Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres (Triage)

Jorge Iván López Jaramillo
Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia,
Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES,
Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad
de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI
(Francia) y Porto (Portugal)

Introducción

La medicina se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud, como es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos específicos de eventos, entre los que se encuentran terremotos, accidentes en el transporte terrestre y aéreo y atentados.

La atención de víctimas en masa es un término que se aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistenciales se ven sobrepasados y la situación se ve descompensada. La medicina convencional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia. Se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que, aun sin arrojar un número considerable de lesionados, los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento.

En estos casos se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia, procurando tratar el mayor número de ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación; estos procedimientos implican una selección y por tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir.

La palabra .priorizar. indica que se está dando una preferencia y por tanto alguien tendrá que esperar su turno. La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados recibir una atención mínima, teniendo en cuenta que el pronóstico es que no puedan sobrevivir. Sin embargo, tanto analistas teóricos como los que tienen la experiencia práctica, coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos.

Estas acciones son emprendidas tanto por la comunidad afectada como por el personal de socorro y salud desde el sitio mismo del impacto, así como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro, durante el período que dura la fase de emergencia o máxima demanda en la atención en salud, posterior a la ocurrencia del impacto. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y rapidez en la acción.

La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnóstico, que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia, estabilización del lesionado, supervivencia y transporte hacia los demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud.

La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta:

. El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud.
. El número de heridos.
. La disponibilidad, acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre.
. Las posibilidades de evacuación, transporte y remisión de los lesionados.
. El grado de control local sobre la emergencia.
. El tipo, gravedad y localización de las lesiones.
. La recuperación inmediata y el pronóstico.

La mayor demanda de atención en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes, aun en los desastres mayores.

Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofía y unos protocolos precisos para la atención en salud de un gran número de lesionados.

Descripción Detallada

Origen y Definición del Triage

El triage es un término de origen francés (del verbo trier, cribar u ordenar) y originariamente un término militar que significa seleccionar, escoger o priorizar; se ha implementado en conflictos militares que datan de las guerras de Napoleón, en las cuales se presentaba gran número de heridos en combate.

Desde ese entonces a nuestros días, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre.

Se entiende por triage el «proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia», diferente al criterio de atención en condiciones normales, en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo.

La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre sí, como son:

. La evaluación de los lesionados según su gravedad.
. La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia.
. La identificación.
. La estabilización.
. La asignación de su destino inmediato y final.

Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias, que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena de Socorro.

El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro, como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro; para esto debe tener el siguiente perfil:

. Entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes.
. Capacidad de liderazgo para asumir su función en momentos críticos.
. Destreza en la valoración rápida de los lesionados.
. Conocimiento del sistema de atención de emergencias de la zona y de la institución en donde se realiza el triage.
. Claridad y recursividad en la toma de decisiones.
. Buenas condiciones físicas.

Aspectos Éticos

Un desastre se caracteriza por la pérdida de balance entre las necesidades y los recursos disponibles, casos en los que se hace difícil proveer cuidado inmediato a todas las víctimas, por lo que la aplicación del concepto del triage está asociada a mútliples aspectos éticos.

Cuando el triage es requerido, son de obligatorio cumplimiento tanto los derechos humanos como las normas del derecho internacional humanitario, según se trate de un evento de origen natural o antrópico. Se debe respetar el consentimiento informado, aun en eventos masivos. El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de asistencia médica establecidos.

Categorías y Criterios de Triage

La medicina militar, de concepción casi exclusivamente quirúrgica, distingue la siguiente clasificación de los lesionados que llegan del frente de combate:

1. Afectados por el uso de armas de exterminio.
2. Heridos graves que llegan en camilla y en transporte sanitario.
3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan en transportes ordinarios o por sus propios medios.
4. Enfermos de cualquier tipo.

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Esta clasificación determina a su vez la priorización en la evacuación de los lesionados al siguiente nivel de atención:

. Tratamiento inmediato: heridos a quienes se espera que la asistencia médica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algún órgano.

