Cáncer de Cuello Uterino

Epidemiología del cáncer cervical

Es el segundo tumor más frecuente en mujeres en el mundo, después del cáncer de seno. Aproximadamente 450.000 casos nuevos se detectan cada año y cerca de 200.000 muertes son atribudías a esta enfermedad. Casi el 80% de los casos de cáncer de cuello uterino se detecta en los países en desarrollo.

De éstos, más de las 2/3 partes se diagnostican en estados avanzados. En los últimos 40 años, las tasas de incidencia y mortalidad han disminuido en casi todos los países desarrollados, fenómeno que se atribuye a la introducción de las pruebas de detección por citología con el método de Papanicolau.

Las tasas de incidencia de cáncer cervical, al igual que las de mortalidad muestran una amplia variación geográfica, siendo más altas en los países en desarrollo, particularmente en Latinoamérica y el Caribe. En Colombia es el cáncer más frecuente en la mujer. En el INC en 1998 ocupó el primer lugar entre todos los carcinomas, representando el 26,8% de los cánceres en la mujer.

Etiopatogenia

El cáncer escamoso del cuello uterino está precedido por formas preinvasoras, o cánceres no invasores (NIC) que hoy conocemos como LEI (lesión escamosa intraepitelial) de bajo grado (VPH, NIC I) y LEI de alto grado (NIC II, NIC III, carcinoma in situ).

Las lesiones precursoras preceden al cáncer invasor del cuello uterino en un promedio de 10 años, aun cuando se ha encontrado, en menos del 10% de los casos, que lesiones preinvasoras pueden evolucionar a cáncer invasor en menos de 4 años. Sin embargo, no todas las lesiones preinvasoras van a terminar en cáncer invasor. Las tasas de progresión a cáncer de cuello uterino son de 1% para NIC I, 5% para NIC II, y 12 % para NIC III, en tanto que las tasas de regresión espontánea son de 57%, 43% y 32%, respectivamente.

Carcinomas escamocelulares del cuello uterino

La gran mayoría (95%) de los carcinomas escamocelulares del cuello uterino está asociada a infección por virus del papiloma humano (VPH), pero no es factor único para explicar la etiología del cáncer de cuello uterino. Estudios sugieren que la infección por VPH es el factor de riesgo asociado más importante. El cáncer invasor muestra niveles aumentados de proteínas E6 y E7, que son codificadas por el VPH oncogénico y antagonizan las proteínas supresoras tumorales p53 y pRB, alterando la regulación del crecimiento celular.

Los serotipos virales más frecuentemente asociados son el 16 y el 18, aunque más de 20 de los 70 y más tipos identificados aparecen asociados con el cáncer de cuello uterino. Otros factores de riesgo identificados hasta ahora son:

• Promiscuidad sexual.
• Primer coito antes de los 17 años.
• Tabaquismo.
• Enfermedades de transmisión sexual.
• Multiparidad.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Inmunodeficiencia (VIH entre otras).
• Exposición in útero al dietil estilbestrol (carcinoma de células claras).
• Otras neoplasias del tracto genital inferior.
• Factores masculinos (promiscuidad, antecedente de carcinoma de pene, antecedente de compañera con cáncer de cuello uterino).

Cuadro Clínico

Las lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1, IA2), son asintomáticos. En los estados más avanzados, el síntoma más frecuente es el sangrado, que ocurre hasta en 80% de los casos.

Otros síntomas son: leucorrea acuosa persistente o leucorrea purulenta, sinusorragia (sangrado postcoito), dispareunia, dolor pélvico, pérdida de peso, síntomas urinarios y/o digestivos que son tardíos, tenesmo, hematuria, estreñimiento, hiporexia, sensación de plenitud, distensión abdominal.

Clasificación Histopatológica

Carcinoma de células escamosas

• Primero, Carcinoma escamocelular microinvasor.
• Segundo, Carcinoma de células escamosas, invasor.
• Tercero, Carcinoma verrucoso.
• Cuarto, Carcinoma condilomatoso.
• Quinto, Carcinoma papilar de células escamosas (transicional).
• Sexto, Carcinoma similar a linfoepitelioma.

