inicialmente con el manejo médico. Los avances en la intervención coronaria percutánea (ICP) incluyendo stents liberadores de fármacos han hecho pensar que el tratamiento percutáneo puede ser igualmente efectivo para tratar la enfermedad arterial coronaria.

Múltiples ensayos clínicos y meta-análisis han evaluado las ventajas de la ICP sobre la cirugía en enfermedad arterial. Ventajas en cuanto a la supervivencia después del tratamiento con la ICP sobre la cirugía en enfermedad de múltiples vasos y enfermedad coronaria severa, no han sido consistentes en estos ensayos clínicos.

La mayoría de estos estudios han utilizado un desenlace compuesto ECCM (Eventos Cardíacos y Cerebro-vasculares Mayores) que incluye muerte por todas las causas, evento cerebrovascular, infarto y revascularización repetida, tienen un seguimiento limitado. Por lo general no más de dos años. La estrategia de revascularización cambia de estudio a estudio y se incluyen un pequeño número de pacientes.

Estas razones pueden haber sesgado los resultados al comparar estas dos intervenciones en los desenlaces individuales clínicamente importantes.

Los estudios más recientes se centran en comparar la cirugía de puentes coronarios contra la revascularización mediante intervención percutánea con y sin stent medicado de acuerdo al tipo de vasos comprometidos y las características anatómicas de la lesión en pacientes con y sin diabetes mellitus. Otro tipo de consideraciones incluyeron: la cirugía fuera de bomba comparada con la ICP y la revascularización (mediante stent o cirugía) versus manejo médico en disfunción ventricular izquierda.

Estudios de efectividad

Stent vs cirugía en enfermedad coronaria de múltiples vasos

Meta-análisis de pacientes individuales (362), compara estas dos intervenciones en enfermedad de múltiples vasos. Incluye diez ensayos clínicos (ARTS, BARI, CABRI, EAST, ERACI-II, GABI, MASS-II, RITA-1, SoS, Toulouse) con 7.812 individuos. Sin embargo la tasa de utilización de stent fue muy baja (promedio de 37%) y en cinco estudios no se utilizaron. Incluyendo el BARI Trial. El cual aportó un número de pacientes significativo (n=1.829).

En el desenlace compuesto de muerte o revascularización repetida, el riesgo fue significativamente menor en los pacientes asignados a cirugía coronaria comparado con los pacientes asignados a ICP (HR=0.41 IC 95% 0.37–0.45). Para mortalidad a 5 años (HR=0,91 IC 95% 0,82-1.02), y a mayor largo plazo. No hubo diferencias estadísticamente significativas, excepto para los pacientes con diabetes (HR=0.70 IC 95% 0.56 -0.87) y en los pacientes mayores de 65 años (HR=0.82 IC 95% 0.70-0.97). Los cuales estuvieron a favor de la cirugía.

El efecto del tratamiento no fue modificado por el número de vasos enfermos u otras características de base. Se obtuvieron datos sobre accidente cerebrovascular dentro de los 90 días de la asignación aleatoria de siete ensayos clínicos. Los pacientes asignados a cirugía presentaron mayor tasa de accidente cerebro-vascular en comparación con los asignados a tratamiento percutáneo (1% vs 0.5 %; HR=2.16 IC 95% 1.09-4.28). 

El SYNTAX trial (363), estudio no incluido en el anterior meta-análisis, asigna al azar 1.800 pacientes con enfermedad de tres vasos o del tronco principal izquierdo para cirugía de puentes coronarios (897 pacientes) o para ICP con stent liberador de paclitaxel (903 pacientes).

Este estudio fue diseñado para un análisis de no inferioridad (delta=6,6%) cuyo desenlace primario fue el compuesto de Eventos Cardíacos y Cerebro-vasculares Mayores (ECCM), que incluye muerte por todas las causas, evento cerebro-vascular, infarto y revascularización repetida a 12 meses.

La ICP fue inferior a la cirugía en el desenlace compuesto ECCM (RR=1.44 IC 95% 1.15–1.81; 17.8% versus 12,4% respectivamente. Con una diferencia de 8.3% en el IC 95% que sobrepasa el delta de no inferioridad).

