Linfomas no Hodgkin

Definición

El término linfoma identifica dos tipos diferentes de neoplasias: Linfomas no Hodgkin y Linfomas Hodgkin. Los linfomas son una expansión clonal maligna de células linfoides B, T o NK. La mayoría de los linfomas tienen compromiso ganglionar y son denominados nodales. El grupo de los extranodales, corresponde a aquellos que surgen ya sea de órganos linfoides (bazo, timo, amígdalas) o de órganos que tienen componente de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Aproximadamente la cuarta parte de los linfomas tienen su origen en tejido extranodal.

Los linfomas no Hodgkin (LNH) representan un grupo heterogéneo de neoplasias del sistema inmunitario, cada uno de los cuales se caracteriza por su propia histología, particular inmunofenotipo y, en algunos casos, citogenética.

Epidemiología

Corresponden al 3% de todas las neoplasias en Estados Unidos, y son la sexta causa de muerte en pacientes con neoplasias. Aproximadamente se diagnostican 45.000 nuevos casos al año, cerca de 16 por cada 100.000 habitantes. En las últimas décadas ha habido un aumento en la incidencia, probablemente asociado a la epidemia del SIDA. Según el Registro Institucional de Cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, anualmente se reciben 220 nuevos casos. En 1995 se registraron 1325 nuevos casos de linfoma en Colombia. 

Etiología

Una variedad de estados de inmunodeficiencia congénita y adquirida, desórdenes autoinmunes, agentes infecciosos, químicos y físicos, se han asociado como factores de riesgo para desarrollar LNH.

Pacientes que reciben terapia inmunosupresora en trasplantes de órganos sólidos, tienen un riesgo relativo 25-50 veces más alto de desarrollar desórdenes linfoproliferativos. Pacientes infectados con el VIH, tienen un riesgo relativo 100 veces mayor. La tiroiditis de Hashimoto es una condición pre-existente en 23 a 56% de los linfomas primarios tiroideos y en pacientes con enfermedad de Sjögren, se registra aproximadamente un 6% de incidencia de linfoma MALT.

El Helicobacter pylori está relacionado con el linfoma gástrico primario MALT. El HTLV1 con los linfomas/leucemias T del adulto y el VIH y el EBV con los B de célula grande, especialmente el linfoma Burkitt tipo plasmocitoide.

El uso de herbicidas del tipo fenoxiherbicidas y organofosforados, químicos como el benzeno, formaldehído y elementos para pinturas, ha sido documentado en la historia clínica laboral de pacientes con linfomas. Dentro del grupo de pacientes con linfomas no Hodgkin que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerología, durante 1997 y 1998, el 9,8% tenía en común el antecedente de haber trabajado en agricultura.

Diagnóstico

El diagnóstico de LNH se hace mediante biopsia de los ganglios o de los sitios extranodales comprometidos.

El papel de la biopsia por aguja Tru-Cut debe reservarse tan sólo para el diagnóstico de pacientes sin compromiso ganglionar periférico, quienes se encuentren severamente comprometidos en su estado general y en quienes la laparotomía o la toracotomía están contraindicadas. También puede representar un método útil para confirmar enfermedad en recaída. Se debe tener reserva considerable con respecto al uso rutinario de la biopsia con aguja Tru-Cut para el diagnóstico primario, debido al amplio espectro de proliferaciones linfoides, las limitaciones de su técnica y el actual nivel de precisión diagnóstica requerido para establecer el tratamiento.

Toda muestra debe tener estudio de inmunotipificación, realizado en tejido fresco (para estudios ulteriores en tejido congelado o para citometría de flujo) y en parafina.

Clasificación

Una vez realizado el diagnóstico de linfoma no Hodgkin, se establece una correlación entre el subtipo histológico, según la clasificación utilizada por el grupo tratante, y la estrategia clínica a seguir, ya que ninguna de las otras características clínicas, patológicas, inmunológicas, moleculares o biológicas se correlacionan mejor con la historia natural de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, que el subtipo histológico.