Adenocarcinoma

• Primero, Adenocarcinoma mucinoso.
  – Tipo endocervical.
  – Tipo intestinal.
  – De células en anillos de sello.
• Segundo, Adenocarcinoma endometrioide.
  – Adenocarcinoma endometrioide con metaplasia escamosa.
• Tercero, Adenocarcinoma de células claras.
• Cuarto, Adenocarcinoma de desviación mínima.
  – Tipo endocervical (adenoma maligno).
  – Tipo endometrioide.
• Quinto, Adenocarcinoma seroso.
• Sexto, Carcinoma mesonéfrico.
• Séptimo, Adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado.

Otros tumores epiteliales

• Primero, Carcinoma adenoescamoso.
• Segundo, Carcinoma de células vidriosas.
• Tercero, Carcinoma mucoepidermoide.
• Cuarto, Carcinoma adenoide quístico.
• Quinto, Carcinoma basal-adenoide.
• Sexto, Tumor similar a carcinoide.
• Séptimo, Carcinoma de células pequeñas.
• Octavo, Carcinoma indiferenciado.

Diagnóstico

El diagnóstico es histológico. El esquema diagnóstico de las lesiones preinvasoras e invasoras del cuello uterino incluye la realización de citología, colposcopia y biopsia.

Citología

Es la prueba de tamizaje más efectiva y se considera el factor más importante para la disminución de las formas invasoras. Debe realizarse anualmente a todas las mujeres mayores de 18 años o a las mujeres que tienen vida sexual activa, independiente de la edad. Si es normal por 3 años consecutivos, se puede realizar posteriormente cada dos a tres años, excepto en pacientes con múltiples factores de riesgo, en quienes se aconseja control anual.

La citología debe ser reportada de acuerdo al Sistema Bethesda (US National Cancer Institute), que es el más aceptado universalmente, en lo que se refiere a anormalidades celulares como: ASCUS (atipias escamosas de significado indeterminado), AGUS (atipias glandulares de significado indeterminado), compatible con LEI de bajo grado o LEI de alto grado o compatible con cáncer invasor.

ASCUS (atipias escamosas de significado indeterminado) (AESI)

Ocurren con una frecuencia menor de 5%. Deben investigarse factores asociados como: atrofia, infección por VPH y darles un tratamiento adecuado y repetir la citología cervicovaginal (CCV) en 4-6 meses. Si persiste la ASCUS, debe llevarse la paciente a colposcopia, biopsias dirigidas y tratamiento de acuerdo a los hallazgos. Si la segunda citología es negativa, debe seguirse con citologías cada 6 meses por 2 años.

AGUS (atipias glandulares de significado indeterminado) (AGSI)

Requiere investigación exhaustiva. Se presenta en 0,2 a 0,6 % de todas las citologías y hasta en 15 a 20% de los casos se asocia con lesiones del endocérvix, del endometrio, e incluso se le ha asociado con neoplasias de tipo ovárico.

Debe realizarse colposcopia, biopsia del endocérvix, biopsia del endometrio; si estos resultados son negativos, debe tomarse nueva citología en 3 meses y si el resultado de esta nueva citología es positiva para AGUS, se deben repetir la colposcopia, biopsias dirigidas, biopsias del endocervix uterino y biopsia de endometrio y ecografía transvaginal.

Si todos estos estudios son negativos y persiste la presencia de AGUS, debe plantearse la necesidad de hacer un cubo endocervical o cono diagnóstico y legrado endometrial, previa histeroscopia, si es posible. Y si la nueva citología es negativa, se deben hacer controles cada 6 meses, por 2 años.

Colposcopia

Procedimiento para magnificar la visualización del cuello uterino, cuyo objetivo es dirigir las biopsias y determinar la extensión de las lesiones. Las biopsias se toman dirigidas por colposcopia en ausencia de lesiones macroscópicas. Junto a estas, se debe realizar curetaje endocervical (con cureta de Novak), cuando no se puede definir el límite de la lesión en el canal endocervical o ante sospecha de lesión en el endocérvix.

