Esquema del ABCD Secundario en Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar

Esquema del ABCD Secundario en Reanimación.  El paciente puede continuar en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual descarga desfibriladora que se le ofrezca.

Si en la región o en el sistema de emergencias no hay autorización para maniobras como intubación a nivel prehospitalario no se procederá a esta alternativa. En dichos casos, el equipo se limitará al ABCD primario incluyendo uso del desfibrilador automático externo (DEA) si hay opción y a traslado rápido al hospital adecuado más cercano.

. Una vez que el equipo ha efectuado los pasos iniciales, si persiste la condición de colapso, es necesaria la aplicación de nuevas medidas secuenciales críticas, ordenar intubación, verificar una adecuada intubación, canalizar vena, monitorear continuamente y establecer el diagnóstico diferencial.
. La aplicación de maniobras de la secuencia secundaria requiere de personal entrenado ya que el nivel de destreza requerido y de responsabilidad médico legal que se establecen son de mayor envergadura.

Procedimiento – Esquema del ABCD Secundario en Reanimación

Vía Aérea

Si se está ejecutando un adecuado soporte con dispositivo bolsa, válvula, mascarilla, utilizando cánula oro faríngea, presión cricoidea y frecuencia adecuada, puede no ser necesario de inmediato un control invasivo. Solicitar equipo de intubación si éste no está presente, organizarlo, preoxigenar y proceder con tranquilidad.

La recomendación para la realidad prehospitalaria colombiana al respecto varía. Si hay equipo médico con experiencia y se configura situación de riesgo para broncoaspiración, puede procederse a intubación orotraqueal.

Si no hay equipo médico o aún con equipo médico pero sin experiencia suficiente, se recomienda utilización de combitubo, siempre y cuando se haya recibido entrenamiento para su uso.

El patrón universal para el manejo de la vía aérea ha sido el tubo orotraqueal por muchas décadas. No obstante, estudios de más de 10 años han permitido recomendar opciones adicionales que incluyen la máscara laríngea y el combitubo. Se debe proceder así:

. Preparar el equipo, corroborando que el balón del tubo se encuentre en buen estado.
. Preoxigenar 20 a 30 segundos con dispositivo bolsa, válvula, mascarilla. Si hay respiración espontánea, la preoxigenación se puede lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista un buen volumen corriente).
. Aspirar en caso necesario (unos diez segundos).
. Oxigenar nuevamente.
. Intubar utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha.
. Insuflar el balón.

Buena Ventilación – Esquema del ABCD Secundario en Reanimación

. Confirmar siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada.

. Vale la pena insistir que el equipo de intervención debe asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. Aunque es claro en muchas publicaciones que el método más cierto de adecuada intubación es que el operador verifique el paso del tubo a través de las cuerdas vocales, debe procederse luego de la intubación a corroborar el resultado.

. Para hacer esta verificación se debe auscultar en primera instancia el epigastrio y verificar si el tórax se expande al insuflar a través del tubo con dispositivo bolsa, válvula. Si se escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica se asume que la intubación es esofágica; en este caso retirar el tubo de inmediato. En ocasiones se auscultan todo tipo de ruidos y artefactos en los hemitorax y no siempre es fácil concluir el resultado final de la maniobra.

. Una vez retirado el tubo, reintentar intubación luego de preoxigenar nuevamente al paciente por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsa, válvula, administrando oxígeno al 100%. Nunca intentar la intubación con el mismo tubo que se introdujo al esófago, pues esto genera evidentes riesgos de neumonía nosocomial y contaminación de la vía aérea.

. Al intubar en forma correcta y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax, corroborados con auscultación comparativa en ápices, axilas y bases, proceder a fijar el balón del tubo de tal forma que no vaya a desplazarse. El balón del tubo debe pasar 1 a 2 cms más allá de las cuerdas vocales. Una vez fijado el tubo, colocar siempre una cánula orofaríngea para evitar mordedura del tubo y conectar a fuente de oxígeno o al dispositivo escogido.

