Lesiones Fetales de Trauma en Embarazo
Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia materna, el abrupcio de placenta y la lesión fetal directa.
Las colisiones automovilísticas pueden ocasionar muertes fetales, en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas evidentes. Cuando se presentan muertes fetales in útero, generalmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la presentación de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales.
Las lesiones por arma de fuego están relacionadas con la presentación de lesionesfetales en un 59 . 89% de los casos, asociándose con una alta mortalidad fetal, de hasta un 70%. Las heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de morbilidadfetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, el pobre pronóstico fetal ha sido correlacionado con lesiones maternas severas, que ponen en peligro la vida de la mujer gestante.
Lesiones Placentarias
ABRUPCIO DE PLACENTA:
En trauma cerrado de abdomen, el 50 a 70% de todas las pérdidas fetales son posterores a abrupcio de placenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores, y en el 30 – 38% de los casosde trauma mayor, desarrollándose en edades gestacionales mayores a 12 semanas.
El abrupcio de placenta es ocasionado por el desprendimiento de la placenta del útero, secundario a fuerzas de desaceleración que deforman el útero flexible y no la placenta ya que ésta no es elástica, llevando a su disrupción de la superficie uterina, observándose incluso su presentación en ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen.
Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal ocurre a través de la placenta, el abrupcio inhibe el flujo de oxígeno hacia el feto, produciendo la acumulación de gas carbónico a nivel del útero, llevando al feto a hipoxia y acidosis provocando distrés fetal (evidenciado a través de cambios en la frecuencia cardíaca fetal). De igual manera, las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia intrauterina contribuyendo a una mayor producción de hipoxia.
Los clásicos hallazgos del abrupcio de placenta incluyen dolores abdominales, hipersensibilidad uterina, amniorrea, hipovolemia materna (más de 2 litros de sangre pueden acumularse en el útero grávido) y sangrado vaginal, pero el marcador más sensible de la presentación de esta patología es el distrés fetal, presentándose en el 60% de los casos. Debe tenerse en cuenta que el abrupcio de placenta puede llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada por la liberación de tromboplastina a la circulación materna, observándose una incidencia de 54 veces más de coagulopatías en las pacientes con abrupcio.
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:
Esta es una rara complicación producida por el desgarro de las membranas placentarias,ocasionando que el líquido amniótico acceda a las venas uterinas Este puede embolizarhacia los pulmones, causando disnea aguda, hipotensión, cianosis y shock seguido de colapso cardiopulmonar.
Lesiones Uterinas
TRABAJO DE PARTO PREMATURO:
El problema obstétrico más común causado por trauma en el embarazo es la presentación de contracciones uterinas, producidas por la liberación de prostaglandinas de las células miometriales y deciduales irritadas por la contusión o desprendimiento placentario. La progresión del trabajo de parto dependerá de la extensión del daño uterino, de la cantidad de prostaglandinas liberadas y de la edad gestacional.
Las contracciones uterinas pueden detenerse espontáneamente, o con el uso de medicamentos tocolíticos, cuyo uso se limitará a una cuidadosa evaluación en el área hospitalaria, para determinar si existe la indicación de su empleo.
RUPTURA UTERINA:
La ruptura uterina ocurre raramente, pero se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cuales se presentan fracturas pélvicas que lesionan directamente al útero grávido. También han sido reportados casos posteriores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes.
Los signos y síntomas de una ruptura uterina son similares a los presentados en el abrupcio de placenta y la paciente puede observarse con signos vitales normales o estar en shock. Los hallazgos al examen físico incluyen hipersensibilidad uterina, palpación de contornos uterinos irregulares y la fácil palpación de las partes fetales; de igual forma puede presentarse sangrado vaginal.
La ruptura uterina es devastadora para el feto, presentándose una mortalidad fetal del 100%, por lo cual la paciente requiere cirugía de emergencia de inmediato. Por lo tanto, no debe demorarse el transporte a nivel prehospitalario.