Conización diagnóstica

Se define como la resección de un fragmento de cuello uterino en forma de cono, con base en el exocérvix y vértice en la parte alta del endocérvix, cerca del orificio cervical interno.

Las medidas del cono son variables, de acuerdo al tamaño del cuello uterino, pero debe incluir en su base toda la zona de transformación y tener una altura tal que llegue hasta por lo menos 5 mm del orificio cervical interno. En pacientes jóvenes con deseo de reproducción y sin alta sospecha de patología endocervical superior, la conización diagnóstica no debe tener vértice muy alto.

Indicaciones

1. Falta de correlación entre los hallazgos citológicos, colposcópicos e histológicos (teniendo la citología o la colposcopia una lesión por lo menos dos grados mayor que la biopsia).
2. Cuando se diagnostica carcinoma microinvasor.
3. Cuando hay sospecha de lesión endocervical alta.
4. Cuando se diagnostica adenocarcinoma in situ, por biopsia.
5. Como parte del estudio de AGUS.

Este es el esquema diagnóstico general para lesiones preinvasoras o invasoras microscópicas. Para lesiones macroscópicas se debe realizar, además de biopsia de la lesión, curetaje endocervical y endometrial (si es técnicamente posible), examen físico general y ginecológico.

Estudios de Ayuda Diagnóstica

Laboratorio clínico básico:

Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno uréico sanguíneo BUN, creatinina, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, proteínas totales y albúmina, examen parcial de orina.

Imágenes diagnósticas:

– Radiografia de tórax en todos los casos de cáncer invasor y en las pacientes mayores de 40 años que vayan a ser llevadas a cirugía.
– TAC abdominopélvico en cáncer invasor. En caso de no disponer de tomografía, ecografía abdóminopélvica y urografía excretora.

Otros estudios de ayuda diagnóstica:

Según hallazgos clínicos o sospecha de compromiso:

Cistoscopia
Rectosigmoidoscopia
Resonancia nuclear magnética de la pelvis
Gamagrafía ósea
Gamagrafía renal

Factores Predictores de Pronóstico

El factor más importante es el estado clínico en el momento de iniciar el tratamiento. El tipo histológico y el grado de diferenciación son variables pronósticas de importancia. Otras variables pronósticas estudiadas son: volumen tumoral, compromiso parametrial (de uno o de los dos parametrios), edad, estado general, la presencia de enfermedad tumoral en los ganglios pélvicos o paraaórticos y compromiso linfovascular.

Estadificación

Se basa en la clasificación clínica antes del tratamiento y es inmodificable, así aparezcan nuevas condiciones en otro momento de la enfermedad. Clasificación clínica del cáncer del cuello uterino de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)(Lanciano et al, 1992):

I Carcinoma estrictamente limitado al cuello.

IA

Carcinomas cuya invasión sólo es diagnosticada por microscopio. Todas las lesiones macroscópicas, aún con invasión superficial, se consideran como cáncer etapa IB. El tamaño de la invasión debe tener una profundidad máxima de 5mm, y una extensión no mayor de 7mm.

I A1

Invasión del estroma no mayor de 3mm de profundidad y no más de 7mm de extensión.

I A2

Invasión del estroma entre 3 – 5mm y no mas de 7mm de extensión. La invasión del espacio vascular o linfático no altera el estado.

IB

Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores que en la etapa IA2.

IB1 Lesiones clínicas no mayores de 4 cm de diámetro.

IB2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm de diámetro.

II

El carcinoma se extiende fuera del cuello y compromete la vagina sin llegar a su tercio inferior y/o a parametrios sin llegar a su inserción en la pared pélvica.

IIA Extensión a la vagina, sin llegar al tercio inferior y sin comprometer parametrios.
IIB Extensión a los parametrios, sin llegar a la pared pélvica.

III

El carcinoma se ha extendido al tercio inferior de la vagina y/o a los parametrios, hasta su inserción en la pared pélvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o insuficiencia renal obstructiva.

IIIA Extensión al tercio inferior de la vagina, sin llegar a la pared pélvica. IIIB Extensión a la totalidad del parametrio, hasta su inserción pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.

IV

Extensión del carcinoma fuera del tracto reproductor.

