Cáncer de Próstata

Aspectos Generales

El adenocarcinoma de próstata es el cáncer mas frecuente (excluyendo el cáncer de piel) y la segunda causa de mortalidad por cáncer (después del cáncer pulmonar) en hombres, en Estados Unidos.

La incidencia de cáncer de próstata en Estados Unidos para 1998 fue de 185,5 x 100.000, con una mortalidad de 39,2 x 100.000.

En el INC es el tercero mas frecuente en hombres, después de los cánceres de piel y de estómago; en 1988 se registraron 160 casos nuevos.

Factores de Riesgo

Raza

Los pacientes norteamericanos de raza negra tienen la incidencia más alta en el mundo. Estudios en comunidades afro-americanas jamaiquinas y algunas observaciones de brigadas de salud en comunidades del Chocó, Colombia, confirman una muy alta incidencia en la raza negra.

En cada estado clínico los pacientes de raza negra presentan tumores de mayor volumen, menor edad en el momento del diagnóstico, antígeno prostático específico (APE) más elevado y pronóstico más pobre.

Historia Familiar

El riesgo relativo aumenta en 2 a 3 veces en pacientes con un pariente en primer grado de consanguinidad con cáncer de próstata, y es 5 veces más alto si son dos los parientes afectados. Entre los pacientes menores de 55 años con cáncer de próstata, 43% tienen historia familiar positiva, en comparación con 34% de los diagnosticados antes de los 70 años.

Dieta

La dieta baja en grasas y baja en calcio parece disminuir el riesgo de cáncer de próstata. Estudios recientes sugieren un efecto protector de la vitamina E (alfa tocoferol) y de los licopenos (presentes en el tomate), así como del ejercicio y la actividad física regular.

Historia natural

En estudios de autopsias se encuentra una prevalencia histológica de cáncer de próstata del orden de 30 a 40 % en los varones mayores de 50 años. Sin embargo, de éstos se calcula que sólo 1,5% se hacen clínicamente detectables cada año.

El carcinoma de próstata es progresivo y su agresividad biológica está directamente relacionada con el grado de diferenciación (escala de Gleason); 40 a 70% de los pacien tes manejados sin intención curativa desarrollan metástasis a los 10-15 años y tienen un riesgo aproximado de 60–80% de morir por la enfermedad.

Clasificación Histopatológica

Se utiliza el sistema de gradación de Gleason que analiza el grado de diferenciación glandular y el patrón de crecimiento tumoral en el estroma prostático (Grados 1 a 5).

Dado que la mayoría de los cánceres prostáticos exhibe más de un patrón histológico, se asignan un grado “dominante” y uno “secundario” para obtener un puntaje de la sumatoria de los dos (puntaje de 2 a 10).

Sistema de Gleason

Grado I       Muy bien diferenciado
Grado II      Bien diferenciado
Grado III     Moderadamente diferenciado
Grado IV     Moderadamente a pobremente diferenciado
Grado V      Indiferenciado (comedocarcinoma, carcinoma anaplásico)

Puntaje de Gleason

2-4       Bien diferenciado
5-6       Moderadamente diferenciado
7-          Moderadamente a pobremente diferenciado
8-10      Pobremente diferenciado

VarianteHistopatológica
Gleason
Adenocarcinoma ductal
endometroide
Carcinoma indiferenciado de célula pequeña
(carcinoma neuroendocrino de alto grado)
Carcinoma coloide (mucinoso)
Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma sarcomatoide
Carcinosarcoma
Carcinoma adenoide quístico o carcinoma de células basales
Carcinoma de tipo linfoepiteliona
Carcinoma de células transicionales

Sin necrosis, 3
Con necrosis, 5

5
5
5
5
3-5
5
No aplica
No aplica

Clasificación Clínica y Patológica

Revisión de la Clasificación TNM(UICC 1997)

