Trauma Cráneo Encefálico
Andrés M. Rubiano Escobar. MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias . Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud . Universidad Surcolombiana
Presidente Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá
Jorge Mejía MD
Anestesiólogo
Intensivista Fundación Valle del Lili (Cali)
Director de Educación Médica, FUNDCOMA
Introducción – Trauma Cráneo Encefálico
El trauma craneoencefálico (TCE), es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, y es una patología endémica en países con altos índices de violencia y accidentalidad.
Esto ha motivado hace más de 10 años investigaciones en el área de primera intervención o primera respuesta. Que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el pronóstico a través de equipos con entrenamiento en el área prehospitalaria. (Lea también: Trauma en Embarazo)
Los cuales deben realizar una adecuada valoración e iniciar manejos en escena para poder brindar alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes.
Como regla general, la posibilidad de sufrir un traumatismo craneo encefálico en eventos tipo accidente de tránsito con lesiones de alta velocidad (impacto), es superior al 50%. En otros tipos de eventos de alto impacto como explosiones y accidentes aéreos está por encima del 90%.
Y en combate en escenarios de guerra es de un 40%, siendo los dos últimos grupos, los de mayor severidad y peor pronóstico.
El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres. Pero algunas series muestran predominio en hombres, especialmente en escenarios como áreas de combate y accidentes laborales.
Igualmente la población adulta y pediátrica se encuentra en riesgo similar aumentando este en adultos en escenarios ya conocidos. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad pediátrica es igualmente el TCE.
Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehículo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados. Esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta eventualidad.
Generalidades y Bases Anatómicas:
Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es importante tener claros algunos conceptos de anatomía y fisiología cerebral.
El cráneo es una estructura rígida que contiene 3 elementos básicos:
. Masa cerebral y sus capas de recubrimiento.
. Venas y arterias.
. Líquido cefalorraquídeo.
Estas estructuras ocupan un volumen determinado (80%,10% y 10%). Que ante cualquier tipo de alteración asociada a un traumatismo (por ejemplo, sangrado intracerebral, edema cerebral, fracturas deprimidas) sufren cambios.
Aumentando rápidamente la presión intracraneala y llevando a la compresión de estructuras cerebrales necesarias para el funcionamiento de sistemas vitales como el cardiovascular y el respiratorio.
Lesiones
Dentro de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de importancia como fracturas craneales (lineales, deprimidas, abiertas). Sangrado intracraneal (epidural, subdural, intraparenquimatoso). Y edema (inflamación) cerebral.
Las fracturas pueden ser lineales, no evidenciables clínicamente en la valoración inicial en el área. Deprimidas que pueden ser palpables en la valoración secundaria o abiertas con exposición de contenido intracraneal muy evidentes en la valoración primaria.
Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla ósea y la capa más externa, duramadre). Subdurales (por debajo de la duramadre y por encima del tejido cerebral). O intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral).
Estos hematomas, no son evidenciables pero sí se pueden sospechar de acuerdo con la valoración inicial y secundaria del paciente, pues el proceso de expansión de estas colecciones de sangre lleva a los signos y síntomas de hipertensión endocraneana (HEC) dentro de los cuales se destacan la cefalea (en pacientes conscientes), el vómito o la náusea inicialmente y posteriormente bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm) e hipertensión arterial (> 120/80).
Herniación
Es importante determinar en este punto el proceso de herniación cerebral, que no es otra cosa sino la protrusión de partes del encéfalo por orificios internos desde un compartimiento a otro del cráneo; esto lleva a la compresión de áreas vitales como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal.
Los principales sitios de herniación son el foramen magno (hernia descendente o de amígdalas cerebelosas) y la hoz cerebral (hernia subfalcial), aunque pueden presentarse otros tipos menos frecuentes. Esta desviación de estructuras puede deteriorar el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no determinado que va de segundos a horas.
Las manifestaciones clínicas y el grado de severidad de la lesión desencadenan alteraciones en la respuesta ocular (palpebral), motora y verbal que permite a través de la escala de Glasgow (ver tabla 4), clasificar el trauma craneoencefálico en leve (Glasgow 14 y 15), moderado (Glasgow 9 . 13) y severo (Glasgow 3 . 8).
Recursos Necesarios
Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma craneoencefálico a nivel prehospitalario es indispensable contar con un entrenamiento apropiado.
