Tratamiento del Cáncer de Seno

El tratamiento del cáncer de seno es multidisciplinario y se realiza según el concepto de la CLÍNICA DE SENO. Grupo compuesto por oncólogo clínico, cirujano mastólogo, radiólogo con experiencia en imagenología mamaria, radioterapeuta, cirujano plástico reconstructor, psiquiatra, fisiatra y trabajador social. Los lineamientos generales del manejo son definidos según el estado clínico.

Estudios aleatorizados han establecido que para la mayoría de las mujeres con cáncer de seno temprano, la escisión tumoral amplia con preservación del seno, seguida radioterapia es el tratamiento de elección.

La radioterapia es parte integral del tratamiento conservador del seno. El carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobular pueden ser tratados adecuadamente con cirugía conservadora o radioterapia solamente, o sea con tratamiento local-regional.

En algunas mujeres el cáncer de seno es una enfermedad local, pero la probabilidad de recurrencia es alta en mujeres con ganglios axilares histológicamente positivos.

La disección axilar provee información pronóstica, pero tiene un mínimo o ningún efecto terapéutico. Especialmente en mujeres con axila clínicamente negativa, y es responsable de la mayoría de la morbilidad asociada con cirugía de seno.

Se ha incrementado el interés en el desarrollo de métodos alternativos para obtener información pronóstica, como el estudio del ganglio centinela. Cuya técnica se explica más adelante.

Quimioterapia preoperatoria

 La quimioterapia usualmente es administrada después de la cirugía en mujeres con cáncer de seno operable. Sin embargo, en mujeres con grandes tumores, la quimioterapia preoperatoria puede tener algunas ventajas. Varios reportes indican que cerca de 90% de los tumores inicialmente operables, disminuyen en su tamaño mas de 50% después de la quimioterapia.

Esto hace que la mastectomía parcial sea una posibilidad de tratamiento para muchas mujeres que de otra manera habrían requerido de mastectomia. En términos de supervivencia, no parece existir ventaja de la quimioterapia preoperatoria si se compara con la quimioterapia postoperatoria.

En varios estudios, la terapia combinada por menos de tres meses fue inferior que el tratamiento por cuatro o seis meses. Y a su vez el tratamiento con una combinación sencillade quimioterapia. Como el esquema CMF por más de seis meses, no fue más efectivo que los tratamientos por cuatro a seis meses.

El meta-análisis del EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ CoIlaborative Group) resumió:

Los resultados de los estudios aleatorizados que se iniciaron antes de 1990 y que incluyen grupos de tratamiento que difieren solamente con respecto a los regímenes de 47 estudios que comparan la combinación de quimoterapia con no quimioterapia.

Se encontró una disminución significativa de la mortalidad en los pacientes que recibieron quimioterapia, independiente del estado ganglionar (negativo vs positivo), estado de receptores hormonales (ER positivo, desconocido, vs ER negativo) y si el paciente recibía o no tamoxifeno.

Sin embargo, el beneficio de la quimioterapia varió sustancialmente de acuerdo con la edad de la paciente y el estado de menopausia.

Para todas las mujeres menores de 50 años en el momento de la aleatorización, la quimioterapia mejoró la supervivencia a 10 años de 71 % a 78% para aquellas mujeres con ganglios negativos (beneficio absoluto de 7%) y de 42% a 53% para aquellas mujeres con ganglios positivos (beneficio absoluto de 11 %).

En mujeres de 50 a 69 años en el momento de la randomización, la quimoterapia mejoró la supervivencia 10 años de 67% a 69% para aquellas con ganglios negativos beneficio absoluto de 2%), y de 46% a 49% en aquellas pacientes con ganglios positivos (beneficio absoluto de 3%).

Cáncer de seno localmente avanzado y carcinoma inflamatorio 

Mujeres con cáncer de seno en éstado III o localmente avanzado pueden ser tratadas con quimioterapia preoperatoria, cirugía y radioterapia. En más del 65% de aquellas mujeres el tumor disminuye más del 50% de su tamaño con la quimioterapia preoperatoria.

Muchos tumores inoperables pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico e incluso algunas pacientes pueden ser candidatas para cirugía conservadora

Estado 0

 En el Estado 0 el objetivo del tratamiento es la curación, con una expectativa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de 98%. El índice pronóstico de Van Nuys ayuda a definir la conducta basado en parámetros como tamaño tumoral, márgenes quirúrgicos y tipo histológico (Anexo 4).

En su fase temprana, el cáncer de seno puede ser una enfermedad local, sin diseminación a distancia, usualmente es diagnosticado por mamografía y en un alto porcentaje su tratamiento es local.

En el enfoque de tratamiento para el cáncer de seno Estado 0 se tiene en cuenta, en primer lugar, el tipo histológico. Se prefiere el tratamiento quirúrgico conservador (mastectomía parcial), seguido de radioterapia. En caso contrario, la conducta quirúrgica será mastectomía total (mastectomía simple) y se plantea reconstrucción.