Desde la perspectiva histológica, la clasificación de Rappaport, introducida en 1956, dividió los linfomas histológicamente de acuerdo a un patrón nodular o difuso, con morfología linfocítica o histiocítica.

En el año 1970 se hizo aparente que el término histiocítico correspondía a linfocitos transformados. Con el posterior reconocimiento inmunológico de los linfocitos B o T, se hizo razonable identificar los linfomas en términos funcionales, cada uno derivado de un mismo tipo celular.

La clasificación de Kiel:

Propuesta por Lennert y colaboradores, en 1974, y el esquema de Lukes-Collins, fueron basados sobre conceptos inmunológicos. En 1982, se propone la clasificación del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos de Norte América, denominada Clasificación de Trabajo (Working Formulation, WF), que había logrado la correlación morfológico-clínica, determinada por la supervivencia, basada sobre resultados de tratamiento.

La WF tuvo una amplia acogida en Estados Unidos y la de Kiel modificada permaneció en Europa. Sin embargo, estudios posteriores demostraron defectos de omisión, de los Linfomas T en la primera y los extranodales en la segunda; esto, sumado a la identificación de nuevas entidades, creó la necesidad de una nueva clasificación: la Revisada Europea Americana de los Linfomas (REAL-1994).

En 1997 la Organización Mundial de la Salud creó la Clasificación de Enfermedades Neoplásicas de los tejidos Linfoides y Hematopoyéticos, (Clasificación OMS), englobando linfomas y desordenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencias, neoplasias de células dendriticas e histiocíticas, leucemias, mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos y transtornos mieloproliferativcos crónicos.

Clasificación de la OMS

 Los linfomas son clasificados como neoplasias de células B y T

Neoplasias B

Células B Periféricas

Leucemia linfocítica crónica B/Linfoma de célula pequeña.
Leucemia prolinfocítica de célula B.
Linfoma linfoplasmocitario.
Linfoma del manto.
De igual manera, Linfoma folicular.
Linfoma de la zona marginal tipo MALT.
Linfoma marginal nodal monocitoide.
Y Linfoma B esplénico marginal.
Leucemia de células peludas.
Linfoma B difuso de célula grande (pilosas) subtipos mediastinal (tímico) e intravascular.
Linfoma Burkitt.
Plasmocitoma.
Mieloma

Neoplasias de Células T

Precursor de células T

Leucemia/Linfoma linfoblástico T.

Célula T Periférica y NK (natural killer)

Leucemia prolinfocítica T.
Leucemia linfocítica granular T de célula grande.
Enfermedad linfoproliferativa indolente de célula NK.
Leucemia agresiva de células NK.
Linfomas de células T y NK nasales y otros extranodales.
Micosis fungoides.
Síndrome de Sezary.
Linfoma T angioinmunoblástico.
Linfoma T periférico no especificado.
Leucemia/linfoma de célula T del adulto (HTLV1+).
Linfoma anaplásico de célula grande (T y Null).
Desordenes linfoproliferativos primarios cutáneos de células T CD 30+
Linfomas de células T subcutáneo similar a paniculitis.
Linfoma intestinal de célula T.
Y Linfoma hepatoesplénico de célula T (gamma/delta).

Desórdenes Linfo-Proliferativos Relacionados con Inmunodeficiencia

Asociados a inmunodeficiencia congénita

Desórdenes linfoproliferativos atípicos.
Linfoma difuso de célula grande.

Asociados a transplante o a Iatrogenia

Desórdenes linfoproliferativos polimórficos de células B.
Linfoma difuso de célula grande B.
Plasmocitoma – mieloma múltiple.
Linfomas de células T periféricas (citotóxico, NK/T).
Linfoma Hodgkin.

Asociados a SIDA

Linfoma Burkitt y similar al Burkitt.
Linfoma B difuso de célula grande.
También, Linfoma inmunoblástico (con diferenciación plasmocitoide).
Y Linfoma de efusión primario (serositis).

