Hipertensión Arterial Primaria (HTA), Módulo de Tratamiento

Hipertensión Arterial Primaria (HTA), Módulo de Tratamiento

Las siguientes conclusiones y recomendaciones aplican a población adulta con diagnóstico confirmado de HTA, teniendo como desenlaces de interés eventos cardiovasculares mayores.

3.1 ¿Cuál es el cambio de TA, luego de al menos 3 meses de la implementación de intervenciones de cambios en el estilo de vida,5 comparado el estilo de vida no modificado?

Al comparar los cambios en la TA entre personas con cambios de estilo de vida y aquellos con hábitos de vida convencionales, se encontró una reducción signifi­cativa en la TA para intervenciones como dieta, ejercicio, terapias de relajación y reducción de sodio y alcohol. Sin embargo la calidad de la evidencia es moderada.

3.1.1 Cambios dietarios

Los cambios dietarios orientados a la disminución de peso se asocian a una dis­minución significativa de las cifras de TA sistólica y diastólica comparados con no realizar ningún cambio.

Recomendación 13. Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a la disminución de peso en todos los pacientes con HTA con índice de masa corporal mayor a 25 kg/m2.
Recomendación débil a favor.

3.1.2 Reducción de la ingesta de sodio

La reducción de la ingesta de sodio se asocia a disminución de las cifras de TA com­parada con no realizar ninguna recomendación dietaria.

Recomendación 14. Se recomienda implementar regímenes dietarios dirigidos a la disminución de la ingesta de sodio en todos los pacientes con HTA.
Recomendación fuerte a favor.

3.1.3 Actividad física

El aumento de la actividad física en pacientes hipertensos, preferiblemente a través de instalaciones deportivas, se asocia a una disminución significativa de las cifras de TA comparado con actividad física convencional.

Recomendación 15. Se recomienda estimular la actividad física regular en todos los pacientes con HTA.
Recomendación débil a favor

3.1.4 Ingesta de dieta rica en potasio

No existe evidencia del beneficio de los suplementos de potasio en la reducción de las cifras de TA comparada con placebo.

Recomendación 16. Se recomienda no adminis­trar en forma rutinaria suplementos de potasio como método de disminución de presión arterial.
Recomendación débil en contra.

3.1.5 Ingesta de alcohol

La recomendación de reducir la ingesta de alcohol se asocia a una disminución de las cifras de TA comparada con no realizar ninguna recomendación.

Recomendación 17. En pacientes con HTA e ingesta excesiva de alcohol (superior a un trago en mujeres o dos en hombres por semana), se recomienda disminuir su consumo.
Recomendación débil a favor.

3.2 ¿Cuál es el cambio de TA, cuando se recomienda la intervención de los estilos de vida en el contexto de programas estructurados, comparado con estas recomendaciones hechas fuera de este contexto de atención?

La recomendación de programas que incluyan intervenciones en dieta y ejercicio se asocia a la disminución de las cifras de TA comparadas con no realizar ninguna recomendación. Sin embargo, la evidencia actual no puede establecer si existen efectos aditivos al realizar las dos intervenciones o si no existen diferencias en la realización de estas actividades por separado.

3.3 ¿Cuál es la proporción de pacientes que se encuentran en metas de tratamiento luego de terapia basada exclusivamente en medidas no farmacológicas por al menos 3 meses, comparado con añadir un medicamento antihipertensivo?

Existe evidencia contradictoria acerca de los efectos de las medidas no farmacoló­gicas sobre la proporción de pacientes que alcanzan las metas de TA comparadas con medicamentos antihipertensivos.

Recomendación 18. Se prefiere implementar en todos los pacientes con HTA, como parte de su tratamiento, modificaciones del estilo de vida.
Recomendación débil a favor.

3.4 ¿Cuál es el cambio en la PA y la incidencia de efectos secundarios, luego de al menos 3 meses de tratamiento con monoterapia antihipertensiva, comparado con esquemas que combinan más de un medicamento?

Según la evidencia, combinar un grupo farmacológico con otro diferente es similar a la suma teórica de los efectos individuales y en cada caso la terapia combinada es más efectiva que aumentar la dosis de un solo medicamento, siendo esto esta­dísticamente significativo. No se identifican efectos antagónicos de ninguna de las combinaciones de antihipertensivos sobre la TA.

En el estudio ONTARGET se evaluó tres distintos grupos de tratamiento (telmisar­tan, ramipril y combinado), la combinación de IECA con ARA II se relacionó con mayor hipotensión sintomática, ocasionando suspensión de la terapia en 1.7% del total de los pacientes del estudio (406 comparado con 149 pacientes en el grupo de ramipril).

3.5 ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares y desenlaces clínicos asociados, luego de al menos 2 años de tratamiento con distintas modalidades de monoterapia, comparado con tratamientos que combinan medicamentos antihipertensivos?

