Manejo del Dolor en Pacientes con Cáncer

Aspectos Generales

20 a 50% de los pacientes con cáncer presentan dolor durante las fases iniciales de la enfermedad, cifra que puede llegar a ser del 90% en los casos avanzados. En general el mecanismo productor del dolor es múltiple, pues el cáncer puede dar lugar a la activación simultánea de nociceptores somáticos y viscerales, alterando al mismo tiempo procesos y estructuras neurosensoriales. Gráfica 1.

Evaluación Multidimensional del Dolor

Según su mecanismo fisiopatológico:

• Somático, visceral y neuropático. Este tipo de evaluación resulta importante porque ayuda a comprender la patología de base, a predecir la necesidad de administrar altas dosis de opioides y co-analgésicos (dolor neuropático o multifactorial), o a determinar la indicación para tratamientos oncológicos con fin paliativo.

Según el factor causal:

• Progresión tumoral, 70%.
• Tratamiento antitumoral o sus secuelas, 20%.
• No relacionado con la enfermedad, 10%. Según su intensidad:
• Leve, moderado, severo y extremo. La forma más simple de traducir el dolor a una escala verbal como la enunciada, es aplicando las escalas análogas de tipo visual, numérico y de cubos, que se presentan en el apéndice 2.

Según su patrón de presentación:

• Agudo, crónico.
•  Continuo, episódico.
• Incidental, impredecible (no asociado con ningún evento).
• Incidental, asociado con algún evento (actividad física, alimentación o fin de dosis, por ejemplo).

Para lograr una evaluación multidimensional, además se deben tener en cuenta:

• El impacto producido por el dolor en la actividad, relaciones familiares y estado anímico del paciente.
• Antecedente de alcoholismo, fármacodependencia o enfermedad mental (factores de mal pronóstico para el tratamiento del dolor).

Tratamiento

Normas Generales

• Realice una evaluación multidimensional del dolor.
• Escuche al paciente y su familia o cuidadores.
• No retarde el tratamiento de un paciente con dolor.
• En lo posible, mantenga un esquema de manejo escalonado.
• El dolor continuo exige administración regular de analgésicos.
• Siempre prescriba dosis de rescate.
• Evalúe los resultados con frecuencia (analgesia – efectos secundarios).

Tratamiento farmacológico

El manejo farmacológico del dolor por cáncer se basa en el método conocido como Escalera Analgésica, que ha demostrado ser efectivo en el 70% de los pacientes. Sugiere la administración de medicamentos por vía oral y con horario, de acuerdo con la intensidad del dolor y su respuesta al tratamiento (Gráfica 2).

Nivel 1

Pacientes con dolor leve (intensidad de 3 o menor).

• Dolor somático: Inicie acetaminofen 500 mg cada 4 a 6 horas o AINES (ibuprofeno, 400 mg cada 8 horas o diclofenaco 75 mg cada 12 h); si no hay respuesta o los AINES están contraindicados, ascienda al segundo nivel.
• Dolor visceral: Inicie dipirona sódica, 500 mg cada 6 a 8 horas o bromuro butil hioscina, 20 mg cada 8 horas; si no hay respuesta, ascienda al segundo nivel.
• Prescriba gel hidróxido de aluminio o sucralfato 1g/6h, siempre que formule AINES.
• Contraindicaciones para usar AINES: disfunción renal, discracias sanguíneas, gastritis, úlcera péptica, antecedentes alérgicos, asma o EPOC.

Nivel 2

Pacientes con dolor leve a moderado (intensidad de 4 a 6).

• Inicie codeína, 20 a 40 mg cada 6 h o tramadol 50 mg cada 8 h. Si no hay respuesta, reajuste la dosis en un 25%, con periodicidad de 24 horas.
• Siempre prescriba dosis de rescate.
• Considere útiles las mezclas comerciales AINES con opioides, teniendo en cuenta que su dosificación límite depende del componente no opioide.
• No formule concomitantemente dos medicamentos opioides.
• Prescriba metoclopramida, 10 mg /6 horas y bisacodilo 5 mg/ 24 horas en todo paciente que reciba opioides.
• Inicie oxicodona de liberación programada, 10 mg cada 12 h. En casos refractarios, que rechacen la vía oral por múltiples tomas diarias o en pacientes con efectos secundarios que no respondan al manejo usual, reajuste la dosis en un 25% cada 24 horas, si lo requiere.
• Si no hay respuesta o el balance dosis-efectos secundarios no permite aumentos en la dosificación de opioide, ascienda al nivel 3.