Estadificación

La clasificación de Ann-Arbor

Enfatiza la distribución nodal, según diseño original para los linfomas Hodgkin. Se basa en el número de grupos ganglionares comprometidos, el compromiso a uno y otro lado del diafragma y la presencia o ausencia de síntomas.

Estado I. Compromiso de un solo grupo ganglionar.
Estado II. Compromiso de dos o más grupos ganglionares o de tejido extranodal focal en un solo lado del diafragma.
Estado III. Compromiso de más de dos grupos ganglionares a ambos lados del diafragma o compromiso localizado de un órgano extra nodal (IIIE), o del bazo (IIIS) o de ambos(IIIES).
Estado IV. Compromiso diseminado o difuso de uno o más órganos extranodales, con o sin compromiso nodal asociado.
A Ausencia de síntomas.
B Fiebre, diaforesis o pérdida de peso de más del 10% en los últimos 6 meses.
X Enfermedad mayor de 10 cm en su diámetro mayor o mayor de un tercio del diámetro transverso del tórax.
S Compromiso esplénico.

Para algunos de los tumores extranodales existen clasificaciones adaptadas: es el caso de los Linfomas gastrointestinales MALT, en los que se hace necesario establecer el grosor de la pared comprometida, el compromiso local ganglionar y a distancia.

Estado I tumor confinado al tracto gastrointestinal, sin penetración a la serosa.
Estado II tumor que se extiende dentro del abdomen, con compromiso nodal.
II1 Local (mesentérico/gástrico).
II2 Distante (para-aórtico/para-cavo).
IIE Penetración de la serosa con compromiso de órganos vecinos.
Estado IV: compromiso extranodal diseminado o una lesión del tracto gastrointestinal con compromiso ganglionar supradiafragmático.

Nota: el estado III no aplica para los linfomas gastrointestinales.

Para los Linfomas Nasofaríngeos algunos grupos proponen adaptar, a la clasificación de Ann Arbor, la T de la clasificación TNM, con implicaciones pronósticas (mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad para los estados tempranos I-II, con T1 a 3).

T1 Uno o dos tumores confinados a la cavidad nasal.
T2 Uno o dos tumores, uno de ellos erosionando el paladar duro y con extensión a carrillos, sin compromiso de piel.
T3 Un tumor que compromete la órbita y erosiona el hueso nasal y compromete los tejidos blandos del carrillo.
T4 Tres tumores, uno etmoidal, otros nasal, ambos erosionando la base del cráneo y un tercero comprometiendo las fosas nasales con erosión del tabique, el vomer, el paladar duro y la nasofaringe.

Estudios complementarios

• Radiografía simple de tórax, con proyecciones PA y lateral. Ante cualquier imagen que altere la normalidad se debe practicar TAC de tórax.
• TAC abdomino-pélvica.
• Biopsia de médula ósea.
• Imágenes diagnósticas dirigidas a cualquier sitio clínicamente comprometido (TAC o Resonancia de SNC, EGD o Rx de vías digestivas altas, gamagrafía ósea, etc.)
• Biopsia de cualquier órgano comprometido en imágenes.
• Cuadro hemático completo, VSG, LDH, creatinina, nitrógeno uréico sanguíneo (BUN), fosfatasa alcalina, bilirrubinas, transaminasas, proteínas y calcio sérico.
• Punción lumbar para citología de LCR en linfoma linfoblástico, testicular, Burkitt, LNH de cabeza y cuello y LNH asociado a VIH.

Factores Pronósticos

Una variedad de características clínicas y de laboratorio ha sido asociada con la supervivencia, algunas reflejando el volumen tumoral y su potencial capacidad de invasión (LDH, Beta 2 microglobulina, estado, tamaño tumoral, compromiso extranodal, compromiso de medula ósea), otros reflejan la capacidad de tolerancia a la quimioterapia (estado funcional, síntomas B, edad, compromiso de medula ósea).

