Manejo de la Agitación Psicomotora

Carlos Mantilla Toloza
Médico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental
Centro Regulador de Urgencias – Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Marcela Rodríguez
Médica Psiquiatra – Centro Regulador de Urgencias
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá

Acercamiento al Sitio de la Urgencia

Es deseable que haya una solicitud por la familia o por las autoridades competentes para acceder al lugar donde se encuentra un paciente en estado de agitación psicomotora.

La ambulancia o vehículo de desplazamiento debe ubicarse cerca del domicilio, más no bajo ventanas o balcones por el riesgo de caída de objetos; debe estacionarse en posición de salida y nunca dentro de calles ciegas. Si el paciente está armado debe solicitarse apoyo a la policía; el equipo terapéutico ingresará al lugar sólo cuando el paciente se encuentre desarmado.

Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abordaje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial¿Cuál es el nombre del paciente? ¿Cuántos años tiene? ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpeado a alguna persona? ¿Se Han roto objetos? ¿Ha recibido asistencia durante los episodios previos de agitación? ¿Si es así qué actitud tomó frente al equipo de asistencia? ¿Se encuentra armado? ¿Se encuentra encerrado o está en un lugar al que se pueda tener acceso?

Recolección de la Información

Con miras a formular hipótesis diagnósticas antes del contacto con la situación urgente y de preparar la intervención terapéutica pertinente, se obtienen datos de los familiares del paciente. Esta información debe ser recolectada de manera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere tener en cuenta la siguiente lista de preguntas:

Preparación del Lugar

. Retirar objetos potencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles).
. Retirar otros pacientes, familiares o al público.
. Evitar sobreestimulación del paciente.Apagar la televisión, radio u otros aparatos ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos.
. Solicitar el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica).

En lo posible los integrantes del equipo Terapaéutico mantendrán contacto visual entre sí; el enfermero permanecerá junto al paciente durante toda la intervención y si el médico sale de la habitación (por ejemplo para organizar un eventual procedimiento de inmovilización con otras personas), asumirá el rol de entrevistador; además su participación como coterapeuta o entrevistador principal (en casos especiales) es invaluable. El conductor permanecer á vigilando el vehículo pero colaborará con cualquier procedimiento necesario y será el encargado de las comunicaciones por radio que sean pertinentes.

Establecer comunicación con el paciente: Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él cooperación. Preguntarle qué está sucediendo, orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico puede ayudar.

Preguntas que ayudan a establecer la posible etiología del episodio de agitación psicomotriz ¿Desde cuándo se encuentra agitado? ¿Este es el primer episodio de agitación o ya ha presentado episodios previos? ¿Los cambios de comportamiento iniciaron en forma progresiva a lo largo de varios días o fue abrupto? ¿Sufrió algún trauma o golpe en la cabeza, previa al inicio de la agitación? ¿Identifican alguna causa o situación desencadenante del episodio de agitación? ¿Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de la tiroides, enfermedades mentales? ¿Actualmente está tomando alguna medicación? ¿Consume alguna sustancia como alcohol, cocaína, marihuana, pegante?

Algunas recomendaciones importantes para facilitar un lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado son:

. No dar la espalda al paciente
. Mantener las manos a la vista del paciente
. Tono de voz tranquilo
. Evitar movimientos bruscos

Definir si hay inminencia de agresividad, teniendo en cuenta lo siguiente:

Predictores de agresividad en el paciente

. Acción violenta reciente (predictor más confiable)
. Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales
. Lenguaje preverbal agresivo

Aumento de la tensión muscular

Postura tensa hacia delante

Puños cerrados

Mirada directa fija

Afecto irritable

Portar un arma o elemento contundente

Contención Terapéutica – Manejo de la Agitación Psicomotora

En el caso de que no haya inminencia de agresividad puede intentarse la contención terapéutica, consistente en un diálogo enfocado a la tranquilización y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por personal capacitado o profesional en el área.

Muchos pacientes agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus familiares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar adecuadamente estas situaciones puede lograrse una contención verbal evitando progresión a la violencia.

La intervención psicoterapéutica en pacientes agitados debe partir del auténtico interés del terapeuta de conocer y comprender las motivaciones de los comportamientos agresivos. Para ello es importante expresar al paciente que el motivo de la presencia del equipo corresponde a la preocupación que generan los cambios comportamentales que está presentando, que la intención del equipo es prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboración; que no se van a adelantar acciones que le dañen o le lesionen y que es importante que hable de sus cambios y situaciones relacionadas con éstos.

Si el paciente prefiere se hace entrevista a solas (el paciente con el psiquiatra y el auxiliar de enfermería); para ello se debe asegurar la escena con las precauciones ya descritas.

Igualmente la intervención debe confrontar al paciente con sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicología o psiquiatría, a la comisaría de familia (en casos de violencia intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de urgencias (generales o de salud mental según sea el caso).

La actitud del terapeuta debe ser de comprensión y contención, buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe ser firme en términos de mostrar al intervenido que quien tiene el control de la situación es el equipo de asistencia y que es posible .negociar. algunas cosas, pero otras no.

Inmovilización Mecánica

En caso de que el paciente presente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad, debe realizarse la inmovilización mecánica, la cual es un procedimiento fisico-mecánico que limita los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas, o a objetos. No debe insistirse en razonar con al paciente si hay inminencia de agresividad.

Sedación

La sedación por vía enteral o parenteral debe acompañar siempre a la inmovilización mecánica. Los medicamentos recomendados para sedación del paciente agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combinación de ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se aplican en dosis periódicas cada 20 minutos hasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

TABLA2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO SEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

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