Protocolo de Manejo para los Trastornos Emocionales en Cuidado Paliativo

Aspectos Generales

Actualmente se considera que el tratamiento de los trastornos emocionales relacionados con el cáncer avanzado y la fase terminal, tiene tanta importancia en cuanto a calidad de vida, como el control de síntomas. Algunas instituciones cuentan con el apoyo de un servicio de psiquiatría, lo cual sin duda es determinante para el diagnóstico y manejo adecuado. No obstante, en la mayoría de los casos no se presta suficiente atención a este problema. Ansiedad, delirio y depresión, están frecuentemente asociados con los estados avanzados de la enfermedad, el mal control del dolor y otros síntomas, la alteración de la imagen corporal y el debilitamiento físico progresivo.

Fisiopatología

Entre los factores más importantes asociados con alteración emocional durante el tratamiento del cáncer están los antecedentes de enfermedad mental y el abuso de alcohol o fármacodependencia.

Otras causas pueden estar relacionadas con la enfermedad y su tratamiento. Por ejemplo, tumores primarios y metástasis al SNC, patología gastrointestinal que altera la posibilidad de nutrición e hidratación, los esteroides y algunos agentes quimioterapéuticos, incrementan el riesgo de depresión y delirio. De igual forma, el tratamiento del dolor con altas dosis de opioides o el uso de benzodiacepinas, se asocia con delirio, sobre todo en los pacientes ancianos.

Evaluación y Tratamiento

Delirio

Definición: Pacientes con alteración de la atención, la conciencia, la orientación en tiempo, lugar y persona, alucinaciones de tipo visual o auditivo (con menor frecuencia), puede presentarse con el aumento o la disminución de la actividad. El cuadro clínico se inicia lentamente y en general revierte al corregir la causa de base.

Descarte: Tumor primario o metástasis cerebral. Encefalopatía metabólica (falla hepática). Desequilibrio hidroelectrolitico o infección. Efecto secundario de quimioterapia. Toxicidad por opioides (Ver protocolo de manejo del dolor para tratamiento específico).

Tratamiento: Los pacientes con delirio requieren evaluación y manejo psiquiátrico. Haloperidol, 0,5 a 1 mg cada 12 horas, es el medicamento más efectivo para mejorar los síntomas y la función cognoscitiva. Puede ser administrado por vía oral o SC.

Ansiedad

Definición: Pacientes con temor manifiesto a su enfermedad, que puede considerarse más allá de lo normal. Frecuentemente presentan síntomas como nerviosismo, sudor, temblor, palpitaciones, entumecimiento de extremidades e insomnio. Descarte: Dolor no controlado. Causa orgánica (Infarto, TEP, hipoxemia). Toxicidad por fármacos que producen síntomas similares (esteroides, metoclopramida). Síndrome de abstinencia, por fin de dosis o suspensión de opioides o benzodiacepinas.

Tratamiento: · Mejore el nivel de información con respecto al diagnóstico, pronóstico y objetivos del tratamiento. Explique posibles efectos secundarios. · En paciente con disnea o dolor mal controlados, inicie opioide de nivel 3. Reajuste dosis de acuerdo a respuesta. · En casos refractarios, considere administración de oxigeno o la adición de midazolam, 0,5 a 1,0 mg/8 h, VO o SC. · Si no existe causa aparente o hay ideas suicidas, remita al grupo de psiquiatría para diagnostico del estado de ansiedad y tratamiento especifico.

Depresión

Definición: Pacientes con sensación de malestar y minusvalía, afecto plano, desesperanza, aislamiento, llanto fácil. Con frecuencia presentan síntomas que pueden estar o no estar asociados con el cáncer: fatiga, insomnio, pérdida de apetito y perdida de peso. Descarte: Dolor no controlado. Causa orgánica (hipotiroidismo, anemia, hipercalcemia). Efecto secundario de quimioterapia (esteroides, interferon). Otros medicamentos (metildopa, reserpina, propanolol, barbitúricos).

Tratamiento:

• Mejore el nivel de información con respecto al diagnóstico, pronóstico y objetivos del tratamiento. Explique posibles efectos secundarios.
• En paciente con dolor mal controlado, inicie manejo farmacológico.
• Remita al grupo de psiquiatría para diagnóstico y tratamiento específico.
• Seleccione un agente antidepresivo de acuerdo con el cuadro clínico: Pacientes agitados, con insomnio o dolor neuropático, amitriptilina en dosis inicial 10 a 25 mg/24 h.
  Pacientes con xerostomia, retención urinaria o estreñimiento severo, trazodone en dosis inicial de 50 mg/24h.
  Paciente con arritmia cardíaca o alteraciones de conducción, fluoxetina, 10-20 mg/24h.
  Pacientes letárgicos, hipoactivos, somnolientos o con sedación por opioides, metilfenidato 5 mg/24h.

Insomnio

Las alteraciones del sueño acompañan frecuentemente a los pacientes con cáncer, sin que pueda establecerse con precisión un factor causal.

Frecuentemente se asocia con un mal control del dolor nocturno. En la UCP del INC por ejemplo, la prevalencia de insomnio fue 64,9%, observándose mejoría proporcional al control del dolor. El tratamiento de otras alteraciones emocionales ya descritas está indicado en todos los casos cuando se considera relacionado con el síntoma; no obstante, nos parece útil recordar algunas de las medidas no farmacológicas utilizadas en su tratamiento:

• Informe acerca del “sueño normal” y su variación de persona a persona.
• Fijar un horario regular para acostada y levantada.
• Evitar dormir durante el día.
• Utilizar la cama para dormir, no para descansar.
• Se aconseja hacer ejercicios ligeros antes de acostarse.
• Evitar el consumo de café, té y líquidos con xantinas, desde la mitad de la mañana.
• Evitar consumir tabaco después de la comida.
• Mejorar el ambiente de sueño, evitando la luz excesiva y ruidos.

Terapias farmacológicas:

• Las benzodiazepinas de corta duración como alprazolam 0,5 mg o midazolam 7,5 mg, pueden reducir el tiempo de latencia, el despertar nocturno y prolongar el tiempo total de sueño. Es importante evaluar el paciente cada 10 días, en busca de efectos indeseables como ansiedad, alteración cognoscitiva e insomnio de rebote.
• Benzodiacepinas de larga duración de acción están contraindicadas, debido al riesgo de amnesia transitoria, falla cognitiva progresiva, sedación diurna, déficit motor, caídas y síndrome de abstinencia. Su asociación con opioides de Nivel 3 aumenta el riesgo.
• Los antidepresivos tricíclicos están indicados en trastornos depresivos asociados con insomnio, pero sus efectos anticolinérgicos limitan su uso.

Lecturas Recomendadas

• 1. RODRÍGUEZ C, AMÉZQUITA A, RESTREPO MH Y COL. Prevalencia y control de síntomas al final de la vida en el Instituto Nacional de Cancerología. Rev Colomb Cancerol 1999; 2:5-12.
• 2. ROTH A, BREITBART W. Psychiatric emergencies in terminally ill cancer patients. In: Cherny N, Foley K (Eds.). Pain and Palliative Care. Hematol/ Oncol Clin North Am 1996; 10:235-259.
• 3. SMITH MJ, BREITBART WS, PLAU MM. A critique of instruments and methods to detect, diagnose, and rate delirium. J Pain Sympt Manag 1995; 10:35-77.