Tumor primario, (T) clínico

TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor primario no es clínicamente aparente (no visible, no palpable)           T1a Tumor incidental en 5% o menos del tejido prostático resecado
     T1b Tumor incidental en más del 5% del tejido prostático resecado
     T1c Tumor indentificado por biopsia con aguja (por elevación del APE). T2 Tumor primario confinado a la próstata
         T2a Tumor compromete un lóbulo prostático
         T2b Tumor compromete ambos lóbulos
T3 El tumor se extiende más allá de la cápsula prostática
       T3a extensión extracapsular uni o bilateral.
        T3b el tumor compromete vesículas seminales
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes de las vesículas seminales: cuello vesical, esfínter externo, recto, elevadores del ano y/o pared pélvica.

Nota: el tumor detectado por biopsia en uno o ambos lóbulos prostáticos, que no es palpable o visible por imagenología, se clasifica como T1c.

La invasión del ápex prostático o de la cápsula prostática (pero no más allá de estos) no se clasifica como T3, sino como T2.

Tumor primario (pT) patológico

pT2 Tumor confinado al órgano.
         pT2 – Unilateral
         y pT2 – Bilateral

pT3 Extensión extraprostática
        pT3a – Extensión extraprostática uni o bilateral
        pT3b – Invasión de vesícula seminal

pT4 Invasión de recto o vejiga.

Nota: no existe clasificación pT1.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Nx Metástasis regionales no evaluables.
N0 No hay metástasis regionales.
N1 Metástasis en uno o varios Ganglios regionales.

Metástasis a distancia (M)

Mx Metástasis a distancia no evaluables.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia
         M1a A Ganglios linfáticos no regionales
         M1b A hueso
         M1c A otro sitio.

Nota: cuando hay más de un sitio de metástasis se clasifica como
M1c.

Examen Físico Tacto Rectal

Diagnóstico

Exámenes de Laboratorio

Antígeno Prostático Específico ( APE )

Es una proteína serina-proteasa de 33 Kd, cuya función es la lisis del coágulo seminal.

Se encuentra en el fluido prostático en concentraciones de 1.000.000 ng/ml, y en el suero en concentraciones usualmente <4 ng/ml. Es la mejor herramienta de tamizaje y de seguimiento en pacientes con cáncer de próstata.

La elevación aguda de sus niveles séricos se debe a:
– Prostatis aguda
– Biopsia con aguja
– Retención urinaria aguda

La elevación puede ser transitoria, por lo cual debe evitarse su determinación inmediatamente después de: 
– Masaje prostático vigoroso
– Cateterismo uretral
– Cistoscopia
– Eyaculación

Sus niveles séricos se reducen en 50% en pacientes con 6 o más meses de tratamiento con Inhibidor de 5 alfa reductasa 5 mg/día, de manera que el valor real para estos pacientes debe estimarse en el doble del obtenido para fines de diagnóstico.

En pacientes asintomáticos sin factores de riesgo, la determinación de los niveles de APE y su interpretación según rangos de edad (Tabla 1) puede disminuir el número de biopsias innecesarias. En pacientes con factores de riesgo (por ej, raza negra o historia familiar), el nivel recomendado es mayor de 2,5 ng/ml, independiente de la edad.

Tabla 1
Rango de edadAPE total ng/ml
40 – 490 – 2,5
50 – 590 – 3,5+
60 – 69
70 – 79
0 – 4,5
0 – 6,5

APE libre

La medición del índice APE libre/APE total es útil en niveles de APE total de 2,5 a 10,0 ng/ml, para mejorar la especificidad del antígeno en el diagnóstico de cáncer prostático. Con índices de 0,07 o menos, la probabilidad de cáncer se acerca a 90%. El índice límite no está definido, pero se recomienda 0,25 para tomar conducta sobre biopsia o seguimiento.

La densidad de APE (APE total sobre volumen de la próstata expresado en cc y determinado por ecografía >1,5 ng/ml/cc y la velocidad de APE >0,75 ng/ml/año de edad sugieren la presencia de cáncer. Estos parámetros pueden usarse como medidas auxiliares, a pesar de sus limitaciones prácticas y técnicas.

