Intoxicación por Plomo

8.2

Pilar Julieta Acosta González. Médica Toxicóloga Clínica Hospital Santa Clara ESE Docente programa de Postgrado Toxicología Clínica Universidad del Rosario Bogotá Vicepresidente de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana.

Generalidades 

El plomo es un metal grisáceo, blando, con peso atómico de 207.1 daltons y número atómico de 82, se encuentra en la corteza terrestre en bajas concentraciones, no tiene papel fisiológico en los seres humanos, pero es usado ampliamente en la industria, en materiales de construcción, pinturas, baterías y tubería, entre otros1, 2.

Las actividades laborales que principalmente se relacionan con la intoxicación por plomo son la fusión del mineral, fabricación y destrucción de baterías de automóvil, fabricación de plásticos, pulido y refinado de metales, fabricación y uso de pinturas, fabricación y/o utilización de barnices y esmaltes para cerámicas.

También puede haber exposiciones no laborales al cocinar o almacenar alimentos o bebidas en recipientes de cerámica vidriada, ingerir vino tratado con arseniato de plomo como antifermentativo, consumir agua que circule por tuberías plomadas, tener dentro del cuerpo proyectiles de armas de fuego, principalmente en regiones articulares y, el fenómeno de “pica” (niños que comen restos de pintura plomada arrancada de las paredes)3.

El plomo se puede encontrar como plomo metálico el cual al fundirse emite vapores tóxicos que alcanzan con facilidad los alvéolos. Según el peso pueden quedar suspendidos en el aire o caer en fuentes de agua, favoreciendo la contaminación ambiental.

El plomo inorgánico es poco soluble y con menor toxicidad y el plomo orgánico que tiene varios usos en la industria, entre ellos aditivo para gasolina para incrementar el octanaje y servir como antidetonante4.

Toxicocinética 

Plomo inorgánico y metálico:

La absorción gastrointestinal es menos efectiva que la pulmonar, en adultos la absorción por vía oral es de aproximadamente 10% a 15%, en los niños es mayor, en promedio 40 a 50%; hay factores que la aumentan como el ayuno y dietas deficientes en hierro, calcio y zinc.

La absorción vía inhalatoria es de 30% a 40%, la frecuencia respiratoria y la concentración de plomo en el aire determina la carga de exposición al metal.

La absorción cutánea de plomo inorgánico es baja, en tejidos blandos se asocia con la exposición a proyectiles retenidos y/o cuerpos extraños con plomo en el tracto gastrointestinal; depende del tamaño de la partícula, superficie de área total y localización, por ejemplo, múltiples proyectiles pequeños ubicados en un sitio donde estén rodeados por liquido sinovial, serosas o fluido espinal se asocian a mayor concentración sérica de plomo.

El paso vía transplacentaria es crucial para el feto y el neonato, el plomo cruza la barrera fetoplacentaria y la carga de plomo se acumula hasta el nacimiento1 asociándose con alteraciones en el desarrollo.

El plomo absorbido entra al torrente sanguíneo donde el 99% se une a los eritrocitos, de la sangre se distribuye a tejidos blandos y principalmente a huesos: una pequeña cantidad en hueso trabecular y una mayor cantidad en hueso cortical.

En los adultos el 95% de la carga total del plomo es almacenada en hueso, en los niños el 70% se almacena allí; el plomo restante se distribuye principalmente en hígado, riñón, médula ósea y cerebro. En el sistema nervioso central es más afín a la sustancia gris, se encuentran altas concentraciones en hipocampo, cerebelo, corteza cerebral y médula1.

Excreción:

El plomo absorbido que no es retenido en tejidos se elimina en la orina (65%) y bilis (35%), una cantidad pequeña se elimina en cabello, uñas y sudor, también se elimina una mínima proporción en leche materna.

La vida media biológica depende de la ubicación, en adultos con exposiciones cortas se puede encontrar en la circulación aproximadamente 25 días mientras que los niños durante 10 meses; en tejidos blandos puede permanecer 40 días en adultos, en hueso trabecular 90 días y en hueso cortical 10 a 20 años1.

Plomo orgánico:

Los compuestos alquilos de plomo son liposolubles, el tetraetilo de plomo se absorbe a través de ingestión, inhalación, y piel intacta con la posterior distribución a tejidos lipofílicos incluyendo cerebro, se metaboliza a trietil plomo que es más tóxico4.

Mecanismos de toxicidad 

El plomo tiene una toxicidad directa en enzimas dependientes de zinc. Los órganos más sensibles a la toxicidad del plomo son riñón, sistema hematopoyético y sistema nervioso central.

En el riñón interfiere con la enzima hidrolasa que contiene grupo hemo la cual convierte vitamina D 25 a vitamina D 1-25, este efecto es reversible. Tiene acción en los túbulos renales produciendo tubulopatía.

Con niveles de plomo menores a 40mcs/dl, el plomo produce cuerpos de inclusión intranuclear en los túbulos renales; en etapas más avanzadas se asocia con fibrosis intersticial, atrofia tubular con relativa conservación de los glomérulos5.

El plomo disminuye competitivamente la excreción de ácido úrico en el túbulo distal, produciendo aumento de la concentracion de urato en sangre y depósito de cristales de urato en las articulaciones6.