. Es conveniente corroborar la posición del tubo a través de coadyuvantes en caso de que estén disponibles. Si hay ritmo de perfusión se pueden utilizar detectores de CO2 espirado (Clase IIa). Además, si se está en presencia de paro cardiorrespiratorio se puede utilizar adicionalmente, en caso de duda, el dispositivo detector esofágico (Clase IIb), sino se detecta CO2 espirado con la maniobra anterior.

. Si se utiliza combitubo proceder a las verificaciones respectivas, inflando los balones en el orden establecido y auscultando el tórax para verificación de posición.

Circulación – Esquema del ABCD Secundario en Reanimación

. Colocar los electrodos y conectar el monitor controlando todo el tiempo la evolución del ritmo y correlacionando con la condición del paciente.
. Si hay pulso palpable, determinar la presión arterial.
. Obtener acceso intravenoso. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. El líquido con el que debe iniciarse el manejo es suero fisiológico o solución salina normal. Administrar medicamentos de acuerdo con la situación; la vía ideal para administración de fármacos es la intravenosa. La vía andotraqueal es una alternativa extrema y limitada ya que sólo permite el paso de adrenalina, naloxona, lidocaina y atropina.
. Cuando se utilice la vena, administrar siempre un bolo posterior de solución salina de 20 c.c. y elevar el brazo del paciente.

. Cuando se utilice la vía traqueal proceder así:

. Preparar una dosis 2 a 2.5 veces la dosis intravenosa normal del medicamento.
. Preparar una jeringa con 10 ml de solución salina.
. Introducir un catéter largo (unos 35 cms) transaguja, en el tubo.
. Inyectar el medicamento a través del catéter.
. Lavar el catéter con 10 ml de solución salina.
. Conectar de inmediato la bolsa de ventilación al tubo traqueal y ventilar enérgicamente 3 a 4 veces.

Establecer un Diagnóstico Diferencial – Esquema del ABCD Secundario en Reanimación

. Repasar los eventos y tratar de determinar qué ha ocurrido:

¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular?

¿Por qué no hay respuesta?

¿Qué otras causas deben considerarse?

¿Se ha realizado todo el ABCD primario y secundario o se ha omitido algún paso?

Secuencias de Intervención Frente al Paro Cardiorrespiratorio de Acuerdo con el Ritmo Detectado

Cuando se evalúa la pantalla del monitor y se detecta que no existe complejo QRS normal, hay tres opciones diagnósticas específicas:

. Fibrilación ventricular
. Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso)
. Asistolia

Además, un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la actividad eléctrica sin pulso.

Las recomendaciones para manejar cada una de estas situaciones son las siguientes:

Fibrilación Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso

Dentro de los escenarios de reanimación en adultos cuyo colapso cardiorrespiratorio es independiente del trauma, la fibrilación es un ritmo que debe ser identificado e intervenido de inmediato. Cada minuto que pasa sin que se desfibrile incrementa sensiblemente los riegos de desenlace fatal.

La secuencia enlazada con los pasos que se describen anteriormente implicaría:

. Contacto con el paciente: no responde.
. Pedir apoyo: activar el sistema.
. ABCD primario:

A: Respira o no respira: el paciente no respira.
B: Proporcionar 2 ó 5 ventilaciones a presión positiva.
C: Determinar si hay pulso, si no lo hay, iniciar reanimación cardiopulmonar.
D: ¿Hay fibrilación ventricular al monitorear?

. Si se detecta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, proceder a desfibrilación inmediata. Aplicar una secuencia de descargas de 200, 300 y 360 joules, dejando espacio entre una y otra para corroborar en la pantalla del monitor si revierte el ritmo.
. Luego de la tercera descarga (360 joules) verificar si hay pulso. Si no lo hay, proceder a dar reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un minuto. Si hay RCP proceder a detectar el valor de la tensión arterial.

Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP) en Reanimación Cardio-Cerebro-Pulmonar

. Proceder al ABCD secundario:

A. Intubar
B. Verificar buena intubación
C. Canalizar una vena, monitorear, administrar medicamentos.
D. Establecer diagnóstico diferencial.

. En los casos en que no hay respuesta, proceder además a intubar al paciente si aún no se ha hecho. Verificar la buena posición del tubo. Canalizar una vena e iniciar la administración de medicamentos.

. El medicamento de elección inicial es la adrenalina a dosis de 1 mg. vía venosa. Este medicamento no debe aplicarse desordenadamente cada diez o veinte segundoscomo usualmente ocurre en los escenarios; el intervalo entre cada dosis de adrenalina será de tres a cinco minutos. No existe límite para la dosis; por tanto, se puede colocar 1 mg. intravenoso cada tres minutos mientras no revierte el paro.

Investigaciones sobre epinefrina en dosis altas no han mostrado aumento de la supervivencia en caso de paro cardiorrespiratorio (clase indeterminada). Cierta evidencia sugiere que si se aplican dosis altas de epinefrina hay más riesgo de complicaciones post-reanimación. Dada la posibilidad de daño no se recomienda adrenalina en dosis altas (Clase indeterminada).

En las recomendaciones del 2.000 ha surgido la alternativa de administrar vasopresina, 40 unidades dosis única, vía intravenosa. Se afirma que podría ser un vasopresor más efectivo que la adrenalina para favorecer el retorno a la circulación espontánea en el paro cardíaco. La evidencia de estudios clínicos prospectivos en seres humanos es limitada (Clase IIb). No es reemplazo ni desplaza la adrenalina, es sólo una alternativa tipo IIb. La vida media de la vasopresina es más prolongada: diez a veinte minutos.

Las reuniones de consenso recomiendan regresar a la adrenalina si luego de veinte minutos no hay respuesta ante la vasopresina. Otra opción es la de administrar una segunda dosis de vasopresina después de veinte minutos. Sin embargo, esta recomendación es de clase indeterminada. Naturalmente, en la es cena prehospitalaria ni siquiera se debe considerar esta opción en caso de traslados idealmente rápidos.

. Luego de haber administrado las tres descargas de 200, 300 y 360 joules y de determinar que no hay respuesta, intubar, verificar intubación, canalizar vena e iniciar medicamentos; si la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso continúan, se debe administrar nueva descarga de 360 joules cada minuto. Entre descarga y descarga se debe practicar reanimación cardiopulmonar (RCP) continuamente. La utilidad de las maniobras de RCP entre descarga y descarga no es del todo demostrada y se considera por ahora una alternativa indeterminada.

. Así mismo, debe tenerse en cuenta que con intervalos cada tres minutos se deben suministrar secuencialmente los fármacos indicados. Además de la adrenalina, administrar medicamento antiarrítmico luego de los primeros tres minutos, si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso.

. Los estudios revisados para las recomendaciones del 2.000 encontraron que no existen niveles de evidencia suficientes para soportar el uso de la lidocaína como primera elección. Este es un fármaco de clase indeterminada. Muchas ambulancias en Colombia y Latinoamérica cuentan aún con la lidocaína como única disponibilidad. No obstante, está claro que el medicamento de elección, además de la adrenalina en la situación descrita, es la Amiodarona. Se considera que este medicamento podría recomendarse como clase IIb frente a fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.

. La dosis que debe administrarse inicialmente es de 300 mg. intravenoso en bolo. Si persiste la arritmia luego de unos minutos, puede administrarse una segunda dosis de 150 mg intravenoso. La dosis máxima acumulada en 24 horas debe ser de 2.2g.

Si solamente se dispone de lidocaína, la dosis a administrar es de 1 a 1.5 mg. por kg., cada tres a cinco minutos por máximo tres dosis.

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