La fosfatasa ácida prostática (PAP) no aporta información adicional al APE. No debe usarse.

Biopsias

Técnica estándar:

Biopsias dirigidas por ecografía mediante ultrasonografía transrectal de lesiones hipoecoicas visibles y por sextantes, de la zona periférica de la glándula (ápex, parte medio y no se recomienda y base de cada lóbulo prostático).

Las biopsias de la zona transicional están indicadas en pacientes con biopsias negativas previas y persistencia de APE elevado.

Estudios radiográficos

La tomografía axial computarizada (TAC) tiene poca utilidad en el diagnóstico de metástasis regionales a ganglios linfáticos, con tasas detección de 1,5% en pacientes con APE superior a 20 ng/ml. La mayoría de los pacientes con ganglios positivos sin metástasis a distancia se presentan con enfermedad microscopica no detectable por imágenes y la linfadenectomía pélvica es el procedimiento de elección para estadificación.

La TAC no tiene un costo beneficio aceptable y debería reservarse para casos seleccionados:

  • APE muy superior a 20 ng/ml.
  • Pacientes que acepten biopsia por aspiración percutánea.
  • Pacientes que probablemente no se someterán a estadificación quirúrgica

La resonancia magnética endorectal es un procedimiento costoso, que no da mejor información que el ultrasonido. No se recomienda su uso de rutina.

La Ultrasonografía transrectal de la próstata no se justifica si no se van a practicar biopsias ecodirigidas, en el paciente con sospecha de cáncer de próstata.

Medicina nuclear

La gamagrafía ósea es estudio obligatorio inicial en pacientes con APE >10 ng/ml. La probabilidad de una gamagrafía positiva en pacientes con niveles de APE inferiores a 10 es menor del 1%.

Tratamiento

El tratamiento depende del estado del tumor en el momento del diagnóstico. Se emplean cuatro modalidades terapéuticas principales:

1. Tratamiento quirúrgico
2. Radioterapia
3. Terapia hormonal
4. Observación

Tratamiento Quirúrgico

Carcinoma de próstata localizado < cT2b Nx Mo

– Prostatectomía radical retropúbica, con linfadenectomía pélvica bilateral.
– Prostatectomía radical perineal, sin linfadenectomía pélvica en pacientes con:
APE menor de 10 ng/ml.
– Puntaje de Gleason <7 en las biopsias.
– Con linfadenectomía pélvica previa negativa (por vía abierta o laparoscópica)

Tratamiento quirúrgico recomendado en pacientes con:

  • Expectativa de vida mayor de 10 años, idealmente mayor de 15 (en nuestro medio, en general, pacientes menores de 70).
  • Historia familiar de longevidad importante.
  • APE menor de 20 ng/ml.

Como herramienta predictiva del estado patológico final se recomienda uso de las Tablas de Partin. La opción de técnica preservadora de nervios en pacientes sin disfunción eréctil, se hace de acuerdo a la evaluación intraoperatoria y el nomograma de Partin.

En cerca de 90% de los pacientes con estados T1a se encuentra adenocarcinoma residual después de prostatectomía radical, en su mayoría con volúmenes inferiores a 1 cc. Aquellos con APE post resección transuretral menor o igual a 1,0 ng/ml tienen menor riesgo de progresión y son buenos candidatos para observación.

Radioterapia

– Radioterapia externa (teleterapia)

Con tratamiento hormonal neoadyuvante por un mínimo de 3 meses

  • Pacientes con expectativa de vida >7 años.
  • Cualquier puntaje de Gleason.
  • Linfadenectomía pélvica negativa y cualquier APE.
  • Sin linfadenectomía, en pacientes con puntaje de Gleason <7 y APE < 10 ng/ml.