Las unidades básicas idealmente deberían transportar pacientes con TCE leve, ya que la posibilidad de complicación de un TCE moderado o severo durante el transporte es alta, especialmente en tiempos mayores de 15 minutos. El equipo necesario para transportar un paciente con TCE moderado a severo incluye:
. Equipo de vía aérea avanzado
. Medicamentos de reanimación
. Oxímetro de pulso
. Equipo de monitoreo de transporte (tensiómetro digital o manual)
. Sistemas de ventilación manuales y mecánicos
. Vendajes plásticos
. Linterna
. Tabla de escala de Glasgow
Descripción Detallada
De acuerdo con las normas internacionales se deben seguir todos los protocolos para aseguramiento de área y uso de bioseguridad.
Una vez establecidas estas prioridades, se procederá a hacer contacto con el paciente realizando rápidamente la valoración primaria del estado de conciencia con el método AVDI para personal de primera respuesta ó Glasgow para personal avanzado (Figura 1):
FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO: AVDI
Los estímulos aceptados como dolorosos o nociceptivos son los siguientes: presión ungueal (sobre la uña del 3 dedo con objeto romo), presión supraorbitaria (sobre el reborde orbitario superior en el 1/3 interno o medial, teniendo siempre en cuenta que la presión ocular directa es lesciva para el paciente), presión supraesternal (sobre el esternón) y compresión o pinzamiento axilar (comprimir entre los dedos índice y pulgar el músculo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior), justo debajo de la axila).
Una vez se determine el estado de conciencia se realizará la inmovilización cervical manual y alineación.
Circulación en Trauma Cráneo Encefálico
Posteriormente se iniciarán las prioridades de manejo:
Manejo de la Vía Aérea y Ventilación
El manejo de la vía aérea y la ventilación del paciente con trauma craneoencefálico es uno de los puntos críticos y claves para evitar complicaciones posteriores. La mayoría de estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a quienes no se les realizó ningún tipo de manejo de la vía aérea o soporte ventilatorio, siendo mucho más notoria en los pacientes con Glasgow por debajo de 9 (Tabla 1 y 2).
Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el manejo de la vía aérea debe limitarse a hacer un muy buen uso del dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM); si el paciente tiene un Glasgow < 9 y no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una cánula orofar íngea.
Si aún existe reflejo nauseoso se debe utilizar una cánula nasofaríngea excepto en pacientes con signos claros de fractura de la base del cráneo (equímosis periorbitaria, retroauricular o presencia de rino u otoliquia).
Se debe conectar el dispositivo a una fuente de oxígeno a 15 lts/min e inmediatamente realizar medición de saturación con un pulsoxímetro, ya que si la saturación de pulso (SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente.
De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia se pueden utilizar dispositivos alternos como el Combituboâ, el dispositivo de ventilación a presión positiva (PPVS) o la máscara laríngea. Esta última no se recomienda si el paciente ha presentado vómito o se conoce el antecedente de estómago lleno (ver detalles en Guía de Manejo de Vía Aérea).
Para el personal médico entrenado o personal entrenado bajo autorización médica, es recomendable que éste grupo de pacientes con Glasgow < 9 sea sometido a una intubación orotraqueal; en caso de que exista combatividad del paciente se recomienda una secuencia de intubación rápida de acuerdo con el protocolo establecido para este procedimiento en la guía de vía aérea.
Ventilación:
Los pacientes estables no deben ser hiperventilados, los rangos de ventilación recomendados son los siguientes:
. Adultos (10 vpm)
. Niños 1-8años (20 vpm)
. Neonatos < 1ª (25 vpm)
Los únicos criterios para hiperventilar un paciente son:
El deterioro neurológico con caída del Glasgow en 2 puntos durante el transporte o en el área, o presencia de signos de herniación en la valoración primaria o secundaria (asimetría pupilar mayor de 1mm, pupilas dilatadas no reactivas, postura de descerebración (extensión de extremidades al estímulo)).
De presentarse esta situación, el adulto puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm, el niño hasta 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm. En el trauma craneoencefálico la perfusión cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente hiperventilado, se sostendrá una vasoconstricción que, si no está indicada, podría llevarlo a isquemia.
En pacientes que no presenten estas condiciones, se debe mantener un rango de ventilación normal asistida con una fuente de oxígeno.
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