. Tratamiento tardío: heridos que después de recibir atención médica de urgencia están expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior.

. Tratamiento mínimo: heridos que no necesitan hospitalización y pueden ser dados de alta después de recibir los primeros auxilios.

. Tratamiento expectante: personas con lesiones tan graves y críticas a quienes sólo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecería alguna esperanza de vida.

El Comité Internacional de la Cruz Roja establece en su manual de .Cirugía para víctimas de guerra. El siguiente criterio de clasificación:

. Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesiones son tan leves que pueden ser manejados bajo el concepto de autoayuda. Estos deben ser rápidamente separados de otros grupos para no interferir con el manejo de heridos de mayor severidad.

. Grupo B: son aquellos pacientes cuyas lesiones requieren evaluación y cuidado médico, pero cuya vida no corre peligro y pueden ser manejados con tratamientos simples y compresas en una estación médica en el terreno o en el departamento de emergencias de un hospital ubicado fuera de la zona de conflicto y que no esté saturado.

. Grupo C: se clasifican en este grupo aquellos pacientes cuyas heridas demandan atención quirúrgica. Estos a su vez se clasifican en tres prioridades:
o Prioridad 1. Casos que requieren reanimación y cirugía urgente, en especial aquellos afectados por asfixia y hemorragia.

o Prioridad 2. Casos que requieren cirugía diferible, probablemente asociados a reanimación con lesión de órgano blanco o vascular.

o Prioridad 3. Casos que requieren cirugía no urgente.

. Grupo D: aquellos con lesiones severas cuya muerte es inevitable o que ya han fallecido.

En el medio, con base en las amenazas latentes y de acuerdo con la experiencia práctica de las últimas décadas, se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados, al igual que la asignación de un código de colores que identifica no sólo la gravedad de su lesión (categoría), sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):

Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quienes requieren una atención médica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.

Prioridad tipo II oAMARILLA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES, quienes requieren una atención médica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a los lesionados de CUIDADOS MÍNIMOS, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidadde sobrevivir, pero que merecen algún grado de atención médica.

Prioridad tipo IV o VERDE: se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES, o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida.

Prioridad tipo V o BLANCA: este color se utiliza para las personas fallecidas.

Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores, como ya se ha mencionado, implican una elección, la que se complementa con un diagnóstico preliminar, cuidados iniciales, estabilización, medidas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage, como son:

. Etapa diagnóstica: que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage, según el orden de atención.

. Etapa terapéutica: que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad.

. Etapa de preparación: en la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage.

Una vez se tiene establecido el número de lesionados y la complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qué tipo de situación se debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo, en relación con los recursos disponibles para su atención. Una valoración de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 1).

TABLA 1. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE

 

En este esquema se puede observar que para la situación 1, como es el caso común de los accidentes de tránsito o emergencias menores, todos los lesionados pueden ser transportados y atendidos cualquiera que sea su estado.

En la situación 2, como es el caso de emergencias mayores, se debe dejar a un lado los menos lesionados y los más severamente lesionados, y en la situación 3, equivalente a un gran desastre, sólo los pacientes con lesiones de consideración deben ser transportados y atendidos de manera prioritaria. Esto determina también la capacidad de los hospitales para la recepción de los heridos y el tipo de situación que deben activar dentro de sus planes de emergencia.

Etiquetaje (Tagging)

Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas («tags»), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico, en la que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado, diagnóstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados y hora de aplicación, entre otros.

El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (categoría) de los lesionados.

Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero iría de verde a amarillo, rojo, negro y blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco, que es finalmente el orden de atención.

La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionadoen su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. (Figura 1).

El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen más adelante.

Ya en el hospital en el cual se le brinda la atención definitiva al paciente, la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la fase de emergencia con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud.

FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE

Las tarjetas deben tener un indicador para descontaminación.

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