En el Indice Internacional, uno de los mayores modelos en escalas pronósticas en linfomas agresivos, fueron clasificados los pacientes en cuatro grandes grupos de riesgo, de acuerdo al riesgo relativo de morir con cada número de factores pronósticos establecidos (edad, estado funcional, LDH, compromiso extranodal y estado clínico). La supervivencia a 5 años, para los grupos de bajo riesgo (ninguno o un factor), riesgo bajo intermedio (2 factores), riesgo intermedio alto (3 factores) y alto riesgo (4 a 5 factores) fue 73%, 51%, 43% y 26%, respectivamente. Además de las características clínicas mencionadas, hay factores celulares y moleculares, con implicaciones pronósticas, algunos de ellos por determinar. Estos incluyen la tasa de proliferación celular, el inmunofenotipo, la expresión de moléculas de adhesión, anormalidades citogenéticas y expresión de oncogénes.

Tratamiento

Con fines terapéuticos y mientras se establezca la correlación clínica con la histología según la clasificación de la OMS, continuaremos clasificando los linfomas como Indolentes, Agresivos y Muy agresivos. Quedando englobados dentro del grupo de los indolentes, los linfomas foliculares citológicos I y II, el linfocítico de célula pequeña y/o leucemia linfoide crónica. En el grupo de los muy agresivos, los linfoblásticos y los Burkitt.

En el grupo de los agresivos están los de célula grande T o B, con compromiso folicular (citológico III) o difuso, el manto, los anaplásicos y el hepato-esplénico de célula T.

Hay entidades, como la micosis fungoides, la tricoleucemia, los plasmocitomas, el linfoma MALT y el monocitoide, que corresponden a capítulos propios de la hematología oncológica y se escapan del propósito de esta guía.

Linfomas indolentes

I Foliculares (Citológico I – II)

Estados tempranos IA – IIA

Conducta expectante o Radioterapia al campo comprometido, ampliado.

Estados avanzados III – IV

Teniendo en cuenta el carácter indolente e incurable de la enfermedad, se inicia manejo con quimioterapia CVP o CHOP, únicamente en aquellos pacientes en quienes el compromiso clínico y el volumen tumoral (que genere sintomatología), así lo ameriten.

Posteriormente se consolidarán con radioterapia, sobre todo, aquellas masas voluminosas encontradas durante el diagnóstico.

Alternativas terapeúticas en estudio son el mantenimiento de la remisión completa con interferones, el uso de anticuerpos monoclonales y de analogos de las purinas, con o sin combinación con poliquimioterapias.

Régimen de Quimioterapia CVP (CHOP sin antraciclina)

Indicaciones

• Pacientes con linfomas no Hodgkin indolentes, estados avanzados y con compromiso sistémico.
• Pacientes con leucemia linfocítica crónica Binet B o C, con progresión de la enfermedad a pesar del uso de clorambucilo o clorambucilo y prednisona.

Régimen de Quimioterapia CVP

Ciclofosfamida	Vincristina	Prednisona
Infusión ½ hora (día1)	Bolo IV, (día1)	V.O. (días 1 a 5)
750 mg/m2	1,4 mg/m2	100 mg

Recomendaciones

• Ciclos cada 21 días.
• Manejo antiemético según protocolo, como régimen levemente emetizante.

Contraindicaciones

• Intolerancia al régimen.

Régimen de quimioterapia CHOP

Según regímenes de quimioterapia en grupo agresivo.

II. Linfomas de célula pequeña linfocítico y/o leucemia linfocítica crónica

Para la Leucemia Linfocítica Crónica aplica la clasificación de Binet:

Linfocitosis	Compromiso nodal	Hemoglobina	Plaquetas
Binet A +	Menor de 3	Mayor o igual a 10	Mayor o igual a 100.000
Binet B +	Mayor o igual a 3	Mayor o igual a 10	Mayor o igual a 100.000
Binet C +	+ o –	Menor de 10	Menor de 100.000

 

Estados Binet A o B con baja tasa de proliferación celular, se mantiene conducta expectante.