IVA Extensión del tumor a la mucosa de la vejiga y/o recto.
IVB Metástasis a distancia, fuera de la pelvis verdadera.

Tratamiento

Lesiones preinvasoras

LEI de bajo grado: Infección por VPH y NIC I

Observación: Se pueden dejar en observación las pacientes de fácil control

Métodos destructivos locales: ATA (ácido tricloroacético) 85%. 5 FU (fluouracilo) al 5%. Vaporización por laser.

Resección biopsia con asa de radiofrecuencia de la zona de transformación (Leep): Para pacientes en donde la lesión comprometa más de 3 cuadrantes.

LEI de alto grado : NIC II, NIC III, cáncer de cuello uterino in situ

Métodos conservadores: – Vaporización por laser.
                                              – LLETZ (Escisión amplia de la zona de transformación, con asa de radiofrecuencia) Estos dos métodos especialmente para el NIC II y NIC III 
                                               – Conización terapéutica

Métodos no conservadores: – Histerectomía total ampliada, por vía abdomi nal o laparoscópica (Anexo 1).

En las pacientes de alto riesgo quirúrgico, se debe emplear braquiterapia (Anexo 5).

Carcinoma invasor

IA1

Conización: en mujeres jóvenes deseosas de reproducción y de fácil seguimiento. Histerectomía total ampliada: por vía abdominal o laparoscópica (Anexo 1). Braquiterapia: en pacientes con riesgo quirúrgico elevado (Anexo 5).

IA2

Histerectomía total abdominal ampliada, más linfadenectomía pélvica (Anexo 1). Teleterapia más braquiterapia si existe riesgo quirúrgico elevado (Anexo 5). En los estados IA1 y IA2, cuando existe infiltración de los espacios vasculares o linfáticos, se deben realizar histerectomía radical modificada, más linfadenectomía pélvica (Anexo 1). Teleterapia más braquiterapia, si existe riesgo quirúrgico elevado (Anexo 5).

IB1 – IIA con mínima invasión de la vagina

Histerectomía radical (Anexo 1) + linfadenectomía pélvica (que incluye las cadenas ilíaca primitiva, ilíaca externa, ilíaca interna, obturadora) + biopsia paraaórtica (hasta nivel de arterias renales) + ooforopexia en mujeres premenopáusicas menores de 40 años. En las mujeres entre 40 y 45 años se deja los ovarios sin ascenderlos y en las mayores de 45 años se aconseja practicar ooforectomía bilateral.

La histerectomía radical y la linfadenectomía se pueden realizar por métodos laparoscópicos.

Radioterapia externa + braquiterapia en las mujeres con riesgo quirúrgico elevado. (Anexo 5).

Indicaciones de radioterapia postoperatoria:
Cuando existan ganglios linfáticos positivos.
Compromiso mayor del 50% del estroma cervical.
Extensión parametrial.
Márgenes de sección positivas.

IB2 – IIA – IIB

El tratamiento estándar ha sido la radioterapia externa, más braquiterapia.

A la luz de nuevos estudios actualmente en fase III, y en los que todavia no hay resultados a 5 años, se ha implementado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia concomitantes, como se describe a continuación:

Quimioterapia (cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg x 6 ciclos) (Anexo 4) + radioterapia concomitante (teleterapia + braquiterapia) (Anexo 5).

No se hace quimioterapia si hay ganglios paraaórticos positivos, o si hay contraindicación para ella.

 IIIA – IIIB

Radioterapia externa + braquiterapia (Anexo 5).

IVA Radioterapia con intención curativa o paliativa, de acuerdo a la respuesta a la teleterapia, (Anexo 5).

En casos seleccionados en los que no exista compromiso del parametrio hasta la pared pélvica, con un espacio libre entre la pared pélvica y el tumor, sin diseminación ganglionar a iliacos comunes o paraaórticos, paciente no obesa, menor de 70 años. Se puede realizar exenteración anterior, posterior o total, según haya compromiso de vejiga y/o recto (Anexo 1). Se hará tratamiento complementario con radioterapia.