– Braquiterapia

Con Tratamiento Hormonal neoadyuvante por un mínimo de 3 meses, para glándulas > 70 cc por ecografía.

  • Pacientes con expectativa de vida > de 7 años.
  • APE menor de 10 ng/ml.
  • Puntaje de Gleason menor de 7.
  • No es recomendada en pacientes con historia de resección transuretral de próstata.

Seguimiento

APE y examen físico cada 3 – 4 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses.

Tratamiento Hormonal

Orquidectomía quirúrgica o médica (ej: con agonista de LHRH)
Tratamiento hormonal intermitente
Tratamiento hormonal con preservación de la potencia
Monoterapia con antiandrógeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa – reductasa.

(Lea También: Carcinoma de Células Renales)

Observación

En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y puntajes de Gleason <8. Pacientes que rechazan tratamiento. Seguimiento clínico y bioquímico para prevención de complicaciones debido a progresión de la enfermedad.

Carcinoma de próstata localmente avanzado cT3 a-b Nx Mo

Radioterapia

Teleterapia con tratamiento hormonal neoadyuvante por un mínimo de tres meses, con o sin linfadenectomía previa negativa.

La braquiterapia no está indicada en enfermedad localmente avanzada como monoterapia, pero sí en combinacion con teleterapia.

Tratamiento hormonal

Orquidectomía quirúrgica o médica.

Tratamiento hormonal intermitente

Tratamiento hormonal con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa – reductasa.

Prostatectomía radical retropúbica con linfadenectomía pélvica bilateral.

Pacientes jóvenes seleccionados, con cT3a y Gleason <7 y APE menor de 20 ng/ml, pueden considerarse para esta cirugia, pues hasta un 25% pueden estar sobreestadificados y ser pT2.

Observación

En pacientes de edad avanzada y comorbilidad importante y puntajes de Gleason <8, y en aquellos que rechazan otros tratamientos.

Seguimiento clínico y bioquímico para prevención de complicaciones cuando ocurre progresión de la enfermedad.

Seguimiento

APE y examen físico cada 3 – 4 meses.

Carcinoma de próstata con extensión regional, cualquier T N1 M0

Tratamiento hormonal

Orquidectomía quirúrgica o médica.

Tratamiento hormonal intermitente

Hormonoterapia con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa reductasa.

Observación

En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y en aquellos que rechazan tratamiento.

Seguimiento clínico y bioquímico para prevención de complicaciones cuando ocurre progresión de la enfermedad.

Carcinoma de próstata metastásico, cualquier T cualquier N M1a-c.

Tratamiento hormonal

Orquidectomía quirúrgica o médica.

Tratamiento hormonal Intermitente

Hormonoterapia con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroideo, con o sin agente inhibidor de alfa reductora.

Observación

En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante. En aquellos que rechazan tratamiento.

Seguimiento clínico y bioquímico, para prevención de complicaciones cuando ocurre progresión de la enfermedad.

Carcinoma de próstata metastásico hormonoindependiente

Supresión del antiandrógeno

En pacientes en tratamiento hormonal combinado, se puede observar respuesta clínica con disminución del APE por periodos de 2-10 meses.

Terapia de 2ª línea (una de las siguientes)

Dietilestilbestrol (DES), 1 mg/día.
Ketoconazol, 200 mg c/8h.
Prednisona, 10 mg/día.
Bicalutamida, 150 mg/día.

Radioterapia externa paliativa

En dosis total de 3000 a 3500 cGy, con fracciones de 300 cGy, 5 veces a la semana sobre sitios de metástasis específicos. Se obtienen 75-80% de respuestas, con control efectivo del dolor, con una duración media de 6 meses.

Radiofármacos

En pacientes con enfermedad metastásica extensa se recomiendan radiofármacos de acción sistémica como el estroncio189 o el samario153. No deben usarse en pacientes candidatos a quimioterapia paliativa, por su toxicidad sobre la medula ósea.