El control de cifras de TA con monoterapia o terapia combinada se asocia a dismi­nución del riesgo de mortalidad total en personas con y sin historia de enfermedad vascular.

3.5.1 Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular

La utilización de antihipertensivos en monoterapia en pacientes con media de TA menor a 160/90 mmHg y terapia combinada en pacientes con media de TA mayor, se asocia a una disminución del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cere­brovascular. Con excepción de un probable efecto mayor de los calcio-antagonistas en la prevención de la enfermedad cerebrovascular, no existen diferencias en el beneficio obtenido con los diferentes tipos de antihipertensivos.

3.5.2 Falla cardiaca

Todas las clases de antihipertensivos utilizados en monoterapia y en combinación reducen en forma similar el riesgo de desarrollo de falla cardiaca frente a terapias con placebo.

3.5.3 Deterioro de la función renal

La evidencia de la efectividad de la combinación de antihipertensivos en la disminu­ción del riesgo de deterioro de la función renal en comparación con el tratamiento con monoterapia es escasa. En pacientes no diabéticos sin evidencia de falla renal previa, la evidencia disponible no permite establecer la existencia de diferencias en la prevención del daño renal entre ninguna de las combinaciones de antihiper­tensivos y la monoterapia.

Recomendación 19a. Se recomienda, en el mo­mento del diagnóstico, en pacientes con cifras de tensión arterial sistólica mayor o igual a 160mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 100mmHg, considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II).
Recomendación fuerte a favor

Recomendación 19b. Debe preferirse, en pa­cientes que no han logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tra­tamiento con combinación de familias de antihi­pertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente.
Recomendación débil a favor

3.6 ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares y desenlaces clínicos asociados, luego de al menos dos años de monoterapia con tiazidas, comparado con monoterapia con otros medicamentos?

No existen diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares entre las per­sonas que reciben tiazidas y las que reciben otros tipos de antihipertensivos.

La evaluación de costo-efectividad de esta guía encontró como opción dominante los diuréticos tiazídicos, considerando una amplia gama de escenarios clínicos.

Recomendación 20. Se recomienda en los pa­cientes con HTA, en ausencias de contraindicacio­nes francas, iniciar el tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25- 50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día).
Recomendación fuerte a favor

3.7 ¿Cuál es el descenso de TA, incidencia de eventos cardiovasculares o desenlaces clínicos asociados, luego de una comparación entre modalidades de tratamiento antihipertensivo, asociados a su grupo etario, racial o sexo?

3.7.1 Mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular

El uso de antihipertensivos se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en mujeres mayores de 55 años y en mujeres de origen afroamericano de cualquier edad. Así mismo, el uso de antihipertensi­vos se asocia a disminución del riesgo de mortalidad total y mortalidad de origen cardiovascular en pacientes mayores de 60 años.

3.7.2 Enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (ECV)

El uso de antihipertensivos en personas mayores de 60 años, se asocia a disminu­ción del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Así mismo, el tratamiento antihipertensivo se asocia a disminución del riesgo de enfermedad coronaria y ECV en mujeres de cualquier edad y origen racial.

Recomendación 21a. Se recomienda, en pacien­tes mayores de 60 años con diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferen­cia por algún grupo farmacológico en particular.
Recomendación fuerte a favor

Recomendación 21b. Se recomienda, en mujeres de cualquier origen racial con diagnóstico de HTA, iniciar tratamiento antihipertensivo sin preferen­cia por algún grupo farmacológico en particular
Recomendación fuerte a favor

3.8 ¿Cuál es el descenso de TA, incidencia de eventos cardiovasculares o desenlaces clínicos asociados, luego de una comparación entre modalidades de tratamiento antihipertensivo, asociados a su nivel de riesgo cardiovascular global?

La evidencia que permite definir la primera línea de tratamiento en pacientes con HTA está fundamentada en estudios realizados en personas con alto riesgo cardiovascular basal.

Bajas dosis de Tiazidas (TZD) en perosnas con alto riesgo cardiovascular (23-77%) reducen de manera significativa la mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular.

En el caso de los β-bloqueadores en población de alto riesgo cardiovascular se evi­dencian disminuciones no significativas en el riesgo de muerte, IAM y disminución del riesgo de ECV.

El candesartán, en personas con riesgo cardiovascular basal del 29%, no se asoció a disminución en mortalidad, ni a eventos coronarios. Disminuye el riesgo de ECV.

Los bloqueadores de canales de calcio, en pacientes con riesgo cardiovascular basal de 27%, disminuyen significativamente el riesgo de ECV.

Recomendación 22. La recomendación acerca del tratamiento de elección para pacientes con alto riesgo cardiovascular es igual al tratamiento recomendado en población general sin otras co­morbilidades.
Recomendación fuerte a favor


5 Estrategias como: reducción de peso, reducción en la ingesta de sal, aumento en la actividad física, reducción en el consumo de alcohol y en el tabaquismo.  

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