IVB

Conducta de acuerdo a decisión multidisciplinaria en cada caso en particular.

(Lea También:Cáncer de Endometrio)

Seguimiento

Lesiones preinvasoras

Examen general, ginecológico, citología y colposcopia.
Frecuencia: semestral durante los dos primeros años, luego anual.

Carcinoma invasor

Examen general, ginecológico y citología cada 4 meses por los dos primeros años; semestral del tercero al quinto año y luego anual. Radiografía de tórax, anual. Ecografía abdóminopélvica cada 6 meses por los 2 primeros años, luego anual por 5 años.

Recurrencias

En general se debe tener en cuenta:

• Localización de la recurrencia: central, periférica o a distancia.
• Edad y estado general de la paciente.
• Tratamiento previo.
• Tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.

La exenteración pélvica es una alternativa de tratamiento en aquellas pacientes con recidiva central y con un estado funcional bueno que permita someterlas a este procedimiento quirúrgico.

La radioterapia generalmente es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamiento inicial fue quirúrgico o si se localiza por fuera del campo de tratamiento inicial, si el manejo fue con radioterapia.

Anexo 1

Tipos de Histerectomía

Histerectomía total: se extirpa el útero y el cuello.

Histerectomía total ampliada: Clase I: se secciona el ligamento pubocervical y el tercio superior de la vagina.

La histerectomía radical modificada: Clase II: extirpación de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacro y el tercio superior de la vagina.

Histerectomía radical : Clase III: extirpación de los ligamentos cardinal y uterosacro; se extirpa el tercio superior de la vagina.

Anexo 2

Adenocarcinoma

El diagnóstico de adenocarcinoma in situ, sólo es aceptable mediante conización. En general, estas pacientes deben ser llevadas a histerectomía total abdominal ampliada, pero si la paciente tiene deseos de reproducción, se le explicarán los riesgos y se dejará que la decisión de un tratamiento conservador sea tomado mediante consentimiento informado por la pareja. Se debe hacer seguimiento estricto cada cuatro meses con citología, colposcopia, cepillado endocervical y curetaje endocervical.

No se acepta el término “adenocarcinoma microinvasor” por la dificultad que se tiene para medir la profundidad de la invasión estromal a nivel glandular. Sin embargo, cuando los patólogos sugieran microinvasión, estos casos deberán ser evaluados en junta multidisciplinaria de patología y ginecología.

El tratamiento sigue los mismos parámetros que para el carcinoma escamoso.

Para decidir la necesidad de ooforectomía durante la cirugía se realiza biopsia por congelación del cuello uterino. Si hay compromiso mayor del 50% del estroma, se debe realizar ooforectomía, teniendo en cuenta el riesgo de metástasis ovárica.

Anexo 3

Cáncer de Cuello Uterino y Embarazo

Estados preinvasores Vigilancia, parto por vía natural, cesárea solo si hay indicación obstétrica.

Evaluación 8-12 semanas postparto.

Estados  IA

1er trimestre: esperar hasta el segundo trimestre.
2o. trimestre: conización.
3er. trimestre: esperar madurez fetal. 4 -8 semanas postparto, nueva evaluación.

Estados IB1 y IIA iniciales

Primera mitad del embarazo: histerectomía radical + linfadenectomía pélvica + biopsias paraórticas + oforopexia, sin tener en cuenta la gestación.

Nota: En el manejo de estas pacientes es importante tener en cuenta el deseo de la paciente y sus familiares de continuar o no el embarazo, una vez se le han explicado las posibles complicaciones y riesgos.

El tamaño del tumor, el grado de diferenciación y el tipo histológico del tumor también pueden influir en la conducta definitiva.

Segunda mitad del embarazo: esperar madurez fetal, practicar cesárea corporal y cirugía radical . Estados IB2, IIA, IIIA, IIIB Primera mitad del embarazo: el mismo tratamiento que para las no embarazadas, haciendo caso omiso del embarazo.

Segunda mitad del embarazo: se deja evolucionar hasta la madurez fetal, practicar cesárea corporal y se inicia el tratamiento indicado a la semana siguiente.

Estados IV

Tratamiento en cada caso particular de acuerdo a decisión en junta multidisciplinaria.