Estados Binet A o B con alta tasa de proliferación celular, (definida como el doblaje en el recuento de blancos en un periodo de 12 meses)

Régimen de monoquimioterapia clorambucilo( Chl-1)

Dosis 0,7 mg/kg dosis total, dividido en 4 días.
Ciclos cada 4 semanas.
Recuentos celulares requeridos: PMN 1.500, plaquetas 100.000.
Con recuentos de PMN 1.000 o plaquetas 60.000, se disminuye dosis al 60%.
Tiempo medio de reevaluación: cuarto ciclo.
Pacientes con respuesta parcial o respuesta completa: duración 1 año.
Pacientes sin respuesta, cambia a régimen de monoquimioterapia Chl2.

Para los estados Binet C o aquellos A o B refractarios a Chl-1

Régimen de monoquimioterapia con altas dosis de Clorambucilo (Chl-2)

Dosis diaria de 14 mg, VO, de clorambucilo, hasta alcanzar respuesta completa o toxicidad grado III (OMS).

Tiempo máximo: 6 meses.
Con respuesta completa o parcial se continúa mantenimiento hasta completar un año con clorambucilo, 2 veces por semana.
Sin respuesta, se pasa a regímenes con fludarabina o alternos con poliquimioterapia CVP o CHOP.

Para los pacientes refractarios a Chl2, para pacientes menores de 50 años con enfermedad avanzada Binet C, como primera línea

Régimen de quimioterapia, con fludarabina

Dosis: fludarabina 25 mg/m2 , vía intravenosa, en 100 cc de SSN, para infusión de 30 minutos, diaria por 5 días.
Ciclos cada 28 días.
Alopurinol 300 mg/día, VO.
Reevaluación luego del tercer ciclo.
Respuesta completa: completar 6 ciclos.
Sin respuesta o con progresión, pasa a poliquimioterapia tipo CHOP.
Profilaxis Pneumocystis carinni (PNC): trimetropin sulfametosaxol 800/160 una vez al día, tres veces por semana.
PPD: si es positiva o si hay anergia, requiere valoración por Infectología.
Transfundir productos irradiados.
Reducción de dosis al 50% si hay disminución de la función renal (50 ml/min).

(Lea También: Mieloma Múltiple)

Linfomas agresivos

El común denominador de estos diferentes tipos histológicos de linfoma es su agresividad clínica y la susceptibilidad a la quimioterapia. Es posible obtener tasas de remisión completa (RC) en 60 a 80% de los pacientes, con posibilidad de curación en 50%. Existen reportes de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de más del 55%, en estudios pilotos, de instituciones únicas.

En el Instituto Nacional de Cancerología, se utilizó el protocolo de Vanderbilt, como quimioterapia de dosis intensiva para los linfomas considerados como de mal pronóstico y de alto grado de malignidad. Sin embargo, este régimen, así como similares utilizados en la literatura (MACOP B, mBACOD, ProMACE CytaBOM), no han demostrado ser más efectivos que la quimioterapia estándar (CHOP), cuando se han comparado en estudios randomizados.

Mas del 50% de los pacientes con histologías agresivas no podrán ser curados, y por lo menos 20 % ni siquiera lograrán entrar en remisión completa, con la quimioterapia inicial. Para aquellos pacientes que recaen y aquellos que no logran remisión completa con la quimioterapia inicial, el pronóstico siempre será pobre con cualquier terapia. La posibilidad de lograr una nueva remisión completa mantenida por 5 años SLE (Supervivencia libre de enfermedad) es tan sólo de 5 a 10%, con regímenes de poliquimioterapia combinada y de 20 a 40% con quimioterapia de altas dosis con soporte con células progenitoras periféricas o trasplante autólogo de medula ósea (TAMO).