Nivel 3

Pacientes con dolor moderado a severo (intensidad de 7 a 10).

• Inicie morfina 5 mg cada 6 horas; reajuste la dosis en un 25% cada 24 horas, si lo requiere.
• Siempre prescriba dosis de rescate.
• Si no hay respuesta o los efectos secundarios no permiten aumentar la dosis de opioide, considere rotación a hidromorfona, 2,5 mg cada 6 horas dosis de inicio, o calcule la dosis equivalente de acuerdo con consumo previo de morfina (ver rotación de opioides).
• En caso de analgesia insuficiente o de efectos secundarios de difícil manejo (mioclonias, sedación nivel 2, delirio), considere rotar a oxicodona o metadona, dosis calculada de acuerdo con consumo previo de opioides (ver rotación de opioides).
• Prescriba metoclopramida, 10 mg /6 horas y bisacodilo 5 mg/24 horas.
• Cuando el paciente rechace el uso de múltiples tomas o la dosis en 24 horas supere 150 mg de morfina o su equivalente, considere presentaciones de liberación programada.
• No formule dos opioides de tercer nivel por vía oral en forma concomitante.
• Si no hay respuesta o el balance dosis-efectos secundarios no permite aumento de la dosis, considere administración de opioides por vías alternas.

Nivel 4

Administración de Opioides por Vías Alternas

Vía subcutánea: Pacientes con disfagia de cualquier etiología, obstrucción intestinal, rechazo a la vía oral o dolor incidental de alta intensidad.

• Previa apepsia local, inserte un catéter de teflon o vialon N°20 en el tejido celular subcutáneo, agregue un tapón PRN y fije con material adhesivo antialérgico (marque con fecha, como CATETER SUBCUTANEO).
• Inicie administración de morfina o hidromorfona, según previa prescripción vía oral, reduciendo la dosis en un 50% (relación 2:1).
• Prescriba metoclopramida SC, 10 mg/6 horas, haloperidol 1 a 2 mg/24 horas, si se sospecha obstrucción intestinal.
• Inhibidores 5 HT3, de acuerdo con indicación y disponibilidad institucional, ondansetron, 4 mg/8 horas.
• Si la VO es parcialmente posible, formule bisacodilo, 5 mg/24 horas oral.
• Si no se puede administrar laxante oral, considere enemas evacuadores cada 4 a 7 días.
• Controle el paciente una vez por semana, hasta que considere que el cuidador o cuidadores se encuentran capacitados, para cambiar a control mensual.

Vía transdérmica (TTS): Imposibilidad para administración oral, enteral o subcutánea; respuesta inadecuada con el uso de estas vías; dolor con patrón de presentación continuo y sin marcado componente incidental.

• Titulación previa de la dosis de morfina o su equivalente, superior a 90 mg /24 horas.
• Presente al comité médico farmacológico, la indicación para rotación a TTS fentanyl.
• Factor de conversión: TTS fentanyl parche de 25 mg por cada 90 mg de morfina o su equivalente.
• Primer control a las 72 horas, segundo control en una semana.

¿Cómo se Inicia un Tratamiento con Opioides?

• Son preferibles los agonistas puros (no tienen dosis techo) porque permiten aumentar la dosis a las necesidades de cada paciente (codeína, morfina, oxicodona o hidromorfona).
• Evite el uso crónico de meperidina (puede producir delirio y convulsiones).
• No combine agonistas puros con agonistas parciales (buprenorfina) o agonistas– antagonistas (butorfanol y nalbufina) ya que se reduce el efecto analgésico y se puede producir síndrome de abstinencia.
• Inicie con dosis bajas (codeína 30 mg/6h, morfina 5 mg/6h, hidromorfona 2 mg/4h, oxicodona 5 mg/6h).
• Formule dosis de rescate (DR) con periodicidad de 2 a 3 horas (DR=10% de la dosis total en 24 horas).
• Reajuste la dosis diariamente (total DR en 24 horas dividido por 4 o 6). El resultado se adiciona a cada dosis fija previamente prescrita.
• Si el paciente requiere más de 3 dosis de rescate, remítalo a la UCP.

