Evaluación en Trauma Abdominal
Eulalia Guerrero
Fundación Salamandra
Instructora
Evaluación
Como en todos los casos, la prioridad del personal de rescate debe ser la seguridad propia, la del equipo y del paciente. Por ello, se deben seguir los mismos pasos de seguridad (incluido el uso de bioseguridad), escena y situación. Una vez se han evaluado .las 3 Ss. (Seguridad, eScena y Situación), se procederá al manejo del paciente iniciando con elABCDE del trauma. No se debe olvidar que un paciente con una herida penetrante en abdomen puede tener compromiso de la vía aérea y que el no detectar esta situación puede llevarlo a la muerte.
En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado), es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales, ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática), ya que se podrán predecir muchas lesiones. Además, se deben emplear los Principios semiológicos ya conocidos, teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia, los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente.
Inspección:
Durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceraciones, equimosis, fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. Además, se deben identificar defectos en la pared abdominal, ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Por último, hay que evaluar muy bien la parte posterior, ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/pélvicas.
Palpación:
La palpación del abdomen es fundamental en la evaluación del paciente con trauma abdominal ya que permite establecer la presencia de irritación peritoneal. Además, se debe evaluar la estabilidad de la pelvis, lo cual influye de manera importante en la forma como se debe transportar el paciente. Es fundamental recordar que tanto la palpación del abdomen como de la pelvis puede desencadenar sangrados que estaban autocontenidos, por lo cual debe ser realizado por personal entrenado y sólo una vez durante la evaluación del paciente.
Vale la pena resaltar que durante la evaluación del paciente en el ambiente prehospitalario, no se deben introducir los dedos u otros objetos a través de heridas en la pared abdominal para determinar si son o no penetrantes, ya que ésto no brinda información adicional y por el contrario aumenta los riesgos de infección y es extremadamente doloroso para el paciente.
Aunque existen múltiples signos clínicos descritos que indican la presencia de sangrado intra-abdominal, la mayoría de éstos no son constantes o se presentan tardíamente. Por ejemplo, la cavidad abdominal puede almacenar hasta 1.5 litros de sangre antes de mostrar signos de distensión, por lo cual esperar a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar sangrados intra-abdominales llevar ía a un retardo en la toma de decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes. Por ello, se debe considerar que todo paciente en shock sin causa aparente presenta sangrado intra-abdominal.
A nivel intrahospitalario, la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intra-abdominal. Sin embargo, a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. Primero, en muchas oportunidades el paciente se presenta con estado mental alterado, ya sea por consumo de sustancias, hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante, por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. Segundo, la sangre no es un buen irritante peritoneal, por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación. Tercero, los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer, siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. De encontrarse, indican muy seguramente la ruptura de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo).
En conclusión, los más confiables indicadores de lesión intra-abdominal son: el mecanismo del trauma; la presencia de estigmas de trauma en abdomen; shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal.
Manejo
El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los pacientes traumatizados. Esto incluye realización temprana de la evaluación primaria, buscando corregir todas las patologías que pongan en riesgo la vida del paciente de manera inmediata. Intervenciones básicas como la movilización en bloque, la inmovilización de la columna (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables.
En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a nivel prehospitalario, el diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano, siendo más importante la identificación y corrección de situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. Por ello, es fundamental la rápida detección del shock hipovolémico, ya que ésto permite un rápido empaquetamiento y transporte del paciente hacia un centro de trauma adecuado.
Manejo del Shock Hipovolémico en el Paciente con Trauma Abdominal
1. Líquidos endovenosos: En términos generales, el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción, llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente.
Por ello, actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso, aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del procedimiento para el personal). En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. La excepción a ésto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el trasnporte inmediato no a ser posible; en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente.
En el caso específico del paciente con trauma abdominal, se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual, en este caso, sólo es posible quirúrgicamente). Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos.
Primero, el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo que está taponando un sitio de sangrado. Segundo, la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo, con el consiguiente aumento del sangrado. Tercero, la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación, por lo cual se altera la cascada de la coagulación. Por último, la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. En estudios controlados en animales, el uso de grandes bolos de líquidos endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad, la cual fue proporcional al volumen infundido.
En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo, pacientes en shock profundo, atrapados o con dificultades para la evacuación), se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial).
Situaciones Especiales en Trauma Abdominal
Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal, en quienes la subreanimación conlleva a un peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente “compran” tiempo, si son bien utilizados.
En cuanto a la clase de líquidos administrados, al igual que en otros tipos de trauma, los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0.9%, lactato de Ringer), los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos, preferiblemente a través de 2 venas antecubitales.
Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. El uso de coloides no es recomendado, ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado; por el contrario, su uso se ha asociado a un aumnto del 4% en la mortalidad. Esto, sumado a un alto costo, los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario.
En conclusión, en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado, en donde se pueda ofrecer manejo quirúrgico para el control de posibles sangrados internos.
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