Anexo 4

Quimioterapia

Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, administrado como máximo 1 mg/min, por 6 ciclos, una vez por semana, los días 1, 8, 15, 22, 29, 36.

Cisplatino

Formulación:

Cisplatino, viene disponible en viales de polvo seco de 10 y 50 mg.

Efectos adversos:

Leucopenia, trombocitopenia, anemia, nauseas, vómito, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica, desbalance electrolítico, hipocalcemia, hipomagnesemia, toxicidad ocular y reacciones alérgicas.

Infrecuentes:

Anormalidades cardíacas, anorexia, elevación de SGOT, alopecia, leucemia mieloide aguda.

Nota: los antibióticos aminoglucósidos dados antes, durante o después del cisplatino, pueden aumentar la toxicidad renal y deben ser evitados.

Toxicidad renal aguda:

Puede ser evitada mediante la inducción de diuresis antes, durante y después del tratamiento. Disfunción renal leve es una complicación común (10%) de la terapia crónica y puede requerir la suspensión de la terapia si los niveles de depuración de creatinina disminuyen por debajo de 50 ml/min.

Leves a severas anormalidades de los electrolitos:

Pueden ocurrir en 5% de los casos de manera aguda o crónica, especialmente hipocalemia o hipomagnesemia. Raramente, si son severas, pueden requerir terapia de reemplazo y suspensión de la quimioterapia.

Reacciones alérgicas:

Son raras. Si están acompañadas por síntomas respiratorios, toda reacción alérgica requiere la suspensión del tratamiento. A todo paciente con sospecha de alergia al cisplatino deberá realizársele pruebas de sensibilidad cutánea. Un equipo para el tratamiento de reacciones alérgicas deberá estar disponible en la sala de tratamiento.

Neurotoxicidad: 

Puede estar relacionada con la dosis acumulada y la toxicidad severa puede ser evitada con monitoría cuidadosa. Ante la aparición de parestesias se debe descontinuar el tratamiento. Se ha descrito también ataxia.
Grado 1. No cambios.
Grado 2. Reducción del cisplatino en 25%.
Grado 3-4. Suspender la terapia con cisplatino.

Ototoxicidad:

Puede ocurrir resultando en perdida de la capacidad auditiva y menos comúnmente en síntomas vestibulares. Está bien documentado que esta complicación se relaciona con la dosis acumulada. Pacientes con historia de pérdida de la audición deben ser considerados para una audiometría previa al tratamiento y seguimiento con audiometría de acuerdo a la evolución clínica.

Administración:

Los pacientes deben ser estimulados a aumentar la ingesta de líquidos desde el día anterior al tratamiento. 500 ml de solución salina al 0,5% deben ser administrados intravenosos una hora antes del cisplatino. 40 mg/m2 de cisplatino deben ser disueltos en una solución de agua estéril a una concentración de 1 mg/ml. e infundidos a una tasa de 1 mg/ml.

Inmediatamente después de completar la infusión de cisplatino, deben ser administrados 500 ml adicionales de solución salina. Este es el mínimo de líquidos recomendados, pero cantidades adicionales pueden ser administradas a discreción del médico tratante.

El cisplatino es administrado el primer día de la radioterapia externa, preferiblemente 4 horas antes de la radioterapia. El cisplatino se repite de igual manera los días 8,15,22, 29 y 36, para un total de 6 semanas de tratamiento con cisplatino. Modificaciones de dosis de cisplatino: Para el control de náuseas y vómito se usan antiheméticos profilácticos. Para toxicidad grado 4 de náuseas y vómito, se reduce cisplatino en un 25%

Efectos adversos renales:

Si la depuración de creatinina disminuye por debajo de 50 ml/ min, se debe aplazar la terapia por una semana, máximo dos semanas consecutivas. Si persiste por debajo de este nivel, se debe suspender el tratamiento y el paciente sale del protocolo. Defectos selectivos tubulares renales son comunes y potencialmente severos. Hipomagnesemia, hipocalcemia e hipocalemia deben ser tratadas con magnesio, calcio y potasio.