Linfomas no Hodgkin agresivos, de bajo riesgo

Regímenes de quimioterapia CHOP

Indicaciones

• Primero, Pacientes menores de 60 años, con diagnóstico de linfoma no Hodgkin agresivo con riesgo bajo o bajo intermedio, e índice pronóstico internacional (IPI) menor a 2.
• Segundo, Pacientes mayores de 61 años, con diagnóstico de linfoma no Hodgkin agresivo, con función cardiaca conservada (definida como fracción de eyección isotópica mayor de 50%, o con un valor entre 40 y 50% pero un aumento del 5% luego del ejercicio).
• Tercero, Pacientes con diagnóstico de linfoma no Hodgkin de bajo grado o indolentes, con grandes volúmenes tumorales o muy sintomáticos.
• Cuarto, Pacientes con linfomas no Hodgkin indolentes, con progresión luego de conducta expectante o de regímenes de quimioterapia que no hayan incluido antraciclinas.
• Quinto, Linfomas no Hodgkin del manto.

Régimen Quimioterapia estándar CHOP.

Ciclofosfamida	Doxorrubicina	Vincristina	Prednisona
Infusión 1/2 hora, (día 1)	Infusión 15 minutos ( día 1)	Bolo IV (día 1)	V.O. (días 1 a 5)
750 mg/m2	50 mg/m2	1,4 mg/m2	60 mg/m2

Recomendaciones

• Ciclos cada 21 días.
• Los pacientes con estados tempranos I y II, con menos de 3 grupos ganglionares comprometidos, sin síntomas B, y con masas tumorales menores de 10 cm, deben recibir un número total de 3 ciclos de quimioterapia y posteriormente se consolidarán con radioterapia.
• Todos los pacientes con masa tumoral inicial mayor de 10 cm y aquellos con más de tres grupos ganglionares comprometidos deben recibir 6 ciclos de quimioterapia. Se consolidarán con radioterapia, todos aquellos con masas voluminosas encontrados en el momento del diagnóstico.
• Todos los pacientes con linfomas no Hodgkin agresivos, quienes no logren respuesta completa luego de la reevaluación posterior al tercer ciclo, pasarán a quimioterapia infusional EPOCH. Para los pacientes con linfomas indolentes, el número total de ciclos de quimioterapia será seis.
• Pacientes mayores de 50 años requieren control de fracción de eyección isotópica luego del tercer ciclo de quimioterapia.
• Manejo antiemético se hará de acuerdo a guías de manejo de emesis, como régimen moderadamente emetizante.
• La reevaluación se hará mediante imágenes de TAC de todo sitio inicialmente comprometido. Biopsia de medula ósea, si hubo compromiso inicial. 
• Todos los pacientes deben tener seguimiento cada 3 meses durante el primer años de remisión completa, luego cada 4 meses en el segundo año y posteriormente cada 6 meses hasta completar 5 años. Finalmente cada año, de por vida.

Contraindicaciones

Pacientes con compromiso de la función cardíaca.

Pacientes con linfomas no Hodgkin agresivos con factores pronósticos adversos de alto riesgo.

NOTA: para los pacientes en quienes este indicada la quimioterapia CHOP, pero su función cardiaca impida el uso de antraciclinas, se recomienda el régimen CEPP si son ancianos y el ESHAP si son jóvenes.

Linfoma no Hodgkin agresivos, de alto riesgo

Quimioterapia infusional EPOCH

Teniendo en cuenta que sólo el 60 a 80% de los pacientes con LNH agresivos lograrán la remisión completa y que de este porcentaje, el 50% la mantendrá por más de 5 años (supervivencia libre de enfermedad), es decir que 20% de los pacientes serán refractarios a la quimioterapia estándar y que 30-40% recaerán tempranamente, posterior a ésta, la recomendación es utilizar un régimen de quimioterapia alterno, ya sea intenso o infusional. El factor más importante que determinará su escogencia es la experiencia del grupo tratante con dicho régimen.