La tasa de revascularización a 12 meses fue significativamente mayor entre los pacientes con ICP que entre los del grupo de cirugía (RR=2.29 IC 95% 1.67–3.14). A diferencia de la tasa de enfermedad cerebro-vascular. La cual fue significativamente mayor después de la cirugía de puentes. A pesar de que los dos grupos estaban bien balanceados con respecto a la enfermedad de la arteria carótida y otros factores de riesgo para accidente cerebrovascular. (RR=0.25 IC 95% 0.09–0.67). 

Resultados de acuerdo a puntaje Syntax a 12 meses:

Las tasas de eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares mayores fueron similares entre los dos grupos de tratamiento para los pacientes con las puntuaciones en el SYNTAX bajo (0-22) o intermedio (23-32). Pero en pacientes con puntaje SYNTAX alto (≥33) con enfermedad más compleja. El grupo de ICP presentó significativamente mayores tasas de eventos adversos en 12 meses que aquellos en el grupo de cirugía (363).

Calidad de vida:

En el sub-estudio del SYNTAX trial (364), se analizó la calidad de vida al inicio del estudio, al mes, a los 6 meses y al año después de la cirugía de puentes o la ICP. En el primer mes después de la intervención hay diferencias significativas en las escalas evaluadas (Seattle Angina Questionnaire-SAQ, SF- 36 y European Quality of Life–5 Dimensions-EQ-5D) a favor de la intervención coronaria percutánea. Sin embargo esas diferencias no se mantuvieron a los 6 ni a los 12 meses.

La incertidumbre sobre la efectividad entre la ICP y la cirugía dio lugar al estudio observacional ASCERT (365) obtenido de los registros en las bases de datos de The American College of Cardiology Foundation y Society of Thoracic Surgeons con los datos de seguimiento de los Servicios de Medicare y Medicaid para el período 2004-2008.

La naturaleza observacional del estudio implica que no hay asignación aleatoria por lo que no se comparan poblaciones de pacientes con posibilidades técnicas de realizar cualquiera de las dos alternativas terapéuticas estudiadas. La población incluyó 86.244 pacientes llevados a cirugía, 80.3% de estos con enfermedad de tres vasos y 103.549 pacientes a los cuales se les realizó ICP.

La tasa de mortalidad estandarizada fue casi similar en los dos grupos para 1 año (6,2% vs 6,6%). Mientras que la mortalidad a cinco años, fue menor en el grupo de cirugía comparado con los pacientes en ICP (16% vs 21%). El análisis de subgrupos produjo resultados similares.

Los pacientes en los dos grupos de tratamiento difirieron significativamente con respecto la gravedad de la enfermedad. Con compromiso de tres vasos en la mayoría de la población en el grupo de cirugía. A pesar de que los datos fueron ajustados estadísticamente. Los autores aclaran sus conclusiones con cautela, y reconocen la posibilidad de confusión residual que explique las diferencias encontradas.

Stent vs cirugía en enfermedad del tronco principal izquierdo

Capodanno y colaboradores analizan 4 ensayos clínicos con asignación aleatoria, con un total de 1.611 pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo (366). De los cuales 809 fueron asignados a ICP y 802 asignados a cirugía coronaria. La ICP fue realizada con stents medicados de primera generación en el 96% de los sujetos.

La tasa de ECCM a 12 meses no mostró diferencias estadísticamente significativas (14.5% vs. 11.8%; OR=1.28 IC 95% 0.95-1.72). Tampoco se evidenció diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de muerte y re-infarto. Los accidentes cerebro-vasculares fueron menores con la ICP (0.1% vs. 1.7%; OR=0.15 IC 95% 0.03-0.67).

Mayor tasa de revascularización repetida en el grupo de ICP en comparación con el grupo en tratamiento quirúrgico a pesar de usarse stent medicado (11.4% vs. 5.4% respectivamente; OR=2.25 IC 95%:1.54-3.29). 