En la enfermedad de Paget del pezón, localizada, el tratamiento primario también es la cirugía conservadora seguida de radioterapia, y el objetivo es la curación, con una expectativa de supervivencia libre de enfermedad de 95%.

Estados I y II 

El tratamiento inicial generalmente es quirúrgico. El esquema de quimioterapia adyuvante se decide según el número de ganglios axilares comprometidos, el tamaño tumoral (>1 cm), factores histológicos, como el porcentaje de células en fase S, aneuploidia o infiltración vascular.

La presencia de receptores hormonales positivos ayuda a definir el uso de antiestrógenos. La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres con ganglios axilares positivos y se incrementa en proporción al número de ganglios comprometidos.

La disección axilar proporciona información pronóstica y, posiblemente, tiene efecto terapéutico. Por este motivo, para racionalizar su uso y beneficiar aquellos pacientes con ganglios comprometidos se ha incrementado el interés en desarrollar métodos para la identificación del ganglio centinela.

(Lea También: Estudios de Quimioprevención del Cáncer de Seno)

Estado III 

Su manejo inicial es la terapia sistémica (quimioterapia u hormonoterapia), excepto en casos seleccionados, en los cuales es factible la cirugía como primer abordaje terapéutico.

La cirugía como parte del tratamiento inicial se limita a la biopsia, mediante sus diferentes modalidades, con el propósito de obtener tejido para diagnóstico histológico y estudios especiales. Se sigue con quimioterapia (QT) u hormonoterapia y/o radioterapia. En caso de respuesta favorable, se realiza cirugía para remover el tumor residual (mastectomía radical modificada con o sin reconstrucción, o cirugía conservadora en casos escogidos).

Por cuanto con quimioterapia primaria (neoadyuvante) una proporción significativa de los tumores operables disminuye su tamaño o desaparece macroscópicamente, la respuesta positiva a la QT neoadyuvante, permite realizar cirugía conservadora.

La duración de la QT neoadyuvante es de 4 ciclos; si no hay respuesta luego del tercer ciclo, se debe omitir el cuarto ciclo.

Las combinaciones de más frecuente uso son: ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo (CMF); doxorrubicina y ciclofosfamida (AC); fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC); fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC). Una alternativa en estudio es la combinación de doxorrubicina y docetaxel para pacientes con factores de mal pronóstico, como es el caso del carcinoma inflamatorio.

Estas combinaciones se administran con intervalos de 3 a 4 semanas. En el tratamiento postoperatorio se utiliza el mismo esquema cuando se ha demostrado una respuesta superior al 50%; de lo contrario, debe cambiarse el esquema.

Estudios recientes sugieren que la adición de 4 ciclos de taxanos a 4 ciclos de AC mejora tanto la supervivencia como el período libre de enfermedad en aquellas mujeres con compromiso ganglionar masivo (definido como compromiso de más de 4 ganglios axilares).

En mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos:

La ablación ovárica más tamoxifeno ha demostrado un beneficio sustancial equivalente a la combinación de quimioterapia y tamoxifeno, que persiste hasta 15 años después del tratamiento.

Las mujeres postmenopaúsicas con receptores hormonales positivos o desconocidos deben recibir antiestrógenos por 5 años.

La radioterapia externa siempre esta indicada en el estado III. Se aplica cuando no hay respuesta a la quimioterapia neoadyuvante y no es técnicamente posible la resección quirúrgica, o al final de la QT postoperatoría. 

Estado IV 

La intención del tratamiento es paliativa y la conducta se define según el estado funcional de la paciente, utilizando racionalmente todas los recursos disponibles para obtener el máximo control de los síntomas, prevenir complicaciones serias y mejorar la calidad de vida.

En casos de metástasis óseas o cuando las lesiones son consideradas críticas (compromiso espinal alto o síndrome de compresión epidural y lesiones en el sistema nervioso central), el tratamiento inicial es con radioterapia.

La radioterapia con fines paliativos puede estar indicada para el control del tumor primario o de metástasis en partes blandas La manipulación hormonal está indicada en pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos. En pacientes postmenopáusicas con receptores hormonales positivos es tan útil como la quimioterapia.

La quimioterapia es útil en pacientes jóvenes con buen estado funcional, en quienes falla la hormonoterapia o en quienes el compromiso metastásico es visceral.

Los bifosfonatos pueden agregarse a la quimioterapia o a la terapia hormonal, con el fin de reducir el dolor y prolongar el periodo libre de complicaciones óseas.

La cirugía generalmente se limita a la biopsia del tumor primario o de las metástasis, a la ablación ovárica, a la extirpación de metástasis para mejorar calidad de vida o a la obtención de muestras para estudios especiales. El tumor primario puede ser removido en ciertas circunstancias, con criterio higiénico paliativo, como en tumores sangrantes, ulcerados o infectados.