Rotación de Opioides

Indicada en pacientes con efectos secundarios de difícil manejo, o con dosis altas que no permitan continuar la administración de una presentación determinada (por requerir múltiples tabletas o un gran volumen de solución en cada toma).

• Calcule la dosis de opioide en 24 horas.
• Seleccione el medicamento para rotar y calcule la dosis equivalente de acuerdo con la tabla 1.

• Para metadona el factor de conversión varía dependiendo de la dosis previa. Se debe ser muy cuidadoso en pacientes con dosis altas de morfina.
• Reduzca la dosis del nuevo opioide en 30% (recuerde que la exposición a estos medicamentos no produce tolerancia cruzada completa).
• Si el consumo previo de opioides es muy alto, o el paciente presenta alteración cognoscitiva, reduzca la dosis en un 50%.
• Formule dosis de rescate y controle el paciente con frecuencia.

(Lea También: Anorexia – Caquexia)

Tratamiento de la Urgencia Dolorosa

Pacientes con dolor severo (intensidad 10) que genere una respuesta sistémica y emocional importante.

• Considere administración subcutánea o intravenosa, morfina bolo de 3 mg.
• Controle durante 10 minutos el nivel de sedación (0–1) y frecuencia respiratoria (mayor de 10).
• Si no hay respuesta, repita el procedimiento hasta alcanzar una dosis máxima de 12 mg (4 bolos).
• Si obtiene analgesia adecuada (dolor 3/10 o menor), calcule la dosis acumulada o DOSIS DE CARGA y formule el 50% de la misma cada 4 horas, como DOSIS DE MANTENIMIENTO.
• También, Si es posible continuar el mantenimiento por vía oral, administre el 100% de la dosis de carga cada 4 horas.
• Determine si existe indicación para un tratamiento oncológico especifico y en caso positivo, remita el paciente al grupo correspondiente.
• Si no hay respuesta, interconsulta a la UCP.

Indicación para analgésicos adyuvantes

Dolor neuropático

• En pacientes con disestesias dolorosas de tipo continuo, inicie amitriptilina, 10 a 20 mg/24 horas; reajuste de dosis 25 a 50% cada 72 horas hasta encontrar analgesia o efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, dificultad para la micción y sedación).
• En pacientes con dolor de predominio lancinante, carbamazepina 400 mg/ 24 horas o difenilhidantoina 300 mg/24 horas; realice controles paraclínicos de acuerdo con el medicamento utilizado.
• Si no hay respuesta o se presentan efectos secundarios severos, inicie gabapentin 300 mg/8 h. Evalúe analgesia contra costo antes de indicar reajuste de dosis. · Si no hay respuesta, considere prueba terapéutica con opioides.

Metástasis óseas múltiples

• Haga un balance costo–beneficio de la radioterapia paliativa. · Aplique los principios básicos de la Escalera Analgésica.
• Combine analgésicos con diferente mecanismo de acción (AINES/opioides/esteroides).
• Si no hay control del dolor una vez consideradas las anteriores opciones, presente al comité médico farmacológico la indicación para bifosfonatos.
• Inicie pamidronato 90 mg cada 3 semanas, de acuerdo con recomendaciones especificas de infusión y seguimiento.

Dolor de Difícil Manejo

Paciente con dolor visceral o somático, severo (de 7/10), que no responde a la administración de opioides de nivel 3. Dolor neuropático que no responde a coanalgésicos ni a opioides de nivel 3.

• Hospitalización por un periodo mínimo de 24 horas. · Evaluación de respuesta a opioides mediante técnica de titulación con analgesia controlada por el paciente (ACP), morfina o hidromorfona.
• Control del dolor con ACP relación dosis-efectos secundarios adecuada: Prescriba esquema de manejo ambulatorio basado en la dosis analgésica obtenida con ACP. Ajuste de acuerdo con la vía de administración elegida.
• Efectos secundarios incontrolables con morfina o hidromorfona durante fase de manejo ambulatorio, realice rotación a metadona con relación de dosis equianalgésica 5:1.
• No hay respuesta, presente en junta de decisiones para:
  – Combinación de vías alternas para administrar opioides
  – Administración intratecal de opioides y anestésicos locales
  – Procedimientos anestésicos neurodestructivos
  – Procedimientos analgésicos neuroquirúrgicos