El análisis para la enfermedad más severa con compromiso del tronco principal izquierdo y los tres vasos demostró mayor riesgo de ECCM con la ICP a un año de seguimiento (OR=1.80 IC 95% 1.06-3.0); datos obtenidos de solo dos ensayos clínicos. En pacientes con enfermedad de tronco y compromiso de uno o dos vasos, no se encontraron diferencias significativas en los ECCM.

(Lea También: Terapia Farmacológica en Pacientes con Antecedente de un Evento Coronario Agudo)

Stent vs cirugía en lesión aislada de la arteria descendente anterior izquierda

En dos meta-análisis de ensayos clínicos (367-368) no se observaron diferencias significativas en la mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Pero hubo un aumento de tres veces el riesgo de angina recurrente y un incremento de cinco veces en la necesidad de revascularización con ICP, a 5 años de seguimiento:

El meta-análisis de Aziz y colaboradores (367), compara la intervención percutánea transluminal con la cirugía mínimamente invasiva. Con injerto de la arteria mamaria interna izquierda para el tratamiento de las lesiones aisladas de la arteria descendente anterior.

El análisis de 6 ensayos clínicos asignados al azar, mostraron una mayor tasa de recurrencia de angina (OR=2.62 IC del 95% 1,32-5,21), mayor incidencia de eventos adversos coronarios y cerebrales (OR=2.86, IC 95% 1.62-5.08), y mayor necesidad de revascularización repetida (OR=4.63 IC 95% 2.52-8.51) en quienes recibieron stent transluminal. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o mortalidad en el seguimiento máximo entre las intervenciones.

Los datos combinados de 9 ensayos del análisis de Kapoor, colaboradores (368) no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global. Ya sea en el primer año o quinto año después de ICP o cirugía. No hubo evidencia sustancial para heterogeneidad estadística o sesgo de publicación.

Stent vs cirugía en Diabetes mellitus

En meta-análisis (362) con población de pacientes con enfermedad de múltiples vasos, se encontró interacción entre diabetes y el tratamiento.

Una menor tasa de mortalidad fue evidente con la cirugía en pacientes diabéticos. Manteniéndose después de ajustar por edad, sexo, tabaquismo, hipertensión, antecedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, y enfermedad de tres vasos. (HR=0.68, 0.47– 0.95, en pacientes con diabetes; HR=1.01, 0.85–1.20, sin diabetes; p de interacción=0.048).

En el análisis pos-hoc del SYNTAX (369) de los 1.800 pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo (aislada o con 1, 2, o 3 vasos) o enfermedad de 3 vasos aislados, asignados al azar, 452 (221 cirugía, 231 stent) habían sido tratados médicamente para diabetes.

Los resultados al año de seguimiento sugieren que la presencia de diabetes se asocia con una mortalidad significativamente mayor, sin diferencias entre los dos tipos de intervención.

La tasa de ECCM fue mayor entre los pacientes diabéticos tratados en el grupo de ICP (RR=1.83 IC95% 1.22–2.73). La incidencia de evento cerebro-vascular fue mayor entre los pacientes no diabéticos después de puentes coronarios (2,2% vs 0,5%, p=0,006).

La mortalidad fue mayor después de ICP para los pacientes diabéticos con lesiones complejas (4,1% vs 13,5%, p=0.04, score SYNTAX alto). La necesidad de nueva revascularización fue mayor después de ICP tanto para los pacientes sin diabetes (5,7% vs 11,1%, p=0,001) como para los diabéticos (6,4% vs 20,3%, p=0,001).

El meta-análisis de Lee y colaboradores (370), incluye cuatro estudios observacionales y un subanálisis del ARTS II Trial, y evaluó el uso del stent medicado versus la cirugía en enfermedad de múltiples vasos.

La mortalidad y el reinfarto no fatal fue igual en los dos grupos de intervención a los 18 meses de seguimiento (muerte OR=0.85 IC 1.52-1.39; infarto OR=0.82 IC 0.41-1,61). La tasa de ECCM fue mayor en el grupo de intervención coronaria percutánea (OR=0.48 IC 0.36-0.65). Dada por una mayor revascularización repetida (OR=0.18 IC 0.11-0.30). Los pacientes sometidos a cirugía de puentes coronarios presentaron mayor riego de enfermedad cerebrovascular (OR=2.15 IC 0.99-4.68).

