Complicaciones en Trauma Pediátrico

Claudia Mónica Neira Vlencia, MD
Residente Medicina de Urgencias . CES
Diana Marcela Oliver Ortiz
Enfermera
Saludcoop – Medellín
Mayla Andrea PerdomoAmar,MD
Residente Medicina de Urgencias . CES
Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina
de Emergencias . ASCOME
Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de Emergencias
Médicas y Desastres . ALACED

Inicialmente se hará mención sobre aspectos relacionados con el trauma específico por sistemas y seguidamente se discutirán aspectos acerca de dos situaciones de capital importancia en el manejo prehospitalario del niño politraumatizado: la intubación orotraqueal y la infusión intraósea de líquidos cuando no es posible un acceso vascular, mencionando sus principales complicaciones, las cuales pueden presentarse en el caso de no conocer adecuadamente la forma de valoración y manejo de los pacientes.

Trauma Raquimedular:

La inmovilización de columna en el paciente pediátrico está basada en el mecanismo del trauma y los hallazgos del examen físico. El trauma raquimedular se debe sospechar si existe trauma en tórax, abdomen o extremidades y si se presenta dolor en región cervical o déficit neurológico. Ante esto, inmovilizar al paciente en una tabla rígida que abarque cabeza, cuello, espalda y extremidades y seguidamente colocar collar cervical que se ajuste al tamaño del paciente.

Permitir que el paciente pueda ventilar y que se puedan realizar los demás procedimientos de reanimación en caso de ser necesarios. No impedir los movimientos ventilatorios por inmovilizaciones demasiado ajustadas a la tabla rígida o collar cervical inapropiado.

En niños se debe tener un alto grado de sospecha de lesión de columna, ya que la incapacidad para expresarse en muchos niños hace difícil la evaluación completa y detallada de los síntomas.

Entre más pequeño sea el niño que se coloque sobre una superficie rígida, más grande será el movimiento en flexión que hará la columna debido al occipucio prominente de los niños más pequeños. No olvidar colocar un refuerzo en la espalda (hombros a pelvis) para alinear el eje cabeza-columna y colocar la cabeza en una posición neutra.

Debe colocarse refuerzos a lado y lado del paciente para evitar que el cuerpo se desplace hacia los lados cuando la tabla rígida se movilice

El inadecuado manejo de la columna vertebral del paciente pediátrico traumatizado aumenta el riesgo de presentar lesiones medulares en casos de lesiones vertebrales iniciales sin compromiso neurológico.

Trauma Torácico:

La elasticidad de la caja torácica en los niños transfiere la energía cinética del trauma hacia los órganos intratorácicos. Por tanto, pueden existir traumas importantes aún sin presentarse deformidades óseas significativas.

Se debe monitorear estrechamente los signos vitales del niño y transportar rápidamente al centro más cercano en el que se pueda acceder a una evaluación más detallada. Durante el transporte el suministro de oxígeno debe ser permanente y el soporte con líquidos venosos debe alcanzarse sin excederse en la cantidad suministrada, de ésta forma se evitarán complicaciones como la hipoxia y el shock progresivo.

Trauma abdominal:

Es frecuente debido al área que ocupa el abdomen en relación con las demás estructuras corporales y está asociado a pacientes con marcado compromiso hemodinámico. Su manejo específico consiste en hidratación con líquidos venosos, adecuada provisión de oxígeno y transporte oportuno.

En caso de existir exposición de contenido abdominal, debe cubrirse con apósitos impregnados en solución salina normal y no intentar reubicar las estructuras en la cavidad. No debe retardarse el transporte por iniciar manejo en el área del accidente.

La inadecuada valoración del abdomen del paciente ocasionará que muchas lesiones abdominales pasen desapercibidas, o llevarán a no sospechar un trauma abdominal cerrado como causa de shock de origen no explicable.

Trauma de extremidades:

Ante la presencia de deformidades óseas deben sospecharse daños vasculares, por lo que la determinación del pulso distal de la extremidad toma vital importancia con el fin de evitar isquemia de las mismas.

Dentro de la valoración de las extremidades es importante monitorear signos de evidencia de síndrome compartimental como disminución del pulso, palidez, parestesias, dolor y alteraciones sensitivas o motoras de la extremidad, ya que la presentación de este síndrome es una complicación posible de las lesiones de extremidades.

Intubación orotraqueal:

En pacientes con trauma severo o inconcientes, el esfuerzo ventilatorio y la capacidad para proteger la vía aérea pueden estar seriamente comprometidos. En estos casos la intubación orotraqueal debe ser considerada como una opción para mantener la vía aérea y oxigenar y prevenir la aspiración de contenido gástrico.

Si el auxiliador considera la intubación, debe estar adecuadamente entrenado sobre el procedimiento para evitar retardos que empeoren el pronóstico del paciente. A la luz de la evidencia actual no hay datos que soporten que la intubación orotraqueal sea superior a la ventilación con dispositivo bolsa-máscara o que mejore el pronóstico neurológico de los pacientes.

Entre las complicaciones de la intubación orotraqueal se tienen la hipoxia, la intubación monobronquial o esofágica, la conversión de una lesión vertebral sin compromiso neurológico a una con lesión neurológica, el daño de cuerdas vocales, las lesiones de laringe, el trauma dental o de estructuras orales, la broncoaspiración y la extubación desapercibida, entre otras.

Infusión intraósea:

La infusión intraósea puede proporcionar una adecuada alternativa para el reemplazo de volumen en el niño traumatizado, en caso de llevar tres intentos de acceso venoso de 90 segundos cada uno. Esta es una ruta para la infusión de medicamentos y ha probado ser efectiva al acceso venoso para proporcionar altos volúmenes en casos de resucitación.

El sitio de más fácil acceso para la infusión intraósea es la tibia anterior, justo debajo de la tuberosidad tibial. Previa asepsia se elige el lugar, 1 ó 2 centímetros mediales a la tuberosidad tibial. Idealmente debe realizarse con agujas especialmente diseñadas para punción intraósea.

De no disponerse de éstas, es posible hacer el procedimiento con aguja 18-20 de punción lumbar, pues el trocar con que cuentan estas agujas previene que se taponen cuando se rompe la cortical del hueso. La aguja debe colocarse en ángulo de 90 grados en relación con el hueso y avanzar firmemente hacia la médula ósea.

La confirmación de que se encuentra en médula está dada por la pérdida de la resistencia después de que la aguja ha pasado por la corteza ósea, por la aspiración de médula ósea en la aguja y por el libre paso del líquido sin evidencia de extravasación.

La infusión intraósea debe ser considerada en los minutos iniciales sino es posible encontrar un acceso venoso adecuado. Debe recordarse que esta vía sólo es un paso transitorio mientras se mejoran las condiciones del paciente.

Como complicaciones de la infusión intraósea se tienen la infección cutánea, las fracturas, la inyección en tejidos blandos, la lesión del cartílago del crecimiento, los sangrados y la osteomielitis, entre otras.

FIGURA 1. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO

VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS

Lecturas Recomendadas

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