Hipertensión Arterial Primaria (HTA), Módulo de Diagnóstico
Las siguientes conclusiones y recomendaciones aplican a población adulta con sospecha clínica de HTA, teniendo como desenlaces de interés la confirmación de HTA o de lesión de órgano blanco.
2.1 ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares al comparar individuos evaluados mediante método auscultatorio, método automatizado con intervalos variables o con intervalos fijos en 24 horas (MAPA)?
La predicción de eventos cardiovasculares mayores es superior cuando se mide la TA con equipos de medición automatizados de uso casero, comparado con la medición clínica convencional.
2.2 ¿Cuál es el rendimiento diagnóstico3 para HTA, al usar método auscultatorio o automatizado con intervalos variables, comparado con MAPA?
La sensibilidad y especificidad de la medición clínica al compararse con MAPA fue de 74,6% para ambos atributos. Por su parte, la sensibilidad y la especificidad de las mediciones en casa fueron de 85,6% y 62,4% respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de PA arrojados por los distintos métodos de medición automatizados.
Recomendación 7. En caso de hallar valores de TA en consultorio entre 140-159/90-99 mmHg, debe preferirse confirmar el diagnóstico de HTA utilizando MAPA y automonitoreo en casa.
Recomendación fuerte a favor
2.3 ¿Cuál es la concordancia y rendimiento diagnóstico de las pruebas más utilizadas en la detección de órgano blanco? ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares, luego de estimar el riesgo cardiovascular comparado con no hacer tal estimación?
2.3.1 Diagnóstico de retinopatía hipertensiva
A pesar que la retinopatía representa una condición que se asocia a peor pronóstico en hipertensión arterial, el diagnóstico por fundoscopia (en especial si no se acompaña de retinografía o se hace por médico no oftalmólogo) tiene un valor limitado en la tamización de grados iniciales, tanto por modesta reproducibilidad de los hallazgos, baja sensibilidad y no demostración de asociación con eventos cardiovasculares mayores. No obstante, dado el carácter de este tipo de lesiones (que potencialmente lleven a disminución mayor de la calidad de vida de personas con lesiones graves), puede ser importante el diagnóstico de lesiones avanzadas en grupos de mayor riesgo (por ejemplo, los grupos con mayor probabilidad pre-test de lesiones más avanzadas).
Recomendación 8a. En cuidado primario y rutinario de pacientes con HTA estadio I/no complicada se recomienda no hacer fundoscopia para valoración de daño microvascular.
Recomendación fuerte en contra
Recomendación 8b. En los pacientes a mayor riesgo de daño microvascular (HTA estadio II/ refractaria o enfermedad renal crónica estadio II o mayor), se recomienda valoración por oftalmólogo cada 2 años.
Recomendación débil a favor
2.3.2 Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
El electrocardiograma tiene un papel muy limitado en la tamización de HVI en pacientes con diagnóstico reciente de HTA. Aunque la ecocardiografía tendría un adecuado rendimiento diagnóstico y sensibilidad al cambio, la prevalencia de HVI en pacientes con HTA no complicada en el nivel primario y secundario de atención sería relativamente baja. Por tanto el uso de la ecocardiografía puede ser útil en pacientes con mayor probabilidad (pre-test) de HVI o que se encuentren en tratamiento luego de haber sido diagnosticados.
Recomendación 9a. En pacientes con diagnóstico inicial de HTA, se recomienda no usar electrocardiograma para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Recomendación fuerte en contra
Recomendación 9b. En pacientes con mayor riesgo de HVI (historia de HTA de por los menos 5 años, así como con HTA estadio II, HTA refractaría o con enfermedad renal crónica estadio II o superior), se recomienda practicar ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función ventricular.
Recomendación fuerte a favor
Recomendación 9c. En pacientes en quienes se identifica HVI, se debe repetir la prueba entre 6 y 24 meses para evaluar cambios respuesta.
Recomendación fuerte a favor
Diagnóstico de nefropatía hipertensiva
La tamización de micro albuminuria con una muestra de orina aislada, incluyendo la detección en tiras reactivas de una relación proteinuria/creatinuria positiva resulta un método conveniente, con un buen rendimiento diagnóstico. Una vez corroborado el diagnóstico, la cuantificación de la excreción urinaria de proteínas (un marcador valido de avance de la nefropatía hipertensiva) permitiría no solo estratificar el pronóstico, sino también evaluar el impacto del tratamiento sobre el daño de este órgano blanco.
Recomendación 10a. En los primeros tres meses después del diagnóstico de HTA, debe descartarse lesión glomerular en muestra de orina casual, evaluando la relación proteinuria/creatinuria positiva, o mediante proteinuria en tiras reactivas.
Recomendación fuerte a favor
Recomendación 10b. En pacientes con datos positivos (relación proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras reactivas), se debe confirmar el hallazgo con medición de albuminuria en 24 horas.
Recomendación fuerte a favor
Recomendación 10c. De confirmarse el hallazgo, se requiere hacer seguimiento anual con proteinuria en orina de 24 horas.
Recomendación fuerte a favor
2.3.3 Diagnostico de lesión macrovascular por ultrasonido vascular
El ultrasonido de las arterias carótidas en pacientes sin síntomas de obstrucción arterial permite medir el espesor íntima-media carotídeo (EIMC), un índice cuya medición es reproducible y válida, asociándose positivamente con las cifras de presión arterial y negativamente con la reducción de estas cifras con tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, esta medición no constituye un aporte significativo a la capacidad predictiva de eventos cardiovasculares mayores cuando se incluye la información de los factores de riesgo cardiovascular convencionales.
Recomendación 11. En pacientes con HTA sin síntomas de obstrucción arterial, se recomienda no realizar estudios de ultrasonido vascular en el cuidado rutinario (para propósitos de estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares o el manejo de su terapia antihipertensiva).
Recomendación débil en contra
2.4 ¿Cuál es la incidencia de eventos cardiovasculares, luego de hacer el ejercicio de estimar el riesgo cardiovascular, comparado con no hacer tal estimación?
La efectividad de estimar el riesgo cardiovascular está insuficientemente evaluada y tiene alto riesgo de sesgo. No se encuentran diferencias en tensión arterial sistólica (TAS) o TAD luego de hacer estimación del riesgo cardiovascular.
2.5 ¿Cuáles son los factores predictores4 de eventos cardiovasculares?
El riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares en un paciente hipertenso se desprende de tres factores: (a) la presencia de daño de órgano blanco, (b) la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, sea a nivel cardiaco, vascular periférico o en sistema nervioso central y (c) el riesgo cardiovascular calculado, con base en los factores convencionales.
Existen múltiples cohortes y modelos predictores de riesgo cardiovascular. Como hallazgo consistente se han documentado los siguientes factores modificadores de riesgo: edad, TA, sexo, tabaquismo, lípidos séricos, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular izquierda, terapia antihipertensiva, índice de masa corporal, etnia, antecedentes familiares, enfermedad renal crónica e historia familiar.
Ninguno de los modelos incluidos ha sido realizado en población latinoamericana. Los modelos derivados de la cohorte de Framingham han sido los más ampliamente validados y calibrados. Una de sus validaciones incluyó a población hispana.
Recomendación 12a. En el manejo de pacientes con HTA se recomienda hacer estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
Recomendación débil a favor
Recomendación 12b. Se considera preferible utilizar la escala de Framingham para hacer estratificación del riesgo general de eventos.
Recomendación débil a favor
3 Rendimiento diagnóstico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos.
4 Por ejemplo: Glucemia en ayuno alterada, tabaquismo, proteinuria y obesidad
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