Lecturas Recomendadas

• 1. BRUERA E, NEUMANN CM. Cancer Pain. IASP Scientific Program Comittee. An updated review: Pain 1999; 25-35.
• 2. BRUERA E, PEREIRA J, WATANABE S, BELZILE M ET AL. Opioid rotation in patients with cancer pain. Cancer 1995; 78:852-857.
• 3. DE STOUTZ N, BRUERA E, SUAREZ-ALMAZOR M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manag 1995; 10: 378-384.
• 4. DELLEMIJN P. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain 1999; 80:453-462.
• 5. EXPERT WORKING GROUP OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR PALLIATIVE CARE. Morphine in cancer pain: modes of administration. BMJ 1996; 312:823-826.
• 6. FOLEY K. Pain assessement and cancer pain syndromes. En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N (Eds), Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford, Oxford University Press, 1993.
• 7. FULFARO F, CASUCCIO A, TICOZZI C, RIPAMONTI C. The role of biphosphonates in the treatment of painful metastatic bone disease: a review of phase III trials. Pain 1998; 78:157-169.
• 8. GANNON G. The use of methadone in the care of the dying. EJPC 1997; 4:152-158.
• 9. HEISKANEN T, KALSO E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain 1997; 73:37-45.

Referencias

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• 11. JADAD AR, CARROLL D, GLYNN CJ, MOORE RA, MCQUAY HJ. Morphine responsiveness of chronic pain: double-blind ramdomised crossover study wiht patient-controlled analgesia. Lancet 1992; 339:1367- 1371.
• 12. LEVY M. Pharmacological treatement of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335:1124-1132.
• 13. LINARES GIRALDO R, DÍAZ M, RODRIGUEZ R. Fentanyl transdérmico en el manejo del dolor por cáncer. Rev Colomb Anest 1997; 25:391-397.
• 14. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. Organización Mundial de la Salud. Serie de Informes Técnicos 804. Ginebra, 1990.
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• 16. RAWLINS M. Non-opioid analgesics, En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N. (Eds.). Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford, Oxford University Press, 1993.
• 17. RIPAMONTI C, GROFF L, BRUNELLI C, POLASTRI D. ET AL. Switching from morphine to oral methadone in treating cancer pain: What is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol; 1998, 16:321-322.

Apéndice 1

Manejo de los Efectos Secundario poco comunes de los Opioides

DEPRESION RESPIRATORIA: Paciente con nivel de sedación 2 (ver escala de evaluación), frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o períodos de apnea.

• Suspenda administración de opioides.
• Inicie O2 por cánula nasal y controle continuamente al paciente.
• Revise accesos venosos.
• Administre naloxona 40 mg IV.
• Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, repita la dosis.
• Si se presenta respuesta (mejoría en el estado de conciencia y aumento de la frecuencia respiratoria), continúe O2 y control permanente por un periodo de 4 horas si el paciente recibía opioides de liberación regular por vía oral, SC o IV.
• Y Si no hay respuesta o el paciente recibía opioides peridurales, metadona, TTS fentanyl o liberación programada; considere monitoreo continuo por 12 horas y traslado a UCI.

Escala de sedación para monitoría de depresión espiratoria:

0 = Paciente despierto y alerta. No riesgo
1 = Somnoliento, con respuesta a la voz Bajo riesgo
2 = Dormido, respuesta solo a estimulo táctil Alto riesgo
3 = Sueño en horas normales

Delirio – mioclonias – somnolencia:

• Descarte causa orgánica (metástasis, alteración hidroelectrolitica o metabólica).
• Inicie hidratación IV o SC, 100 ml / hora SSN 0.9%.
• Reduzca dosis de opioide entre un 25 y 50%.
• Si reaparece dolor y el paciente presenta sedación severa, adicione metilfenidato 5 mg /24 horas.
• Si reaparece dolor en un paciente agitado, considere clorpromacina o levopromacina.
• También, Si persisten mioclonias, considere el uso de clonazepan.
• Y Si no hay respuesta, realice rotación de opioide (oxicodona o metadona).

Estreñimiento refractario:

• Rotación de opioides a dosis equianalgésica
• Enemas evacuadores cada 4 a 7 días.
• Desimpactación fecal, si es necesario.
• Considere naloxona,10 mg VO/día si el problema persiste

Apéndice 2

1. Modificado: Instituto Gustave Roussy. Villejuif, Francia