El grupo del Instituto Nacional de Cancerología y posterior a la experiencia negativa con regímenes intensos de primera línea del tipo Mega CHOP (altas dosis del CHOP de Shipp), ha iniciado el protocolo EPOCH infusional que se basa en la experiencia in-vitro que demuestra menor resistencia cuando las células tumorales se exponen por tiempos prolongados a bajas concentraciones de agentes antineoplásicos derivados naturales.

Indicaciones

• Pacientes menores de 60 años de edad, con diagnóstico de novo de linfoma no Hodgkin agresivo, con factores pronósticos adversos dados por el IPI de dos o más puntos, o con la presencia de grandes masas tumorales voluminosas (diámetro mayor de 10 cm).
• Pacientes con linfomas no Hodgkin agresivos, quienes no hayan logrado remisión completa luego de tres ciclos de quimioterapia CHOP estándar.

Régimen Infusional EPOCH

	mg/m2	Vía	Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 21
Etopósido	50	IC IV	XXX   XXX   XXX   XXX   XXX
Vincristina	0.4	IC IV	XXX   XXX  XXX    XXX   XXX
Doxorrubicina	10	IC IV	XXX   XXX  XXX    XXX   XXX
Ciclofosfamida	750IV / una hora		XXX
Prednisona	60	VO	XXX  XXX  XXX    XXX    XXX   XXX
Nuevo Ciclo			XXX

Contraindicaciones 

• Pacientes con disfunción cardíaca.

Linfomas no Hodgkin muy agresivos

Linfoblásticos

Según guías de manejo de leucemias linfoides agudas.

Burkitt

Corresponde a una neoplasia de células B maduras, con alteraciones citogenéticas específicas, que compromenten los genes implicados en la producción de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas (t8:14), (t2:8) 0 y (t8:22).

Régimen de quimioterapia Magrath

Está indicado en pacientes con diagnóstico de linfoma Burkitt, sin inmunodeficiencia demostrada.

Régimen de quimioterapia

Regímenes alternantes CODOX M e IVAC
Ciclos totales: cuatro (2 CODOX M – 2 IVAC alternantes).

CODOX M (A)

CICLOFOSFAMIDA	800 mg/m2 IV, día 1, infusión 1 hora y 200 mg/m2 IV días 2 a 5.
DOXORRUBICINA	40 mg/m2 día 1 IV dia 1 (infusión ½ hora)
VINCRISTINA	1,4 mg/m2 IV, (máximo 2 mg), días 1 y 8 bolo.
METHOTREXATE	1,2 g/m2, infusión de 1 hora día 10, luego 240 mg/m2/hora, por las 23 horas siguientes.
ACIDO FOLINICO	250 mg IV, iniciados a las 36 horas, del inicio del MTX y luego 25 mg VO cada 6 horas por 8 dosis.

ARA C 70 mg	ARA C días 1 y 3, intratecal, (IT). Día 5 adicional, si hay compromiso SNC.
MTX 12mg	Día 15 intratecal. Día 17 adicional, si hay compromiso de SN
IVAC (B)
IFOSFAMIDA	1500 mg/m2 /día, días 1 a 5
MESNA	60% de la dosis de Ifosfamida repartida 20% antes, a las 4 y a las 8 horas de la infusión de Ifosfamida
ETOPOSIDO VP 16	60 mg/m2/día, IV, días 1 a 5 (2h)
ARA C	2 gr/m2, cada 12 horas, días 1 y 2 (3h)
METHOTREXATE	12 mg, día 5 IT
ARA C 70 mg	Adicional, si hay compromiso de SNC, día 7 y 9, IT.

Recomendaciones

• Para pacientes de alto riesgo: dosis total en 4 ciclos alternantes A B A B.
• Para pacientes de bajo riesgo: 3 ciclos alternantes A B A.
• Recibirán radioterapia todos aquellos pacientes con compromiso de SNC y/o testicular.
• El recuento de poliformonucleares necesario para iniciar cada ciclo es de 1000.

Lecturas Recomendadas

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