Urgencia Psiquiátrica
Carlos Mantilla Toloza
Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental
Centro Regulador de Urgencias – Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Marcela Rodríguez
Médica Psiquiatra – Centro Regulador de Urgencias
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá
Introducción – Agitación Psicomotora
Si bien se estima que la agitación psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los motivos de consulta en un servicio de urgencias psiquiátricas.
En la experiencia del Centro Regulador de Urgencias de Bogotá durante los años 2.002 al 2.003, del total de intervenciones en salud mental, cerca del 60% estuvieron relacionadas con este evento, independientemente del diagnóstico final, el cual fue en orden decreciente esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastorno afectivo bipolar en episodio maníaco o mixto y trastorno cognoscitivo o secundario a condición médica general. Cerca del 5% de los traslados primarios realizados por los móviles del centro corresponden a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos.
Esta frecuencia y el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a su familia, a terceros o al equipo de atención prehospitalaria, hace que sea imprescindible para este último, estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz, brindando de esta forma protección inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su núcleo primario de apoyo.
Además, el equipo de atención prehospitalaria tiene la misión invaluable de informar al grupo primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagnósticas y Terapaéuticas, y de organizarlos como red, lo cual es uno de los principales factores pronósticos en la evolución a largo plazo de los trastornos psiquiátricos.
Recursos Necesarios – Urgencia Psiquiátrica
Equipo entrenado en técnicas de abordaje del paciente agitado. Si las condiciones lo ameritan se debe buscar el apoyo de instituciones como la policía y los bomberos. Idealmente el equipo debe contar con un médico psiquiatra con experiencia en abordaje psicoterapéutico, farmacológico y mecánico de pacientes agitados, un auxiliar de enfermería entrenado en procedimientos de inmovilización mecánica y aplicación de medicación y un asistente del equipo entrenado en inmovilización mecánica, que preste apoyo en el momento requerido.
Quienes conforman este equipo de asistencia prehospitalaria deben actuar siempre con amplio sentido del respeto humano y con profesionalismo, lo cual garantiza una adecuada y sana contención, sin que se someta al paciente y su familia a procedimientos innecesarios que pueden ser vivenciados como agresiones injustificadas.
Medicamentos disponibles: Haloperidol y Midazolam en presentación parenteral, Lorazepam en presentación oral.
Inmovilizadores de lona o cuero, jeringas desechables, guantes para cada integrante del equipo, tabla larga y corta de transporte, cuellos ortopédicos.
La mayoría de pacientes que presentan episodios de agitación psicomotriz requieren el traslado a unidades de atención de urgencias tanto a hospitales médicos generales como a unidades de salud mental; por tanto, se debe contar con un vehículo dotado de los elementos básicos para transporte de pacientes (camilla, mantas, elementos para oxigenoterapia, atril, entre otros).
Descripción Detallada – Agitación Psicomotora
La agitación psicomotora es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emocionales (ansiedad, irritabilidad) que perturban gravemente el comportamiento del individuo. De una manera más amplia puede definirse como el comportamiento verbal o motor excesivo.
Puede fácilmente progresar hacia agresividad verbal o física y violencia; esta última se define técnicamente como agresión física heterodirigida, o sea hacia otras personas, animales u objetos.
La clave de la intervención oportuna del equipo de atención prehospitalaria que enfrenta a un paciente con agitación psicomotora está en prevenir la progresión de la agitación a la agresividad y de ésta a la violencia.
Manejo de la Agitación Psicomotora
Posibles Etiologías
Es muy importante tener en cuenta que la agitación psicomotriz no es una patología en sí, sino un signo asociado a diversas patologías de diferente etiología, entre las cuales se deben contemplar reacciones fisiológicas a consumo o abstinencia de sustancias psicoactivas, compromiso del estado médico general o exacerbación de patología de orden psiquiátrico.
Por esto, la intervención prehospitalaria no busca realizar un diagnóstico profundo y específico sino uno sindromático que permita enfocar oportunamente el estudio e intervenciones subsecuentes, siempre teniendo en cuenta que la intervención terapéutica temprana es un factor determinante del pronóstico para trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia.