Efectos adversos hematológicos:

El cisplatino debe ser administrado a pacientes con recuento de leucocitos mayor de 3.000/mm3 y plaquetas superiores a 100.000/mm3. La terapia debe de ser aplazada una semana si estos niveles están por debajo de estas cifras. La radioterapia externa se puede continuar, mientras la droga es aplazada, siempre y cuando el recuento de leucocitos esté por encima de 1.000/mm3 y las plaquetas por encima de 50.000/mm3. Si la demora es mayor de 2 semanas o el tratamiento debe ser aplazado en más de 1 oportunidad, la paciente sale del estudio.

Anexo 5

Radioterapia

Carcinoma In situ

La braquiterapia puede ser utilizada para el tratamiento de cáncer in situ, particularmente en pacientes que tengan contraindicación para cirugía o que presente carcinoma in situ multifocal (cuello uterino y vagina).

Se utiliza braquiterapia de baja dosis, con sonda intrauterina y ovoides intravaginales para administrar una dosis entre 4500 – 5000 cGy en puntos A, en una o dos aplicaciones. Se puede utilizar braquiterapia de alta de dosis, entre 5 a 8 aplicaciones, con fracciones desde 500 a 650 cGy en cada aplicación.

Estados IA1-IA 2

Si el compromiso en profundidad es menos de 5mm, sin invasión linfática ni capilar, la probabiidad de que haya compromiso ganglionar es suficientemente baja (<10%) para descartar la teleterapia.

Dos sesiones de braquiterapia de baja tasa de dosis con sonda intrauterina y ovoides intravaginales, para una dosis total de 5600-7000 cGy en puntos A, en una o dos aplicaciones, con intervalo de ocho días. También se puede utilizar braquiterapia de alta dosis con técnica similar a la que se emplea en el carcinoma in situ.

Estados IB-IIA

La elección de radioterapia o cirugía depende de la condición general de la paciente y de las características de la lesión, teniendo en cuenta que el tratamiento estándar es la cirugía.

El control del tumor y la supervivencia son equivalentes con ambas modalidades, pero se prefiere el tratamiento quirúrgico para evitar las secuelas de la radioterapia.

No hay diferencia en control tumoral o supervivencia en adenocarcinomas, comparados con carcinomas escamosos.

Simulación: la simulación debe ser realizada con la unidad de tratamiento de radioterapia o con un equipo de rayos X.

Se utiliza técnica de cuatro campos así:

Campos anterior y posterior:

• Límite superior: el espacio entre L4-L5. En pacientes con histerolinfadenectomía en ausencia de compromiso ganglionar, el límite puede reducirse a L5 – S1.
• Límite inferior: el borde inferior de los agujeros obturadores o por debajo de las ramas isquiopubianas, si hay compromiso vaginal. Se debe evitar en lo posible la irradiación de la vulva, ya que la dermitis es muy molesta.
• Límites laterales: 2 cm por fuera de la pared ósea pélvica, según compromiso parametrial.

Campos laterales:

• Límite anterior: porción media de la sínfisis del pubis.
• Límite posterior: S2-S3 (mitad del recto).
• Limites superior e inferior: se conservan los mismos limites de los campos anteroposteriores

Campo pélvico con protección central:

Para sobreimpresión a partir de 4500 – 5040 cGy, protegiendo la línea medía con un plomo rectangular de 4 x 10 cm.

Teleterapia: Se utiliza energía de megavoltaje (cobalto o acelerador). Volumen blanco: incluye el volumen tumoral y la enfermedad ganglionar pélvica. Se utilizan 2 a 4 campos (antero – posterior y/o laterales). Fraccionamiento de 180 cGy – 200 cGy, 5 veces a la semana hasta completar una dosis de 4400 – 5040 cGy.

Braquiterapia: Puede ser administrada mediante sonda intrauterina, ovoides o cilindro intravaginal y se pueden utilizar baja o alta tasa de dosis. Isótopos : 226 Radium, 137 Cesium y 192 Iridium.