Quimioterapia paliativa

Cinco esquemas se sugieren en las Guías de Manejo del NCCN (National Comprehensive Cancer Network):

Ketoconazol
Mitoxantrona
 Etopósido
Estramustina
 Doxorubicina
Prednisona
 
Vinblastina
Paclitaxel
 Estramustina
Estramustina

Terapia de soporte

Prednisona 7,5 mg, VO día.
Dexametasona- 0,75 mg c/12 h.

Guías para el manejo de la recurrencia bioquímica (APE ) después de prostatectomía radical

El riesgo de recurrencia bioquímica se relaciona directamente con

  • El APE preoperatorio
  • El puntaje de Gleason
  • El pT o T patológico

Los Niveles de Detección de Cáncer Residual (NDCR) se definen como el APE en suero que predicen progresión bioquímica subsiguiente. Estos varían entre 0,1 y 0,6, ng/ml, según la literatura.

Radioterapia de rescate

Radioterapia externa (RT) 64 Gy

La RT produce APE no detectable en aproximadamente la mitad de los pacientes con recurrencia bioquímica entre 3 y 5 años de seguimiento.

Se considera candidato ideal para rescate el paciente con:
– Tumor menor de pT3b.
– Puntaje de Gleason del espécimen <7.
– Recurrencia bioquímica después de 1 año postoperatorio.
– Tiempo de duplicación de APE >6 meses.
– Paciente continente.

1. Tratamiento hormonal

temprano Se considera una opción viable en pacientes con alto riesgo de progresión (recurrencia temprana, doblaje de APE en menos de seis meses, Gleason alto y T alto), aunque no se cuenta actualmente con evidencia de que el bloqueo temprano de Andrógenos signifique beneficio en cuanto a supervivencia, tasa de progresión o calidad de vida en pacientes con recurrencia puramente bioquímica.

Observación

Guías para el manejo de la recurrencia después de radioterapia curativa
Tratamiento hormonal

La recurrencia local puede preceder el desarrollo de metástasis hasta por 6 años. No hay evidencia de beneficio con el inicio temprano del tratamiento hormonal.

Se recomienda en pacientes con alto riesgo de progresión o de enfermedad metastásica oculta.

Cirugía radical de rescate ( prostatectomía / cistoprostatectomía)

El procedimiento se asocia con morbilidad quirúrgica importante y tasas de incontinencia cercanas al 50%.

Puede ser considerado en pacientes con:

– APE pre radioterapia y pre-quirúrgico menor de 20 ng/ml.
– Nadir de APE <1,0 ng/ml.
– Tiempo de duplicación de APE después de 6 meses
– Recurrencia comprobada por biopsia, más de un año después de la RT.
– Estado clínico inicial T3NoMo
– Expectativa de vida mayor de 10 años, buena condición general.
– Sin evidencia de proctitis o cistitis post RT, persistente.
– Gammagrafía ósea negativa.
– Posibilidad de acceso a esfínter artificial.

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Lecturas Recomendadas

  • 1. ARCANGELI CG, HUMPHREY PA, SMITH DS, ET AL. Percentage of free serum prostate-specific antigen as a predictor of pathologic features of prostate cancer in a screening population. Urology 51:558, 1998.
  • 2. BOSTWICK DG. Grading prostate cancer. Am J Clin Pathol 102 (Suppl 4): 38, 1994.
  • 3. KAMRADT JM, SMITH DC, PIENTA KJ. Hormone refractory prostate cancer: National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Adv Oncol 14:14, 1998.
  • 4. LABRIE F, CUSAN L, GOMEZ JL, ET AL. Neoadjuvant hormonal therapy: the Canadian experience. Urology 49:56, 1997.
  • 5. LATIFF A. Diagnóstico y manejo tempranos del cáncer de la próstata. Trib Médica 81:284, 1990.
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Referencias

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* Siempre requiere bloqueo en el momento de máximo estímulo (flare), con administración previa de antiandrógeno no esteroideo por 2 semanas.

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