Uso de Sustancias
La agitación psicomotriz puede presentarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o dependencia), intoxicación secundaria o formando parte del síndrome de abstinencia por suspensión súbita y prolongada del consumo de la sustancia adictiva.
La intoxicación con etanol lleva a la desinhibición del comportamiento, incluyendo conducta sexual inapropiada, agresividad, labilidad del humor, juicio alterado y funcionamiento social u ocupacional alterado, que sumado a las carácter ísticas de personalidad del sujeto podría confluir en agitación psicomotriz de intensidad variable.
La suspensión o reducción abrupta del consumo de alcohol en personas que han desarrollado tolerancia puede llevarles en pocos días a un síndrome de abstinencia alcohólica, caracterizado por hiperreactividad autonómica (taquicardia, hipertermia, aumento de la tensión arterial, diaforesis, entre otros), temblor progresivamente generalizado de alta frecuencia, insomnio, ansiedad e irritabilidad. En casos severos el paciente presenta desorientación, actividad alucinatoria, ilusiones táctiles y crisis convulsivas, configurándose así un Delirium Tremens.
Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias psicoactivas como la cocaína (basuco, perica) y los inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa agitación psicomotriz, motivo de asistencia prehospitalaria. En menor medida también los relacionados con cannabinoides (marihuana) y opioides.
Condición Médica General – Urgencia Psiquiátrica
La agitación psicomotora secundaria a condición médica general se presenta clínicamente como un Delirium (síndrome confusional agudo, encefalopatía), es decir un cuadro de inicio abrupto, con alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorientación y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria, atención, cálculo, lenguaje, entre otras) y comportamentales (agitación, conductas erráticas, incoherencia).
Las condiciones médicas generales explican cerca del 30% de los episodios de agitación psicomotriz atendidos por los equipos de atención prehospitalaria. Entre las que generan con mayor frecuencia estados de agitación psicomotora están las crisis convulsivas, lesiones traumáticas, infecciosas y neoplásicas del Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o tóxicos de algunos fármacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinérgicos como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabólicos, hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros.
Enfermedad Psiquiátrica – Urgencia Psiquiátrica
Uno de los signos más frecuentes por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales prehospitalarios por parte de familiares o de la comunidad de pacientes con trastorno mental es la agitación psicomotriz acompañada de comportamientos violentos.
La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Se caracterizan por la presencia de actividad delirante persecutoria en la que el paciente experimenta una permanentemente sensación de ser perseguido y amenazado.
Esta situación puede conducirlo a identificar erróneamente a algunas personas como sujetos peligrosos para la seguridad propia, lo cual le lleva a comportamientos agresivos contra ellas. Otro grupo especial de pacientes psicóticos presenta alucinaciones auditivas de comando, en las cuales les ordenan golpear, asesinar o lesionar a algún miembro de la familia u otra persona.
La exaltación afectiva, la impulsividad y la irritabilidad que se presentan durante los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar, y más cuando se asocian a ideas delirantes megalomaníacas (de grandeza), pueden suscitar comportamientos peligrosos para el paciente o para la comunidad cercana a él.
Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks del trastorno por estrés postraum ático, en los que la persona afectada vuelve a experimentar situaciones traumáticas (participación en combates, episodios de violencia sexual, entre otros) pueden llevar a agitación psicomotora y a agresividad incoordinada.
También puede haber agitación psicomotora durante las crisis de pánico
(Trastorno de pánico, también conocido como ansiedad paroxística recurrente o síndrome de hiperventilación), en las cuales la ansiedad subjetiva y objetiva (taquicardia, hiperventilación, diaforesis, parestesias, sensación de opresión torácica, temblor) inicia de manera súbita y sin ningún evento desencadenante evidente.
Con frecuencia los pacientes con demencia
(Vascular, de Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retardo mental, presentan episodios de agitación psicomotora o agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibición social y la incapacidad para prever consecuencias de sus actos que les da su déficit cognoscitivo.
Ante situaciones de estrés, personas en extremo impulsivas o agresivas
(Con probable trastorno de personalidad), o los niños con trastornos disociales (trastorno oposicionista-desafiante, trastorno de conducta, que les predisponen a hacer .pataletas. severas) pueden reaccionar con episodios de agitación psicomotora y requerir del manejo de una urgencia psiquiátrica.
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