Cambios Fisiológicos durante el Embarazo
Cambios Cardiovasculares
El volumen sanguíneo comienza a incrementarse desde las primeras semanas de gestación, lográndose el máximo alrededor de las semanas 28-32, obteniendo hacia el final de la gestación una expansión del volumen sanguíneo aproximadamente del 30 al 40%, representando esto, entre 1.000-1.200 centímetros cúbicos de sangre.
A pesar de que en el embarazo la acción de la eritropoyetina aumenta y que a consecuencia de esto, los glóbulos rojos también lo hacen, es mayor el incremento del volumen plasmático con respecto al volumen de glóbulos rojos, presentándose un descenso de la concentración de hemoglobina y hematocrito; esto genera la llamada anemia fisiológica del embarazo. Estos cambios permitirán soportar a la paciente materna las pérdidas sanguíneas del parto normal o de la cesárea (300- 1.000cc).
El gasto cardíaco se incrementa a partir delas primeras semanas de gestación, logrando el máximo aumento durante la semana 30, correspondiendo al 30 – 50% del valorbasal. El gasto cardíaco aumenta por el incremento del volumen plasmático y por la disminución de la resistencia vascular. Se estima que el gasto cardíaco vuelva a su valor normal aproximadamente en la segunda semana del post parto.
La posición de la paciente gestante puede disminuir el gasto cardíaco. Por tanto, a partir de la semana 20, la posición supina hará que el útero grávido pueda comprimir la vena cava, disminuyendo el retorno venoso de las extremidades inferiores y el gasto cardíaco, comprometiéndose la perfusión del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto la perfusión fetal. Este fenómeno puede prevenirse elevando la camilla rígida 15-20 grados del lado derecho para lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda.
La frecuencia cardíaca aumenta de 10-15 latidos/minuto, por lo cual la interpretación de la taquicardia como respuesta a la hipovolemia se hace difícil.
La presión arterial disminuye gradualmente en el primer trimestre, descendiendo su máximo valor durante el segundo trimestre aproximadamente de 5 a 15 mmHg, indicando una disminución de la resistencia vascular periférica como resultado de la acción de la progesterona y de la prostaciclina, la cual relaja el músculo liso vascular.
La presión venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel de los miembros inferiores favoreciendo la aparición de varicosidades a este nivel durante el embarazo.
La presión venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta 4 mmHg durante el tercer trimestre.
A nivel electrocardiográfico puede observarse una desviación del eje cardíaco hacia la izquierda, aproximadamente 15 grados, secundario a la elevación del diafragma por el útero grávido. Además, pueden observarse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones DIII, AVF y en las precordiales; igualmente, es posible identificar ocasionalmente en el electrocardiograma contracciones ventriculares ectópicas.
En la auscultación cardíaca es posible el hallazgo de soplos sistólicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base, secundarios al estado hiperdinámico que genera el embarazo.
Influencia de los Cambios Fisiológicos sobre el Trauma en Embarazo
Cambios Respiratorios
Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comienzan en el tracto respiratorio superior, donde hay edema, hiperemia y congestión de la mucosa, efectos mediados por la progesterona, lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente gestante.
Se observa un aumento del volumen minuto en un 50%, como consecuencia del aumento del volumen corriente, que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40% para el final del embarazo.
Disminución del volumen pulmonar residual (15- 20%), por elevación de los diafragmas y por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar.
La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un 15%, compensando de esta manera la disminución del volumen residualsin afectar la capacidad vital, pero incrementándose el espacio muerto en un 45% durante la gestación.
Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respiratoria, que lleva a una disminución de la presión parcial de gas carbónico (27 – 32 mmHg), produciéndose la alcalosis respiratoria del embarazo. El pH se mantiene compensado debido a la disminución del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/litro), identificándose además un aumento de la presión parcial de oxígeno.
Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas producen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipocapnia, alcalosis y disminución del flujo sanguíneo uterino por vasoconstricción. Estos cambios revierten al finalizar la contracción uterina.
Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos tolerante a la hipoxia, aumentando además el consumo de oxígeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor trabajo respiratorio. Por lo anterior, es de vital importancia el suplemento adecuado de oxígeno durante la resucitación de la paciente embarazada.
Cambios gastrointestinales
Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamiento gástrico, lo cual es influenciado por el efecto de la progesterona y de la motilina a nivel del músculo liso del tracto gastrointestinal. Por lo anterior, la paciente gestante debe ser considerada en todo momento que cursa con estómago lleno.
Se ha identificado de igual forma que el útero grávido desvía el eje del estómago cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica, lo cual se asocia con la disminución del tono del esfínter esofágico inferior, favoreciendo el reflujo en la paciente gestante.
Cambios Urinarios
El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se aumentan en un 50% en la gestación, llevando a un incremento en la depuración de creatinina y a una disminución del nitrógeno uréico y de la creatinina.
Durante el embarazo puede observarse dilatación de los cálices, de los uréteres y de la pelvis renal por el efecto mecánico del útero grávido sobre el árbol urinario; igualmente se ha evidenciado glucosuria durante la gestación.
El útero grávido desplaza a la vejiga en un plano anterior y superior, convirtiéndola en un órgano intraabdominal, aumentando así su susceptibilidad al trauma.
Cambios Endocrinos
La hipófisis aumenta un 30-50% de su peso durante la gestación, por lo cual un estado de hipovolemia puede causar necrosis de la hipófisis anterior ocasionando una insuficiencia hipofisiaria.
Cambios Músculo-Esqueléticos
La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milímetros alrededor del séptimo mes de gestación, al igual que el espacio sacroilíaco. Estos cambios permiten el desarrollo del trabajo de parto y el parto; por tanto, deben ser tenidos en cuenta en la interpretación de los rayos X de pelvis tras la presencia de trauma a este nivel.
La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progresiva para compensar la posición anterior del útero aumentado, desplazándose así el centro de gravedad hacia atrás, sobre las extremidades inferiores.
Cambios Neurológicos
La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clínica de un trauma craneoencefálico, por lo cual siempre debe descartarse esta patología.
Cambios Hepáticos
En la gestación puede observarse un aumento en los niveles de las transaminasas, fosfatasas y colesterol, además de una disminución en la actividad de las colinesterasas.
Se observa disminución en los niveles de prote ínas plasmáticas. Este hallazgo es importante pues explica la disminución en la presión coloide osmótica y la alteración en la disponibilidad de medicamentos que van unidos a proteínas.
Se observa además un aumento de los factores de coagulación, por lo cual el embarazo es considerado como un estado de hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo de trombosis venosa.
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