HEMORRAGIA MATERNO FETAL:
La hemorragia materno fetal puede producirse secundaria a lesiones traumáticas. Esta se presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulación materna, evento que es importante en las pacientes con Rh negativo y feto Rh positivo, ya que pueden sensiblizar a la madre, produciendo complicaciones en futuros embarazos, requiriendo la aplicación de inmunoglobulina anti D.
La pérdida de sangre fetal puede causar arritmias, anemia o exanguinación fetal. El paro card aco ya sea por causa traumática o no, debe tratarse según los protocolos actuales de la Asociación Americana del Corazón, incluyendo la desfibrilación y cardioversión en caso de ser necesarias, recordando que el útero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la hipotensión supina por la compresión aorto – cava.
Consideraciones Especiales de Trauma en Embarazo
Manejo Prehospitalario
El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con trauma inicia con la evaluación y manejo de las condiciones amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del trauma, teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida del feto depende directamente de la sobrevivencia de la madre. Por esto, el manejo debe enfocarse en esta última.
En los casos de colisiones vehiculares, debe realizarse la extracción vehicular de la paciente con todas las medidas de inmovilización existentes, teniendo en cuenta la posible lesión de la columna cervical. Por lo anterior, deben emplearse maniobras manuales de inmovilización cervical y colocar collares rígidos, inmovilizadores laterales de cabeza y realizar el transporte en camillas rígidas con cintas de fijación.
El transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas, debe realizarse en camilla rígida, la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho, para lograr el desvío del útero hacia la izquierda. De esta forma se evita la compresión aorto-cava, con lo que se logra un incremento del gasto cardíaco hasta en un 30%.
La hipoxia maternofetal debe evitarse, por lo cual debe garantizarse en la paciente embarazada una vía aérea permeable, retirando cuerpos extraños, realizando la succión de secreciones y controlando la vía aérea con maniobras manuales como la tracción mandibular con control de la columna cervical.
Debe administrarse oxígeno suplementario a la mayor concentración posible con máscara de oxígeno no recirculante con reservorio en la paciente alerta, o realizar el apoyo ventilatorio con dispositivo bolsa . válvula . máscara con reservorio en las pacientes con alteración en la mecánica ventilatoria, realizando intubación orotraqueal en los casos que sean necesarios, empleando secuencias de intubación rápida, recordando que los medicamentos usados pueden ocasionar depresión fetal. Pueden emplearse dispositivos como combitubo, máscaras laríngeas de acuerdo con los recursos locales disponibles.
Al realizar ventilación con presión positiva, se debe tener en cuenta el riesgo elevado de la paciente embarazada de broncoaspiración, por lo cual se recomienda el uso de presión cricoidea continua.
A hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en la paciente embarazada, aun cuando se tenga signos vitales estables debido al estado de hipervolemia que presentan.
Por tanto, la frecuencia cardíaca y la presión arterial materna no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock, pues se requiere una pérdida sanguínea del 30- 35% para presentar signos de hipovolemia, ya que después de un sangrado agudo, el flujo sanguíneo uterino puede ser disminuido del 10 al 20%, conservando así la presión arterial normal. Cuando los signos de shock son evidentes, el compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede presentarse en el 85% de los casos. Los medicamentos vasoconstrictores deben evitarse debido a que producen distrés fetal por mayor disminución del flujo uterino.
La medida principal es realizar el reemplazo de líquidos con cristaloides, por lo cual toda paciente embarazada con trauma mayor debe ser canalizada, preferiblemente con dos catéteres gruesos, en venas de gran calibre (antecubitales) para realizar la reanimación correspondiente. Debe recordarse que los intentos de canalización no deben retrasar el transporte de la paciente hacia el sitio de atención, en donde se realizarán los cuidados definitivos.
El uso de pantalones neumáticos antishock, puede realizarse empleando los compartimientos de los miembros inferiores, sin inflar el compartimiento abdominal. La deflación de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse con precaución, preferiblemente en el ambiente hospitalario, en donde se cuenta con los recursos quirúrgicos para el control definitivo del sangrado en caso de ser necesario, ya que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensión de difícil manejo y empeorar su situación.
muy bueno