El CARDia trial (371) del 2010 es un ensayo clínico con un diseño exploratorio de no inferioridad para la estrategia percutánea comparada con la cirugía de puentes coronarios. Incluyó pacientes con enfermedad multivaso o lesiones complejas proximales de la arteria descendente anterior. Encontrando que al año de seguimiento no se cumplió el límite de no inferioridad (1.3) para el desenlace compuesto primario de muerte, infarto y enfermedad cerebrovascular (HR=1.25 IC 95% 0.75-2.09), sin embargo presenta dificultades metodológicas importantes. Dado que inicialmente se utilizaron stents convencionales y posteriormente los medicados. Adicionalmente, no se completó el número total de pacientes necesarios.

Stent vs cirugía fuera de bomba

Resultados de estudios previos sugieren que la cirugía predispone a mayor riesgo de eventos cerebro-vasculares comparado con la ICP. Avances en la técnica quirúrgica han sugerido que la cirugía fuera de bomba podría disminuir ese riesgo comparado con la cirugía convencional de puentes coronarios.

El meta-análisis de Edelman y colaboradores (372) reúne ensayos clínicos y estudios observacionales que compararon la ICP versus la cirugía fuera de bomba sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de evento cerebro-vascular (RR=0.85 IC 95% 0.28-2.63).

ECCM a 12 meses fueron mayores con ICP (RR=1.56, IC95% 1.29-1.90), junto con el riesgo de revascularización repetida (RR=2.98 IC 95% 2.24- 3.97). Solo uno de cuatro ensayos clínicos incluidos utilizó stent medicados.

Revascularización (stent o cirugía) vs Manejo médico en disfunción ventricular izquierda

Antes del estudio HEART (373), la revascularización principalmente quirúrgica, en lugar del tratamiento conservador era frecuentemente recomendada para mejorar la función ventricular y el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a enfermedad arterial coronaria, sobre todo cuando se demostraba viabilidad miocárdica extensa. Los resultados de este estudio con 138 pacientes. No mostraron diferencias significativas en la mortalidad de estos pacientes cuando se manejaban con revascularización (PCI o cirugía) versus el tratamiento médico conservador. Sin embargo el estudio fue suspendido por baja tasa de enrolamiento.

El ensayo clínico STICH (374) confirmó los hallazgos del estudio HEART, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en mortalidad entre los pacientes en tratamiento médico llevados a cirugía de puentes coronarios versus el manejo médico solo. (Mortalidad por todas las causas, HR con puentes=0.86; IC 95% 0.72-1.04; mortalidad por causas cardiacas HR con puentes=0.81; IC 95%, 0.66-1.00).

El análisis de subgrupos del STICH trial no encuentra asociación entre la presencia de miocardio viable con una mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular izquierda. Por lo que la evaluación de la viabilidad miocárdica no parece identificar aquellos pacientes con mayor beneficio para la cirugía.

Es importante anotar que no se utilizó resonancia magnética nuclear para evaluar viabilidad. La cual es el método estándar en la actualidad y aunque se consideró la utilización de SPECT. Se permitió el uso en algunos centros de viabilidad por ecocardiografía. Dado que el método por medicina nuclear limitaba la tasa de reclutamiento. Lo que podría explicar los hallazgos encontrados.

Balance entre beneficios y daños 

La cirugía puentes coronarios en la mayoría de los estudios demostró menores tasas de revascularización en múltiples vasos, compromiso del tronco principal izquierdo y puntaje SYNTAX alto.

Sin embargo, presenta mayores tasas de eventos cerebro-vasculares sin diferencias en la mortalidad, infarto y calidad de vida a largo plazo.

Por lo tanto es importante identificar los pacientes con mayor compromiso vascular y determinar el mejor tratamiento considerando la opinión del paciente, entre otros aspectos.