Inicio del Tratamiento a Nivel Prehospitalario en Crisis Asmática

Gilberto Amed Castillo B.,M.D.
Especialista en Medicina Interna
CES . Fundación Clínica Valle del Lili,
Presidente ASCOME
Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias

El manejo inicial de la crisis asmática a nivel prehospitalario, bien sea por el mismo paciente o por el personal de salud, permite evitar demoras en el tratamiento y produce una sensación de seguridad y control de la enfermedad por parte del paciente.

El personal debe evaluar rápidamente la severidad de la crisis para determinar si es apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un servicio de urgencias mientras se inicia la terapia. Es importante realizar un interrogatorio rápido y dirigido que oriente hacia la frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas, determinación del inicio de la crisis, medicamentos que reciben el paciente y terapia instaurada hasta ese momento.

El tratamiento en casa consta de la aplicación de 2 a 4 inhalaciones de un â2 agonista (ejemplo: salbutamol o terbutalina) cada 20 minutos durante la primera hora. Si es posible, se debe medir el flujo espiratorio pico (FEP) antes de cada grupo de inhalaciones para poder evaluar si hay respuesta al tratamiento broncodilatador. Si la crisis es severa, pueden aplicarse dosis mayores o más frecuentes de â2 agonistas de acción corta.

Cuando existe dificultad respiratoria marcada, es altamente probable que los medicamentos inhalados no logren llegar hasta las pequeñas vías respiratorias debido a la respiración superficial. En esos casos se recomienda emplear espaciadores con máscara o boquilla. Si no se cuenta con los inhaladores de dosis medida, es igualmente efectivo el empleo de nebulizaciones. En todas las crisis moderadas a severas, debe iniciarse un corticoesteroide por vía oral; se recomienda administrar prednisolona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg/cada 6 horas. La vía oral es tan rápida y efectiva como la vía parenteral; además es menos invasiva y menos costosa.

Los siguientes datos pueden predecir un porcentaje alto de complicaciones y la necesidad de vigilancia más estricta en casa o durante el traslado a un servicio de urgencias:

. Flujo espiratorio pico (FEP) menor del 50% del valor predicho.
. Antecedentes de hospitalización en unidad de cuidado intensivo con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica por alguna crisis previa.
. Empleo de músculos accesorios.
. Frecuencia respiratoria > 30 x min.
. Frecuencia cardíaca > 120 x min.
. Saturación de oxígeno < 90%.
. Enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales.
. Falta de mejoría o empeoramiento con el tratamiento en casa después de 2 a 4 horas, subjetivamente o determinada por la medición del flujo espiratorio pico (FEP).

Si el paciente mejora con el tratamiento en casa, se recomienda continuar con los â2 agonistas 2 inhalaciones cada dos a cuatro horas durante un par de días, y con esteroide inhalado en una dosis mayor a la acostumbrada por tres a cinco días. Pasado este lapso, debe continuar con la medicación que venía recibiendo previamente (Tabla 1).

TABLA 1. MANEJO INICIAL DE LA CRISIS ASMÁTICA

Recomendaciones Acerca del Uso de Inhaladores a Nivel Prehospitalario

Una de las principales causas por las cuales el paciente no mejora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores, es el empleo inadecuado de los inhaladores. Para asegurar una utilización correcta del medicamento se deben seguir los siguientes pasos:

. Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax.
. Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua; entre más hacia el fondo se vaya, mayor cantidad de droga. Si flota completamente, está vacío).
. Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar más de un mes, realizar dos o tres disparos al aire antes de emplear el inhalador.
. Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara si es el caso) y a la boca del paciente. Hacer una respiración normal y aguantar la respiración al terminar la espiración.
. Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos, al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el inhalador.
. Retener el aire durante 10 segundos. Explicarle al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo.
. Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz.
. Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación.

Traslado del Paciente Hacia el Servicio de Urgencias – Manejo inicial de la crisis asmática

Una vez que el personal decide que el pacienteamerita ser trasladado a un servicio de urgencias, deben prepararse todas las condiciones para el transporte. Esto incluye un aporte suplementario de oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%, y garantizar el manejo broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. Si hasta ese momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral, puede administrarse una dosis de 100 a 200 mg endovenosos de hidrocortisona.

Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se va a manejar de forma ambulatoria:

1. El paciente refiere franca mejoría.
2. La saturación arterial de oxígeno (SaO2) al ambiente debe ser > 90%.
3. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de la última dosis del broncodilatador inhalado.
4. El paciente entiende claramente el plan a seguir, conoce el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos, tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presentar reagudización de los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa.

Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que después de 3 ó 4 horas de tratamiento adecuado en urgencias permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias generalizadas, si requieren oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su casa. Además se deben hospitalizar aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento. Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%, deben evaluarse muy bien los otros parámetros para decidir si el manejo continuará en la casa o intrahospitalariamente.

Recomendaciones Para Continuar con el Manejo en la Casa

Aquellos pacientes que respondieron rápidamente al manejo con broncodilatadores, pueden continuar con un 2 de acción corta 2 inhalaciones cada tres a cuatro horas e ir espaciando progresivamente en el lapso de cuatro o cinco días hasta que lo emplee sólo en casos necesarios (cuando sienta asfixia). Si ya venía recibiendo algún corticoesteroide inhalado (beclometasona, budesonida, fluticasona), es recomendable duplicar la dosis del mismo por cinco días y luego continuar a la dosis tradicional. Si los pacientes no recibían previamente esteroides inhalados, pueden iniciarse éstos en dosis altas sin necesidad de adicionar esteroides orales.

Los pacientes con crisis asmáticas moderadas y severas deben continuar con â2 de acción corta de 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 horas por cuatro a cinco días y bromuro de ipratropio 2 a 4 inhalaciones cada seis horas. Además deben recibir un ciclo oral de prednisolona de 40 a 60 mg/día por 7 a 14 días. El paciente debe ser controlado por la consulta externa máximo a los cinco días de haber sido dado de alta; puede considerarse la posibilidad de iniciar un â2 agonista de acción prolongada.

Complicaciones

Las complicaciones que pueden presentarse son consecuencia de un manejo poco apropiado de esta patología, tardanza en la identificación de los signos de alarma tempranos, confusión de los signos y síntomas con otra patología.

La insuficiencia respiratoria puede presentarse posterior a una crisis asmática mal manejada; por lo tanto el tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio es fundamental para evitarla. En algunos pacientes ésta puede desarrollarse a pesar de un acertado manejo, por lo cual necesitarán medidas intrahospitalarias y en casos específicos soporte ventilatorio y monitoreo continuo en cuidados intensivos.

VISITE: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA POR TEMAS

Lecturas Recomendadas – Manejo inicial de la crisis asmática

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