Braquiterapia de baja dosis: siguiendo la radioterapia externa, la paciente recibirá 4000 cGy calculados en puntos A. El primer implante debe ser realizado lo más pronto posible después de terminar la teleterapia. Si se contempla un segundo implante, éste debe realizarse dentro de las tres semanas siguientes de haber completado la radioterapia.

Braquiterapia de alta dosis: se recomienda una dosis de 3000 cGy en puntos A, repartidas en 5 fracciones cada una de 600 cGy, concomitante con teleterapia, iniciándola la cuarta semana de tratamiento, realizando un implante semanal. Ese día la paciente no recibe teleterapia.

Las pacientes que no cumplen estos parámetros deben ser discutidas en una junta multidisciplinaria.

Estado IIB-IIIA-IIIB

Estos pacientes son tratadas con teleterapia y braquiterapia de alta o baja tasa de dosis. La simulación se realiza según técnica anteriormente descrita.

Teleterapia: Se utiliza energía de megavoltaje.

Volumen blanco: Incluye el volumen tumoral y la enfermedad ganglionar pélvica. Se utilizan 2 a 4 campos (antero – posterior y/o laterales).

Fraccionamiento de 180 – 200 cGy, 5 veces a la semana hasta una dosis que oscila entre 4500 – 5040 cGy. Dosis de refuerzo a parametrios con protección de línea media hasta completar una dosis entre 6000 – 7000 cGy en puntos B. La braquiterapia se aplicará en forma similar a la técnica descrita anteriormente.

Estado IVA

Puede ser tratado con altas dosis de teleterapia a la totalidad de la pelvis o tratamiento combinado con teleterapia y braquiterapia, con técnica igual a la anteriormente descrita. La simulación se realiza según la técnica anteriormente descrita.

Estado IVB

Estas pacientes son tratadas con intención paliativa. Se recomienda el manejo de la enfermedad local-regional y a distancia.

Se emplearan fracciones entre 200 a 1000 cGy, utilizando dosis única o fraccionada, de acuerdo a la escala funcional del paciente.

Radioterapia Postoperatoria: Pacientes con factores pronósticos de alto riesgo para recaída:

• Ganglios linfáticos pélvicos comprometidos.
• Compromiso tumoral microcópico de las líneas de sección.
• Compromiso tumoral microscópico, menores 3 mm a la línea de sección.
• Invasión estromal profunda, más del 50%.
• Invasión linfática.
• e invasión vascular.
• Cáncer de cuello uterino manejado con cirugía no oncológica.
• Compromiso parametrial.

Técnica: Cuando hay enfermedad in situ o invasión menor de 5 mm, se utiliza únicamente tratamiento con braquiterapia de baja o alta dosis, utilizando ovoides intravaginales o cilindro. La dosis es calculada a mucosa vaginal, oscilando entre 7000-8000 cGy dados en una o dos aplicaciones, con intervalo de 8 días. Si se utiliza braquiterapia de alta tasa, se administran 5 a 8 aplicaciones, cada una de 500-650 cGy con intervalos de 8 días.

Si se cumple cualquiera de los criterios antes mencionados, se administra teleterapia pélvica mediante 2 o 4 campos, fracciones de 180-200 cGy hasta una dosis de 4400-5040 cGy, dados con megavoltaje. Pacientes con enfermedad metastásica a ganglios paraaórticos deben recibir 4400-5000 cGy con igual fraccionamiento y energía de megavoltaje.

Se recomienda dosis de refuerzo a parametrios de 1000-1600 cGy por campos limitados, en caso de estar comprometidos.

Braquiterapia de baja dosis es aplicada mediante 2 ovoides o cilindro intravaginal a una dosis de 4000-5000 cGy a mucosa, en una o dos aplicaciones con intervalo de 8 días.

Braquiterapia de alta tasa también puede ser utilizada mediante 3 aplicaciones de 600 a 700cGy a 0.5cm de mucosa con intervalos de 8 días.

Cáncer Cervical y Embarazo

El enfoque del tratamiento depende de la edad gestacional y del estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico como también el consentimiento de la paciente.

El manejo con radioterapia es igual, estado por estado, a lo ya descrito, y la conducta se define en conjunto con el servicio de ginecología.

Lecturas Recomendadas

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