El plomo tiene alta afinidad por grupos sulfidrilo, principalmente metaloenzimas, entre estas, enzimas del grupo hem como la delta- ácido aminolevulínico deshidratasa, coproporfirinogeno oxidasa y ferroquelatasa.

La interacción con el plomo favorece la acumulación de delta- acido aminolevulinico que es neurotóxico; la inhibición de la ferroquelatasa, la cual se encarga de incorporar el hierro en el núcleo de porfirina, produce elevados niveles de protoporfirina eritrocitaria5.

El plomo ocasiona alteración en la función de la eritropoyetina (asociado con el daño renal), produce reducción de la vida de los eritrocitos al incrementar la fragilidad de la membrana llevando a hemólisis, la inhibición de la Na-K-ATPasa y pirimidina 5 nucleotidasa alteran la estabilidad de la membrana del eritrocito reflejándose en la modificación del metabolismo energético, así mismo responsable del punteado basófilo en los eritrocitos1.

El plomo afecta la producción de neurotransmisores:

Inhibe la calmodulina, la piruvato kinasa y otras enzimas esenciales para la función neuronal.

El plomo interfiere con el metabolismo del calcio5 y con vías metabólicas que utilizan calcio principalmente en la mitocondria y sistemas de segundos mensajeros que regulan el metabolismo energético.

Altera la función reproductiva en hombres y mujeres, se ha asociado con efecto tóxico de los gametos, e hipofunción endocrina testicular1.

Manifestaciones clínicas 

Intoxicaciones en adultos 

Pueden ser agudas o crónicas, la presentación aguda es poco frecuente y se caracteriza por síntomas gastrointestinales, insuficiencia renal aguda, y encefalopatía4.

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación crónica, llamada también plumbismo o saturnismo, presenta un amplio espectro de síntomas, que van desde condiciones que amenazan la vida, como ocurre con la encefalopatía plúmbica, la cual se asocia a exposición a altas dosis de plomo de forma crónica y niveles séricos mayores a100 μg/dl, se caracteriza por alteración de las funciones en el sistema nervioso central asociado a alteración del sensorio, ataxia o incoordinación, convulsiones y coma.

Pueden también encontrarse síntomas previos como cefalea severa, fatiga, alteración del sueño, anorexia, irritabilidad, alteración de la líbido. En este cuadro el desenlace fatal se asocia con edema cerebral progresivo e incremento de la presión intracraneal.

Otros síntomas que se presentan en la intoxicación por plomo son: dolor abdominal (llamado cólico saturnino) el cual es intenso y puede ser episódico, se desarrolla generalmente con niveles superiores a 80 μg/dl, constipación.

Con niveles entre 80 y 100 μg/dl se puede encontrar polineuropatía de predominio motor que afecta clásicamente los extensores de los dedos y la muñeca (mano caída), en algunas ocasiones también se comprometen las extremidades inferiores, en cuadros avanzados se puede presentar alteración de la sensibilidad.

Puede encontrarse ictericia luego de exposiciones agudas o subagudas relacionado con hemólisis o hiperbilirrubinemia indirecta.

En pacientes con pobre higiene oral, la liberación de sulfuro de hidrógeno junto con la acción de las bacterias en los surcos gingivales permite la formación de una línea gris azulada de pocos milímetros a lo largo de los bordes de las encías (ribete de Burton).

Pacientes con plumbemias entre 40 y 50 μg/dl pueden presentar artralgias y malgias sin evidencia de sinovitis localizada7.

Intoxicación en niños 

La encefalopatía aguda por plomo en niños es la presentación más severa en la población pediátrica, aunque no hay buena correlación clínica con los niveles; valores menores a 50 μg/dl se asocia a alteraciones sutiles del comportamiento y de las capacidades cognitivas que no son evidenciables a simple vista; valores de 50 a 70 μg/dl, se asocian a disminución de la actividad, pérdida del interés en actividades propias de su edad, retardo en el desarrollo, dolor abdominal, insomnio y constipación junto con anemia, convulsiones sin llegar a encefalopatía, neuropatía periférica y mialgias.

Con valores de plomo mayores a 70 μg/dl puede haber encefalopatía, vómito persistente, cambios de comportamiento, pérdida de habilidades adquiridas, coma, convulsiones, signos compatibles con elevación de la presión intracraneana.

Las secuelas neurológicas como retardo mental, desordenes convulsivos, ceguera o hemiparesia pueden encontrarse entre un 30% de los niños que presentan encefalopatía4.

Diagnóstico 

El diagnóstico se basa en el antecedente de exposición, la anamnesis, el examen físico y los hallazgos del laboratorio.

Se puede analizar el efecto del plomo sobre el metabolismo de las protoporfirinas (ALA- d eritrocitaria, zinc protoporfirina (ZPP), ALA-Urinaria), la actividad de ALA-d es inversamente proporcional a las concentraciones de plomo y es significativa cuando la plumbemia es mayor de 25 μg/dl, el aumento de la ZPP se relaciona con el aumento del valor de plomo.

Sin embargo el marcador biológico más utilizado para determinar la concentración por plomo es el nivel sérico, valores que están estandarizados por organismos internacionales, se consideran plumbemias aceptables hasta 40 μg/dl en población ocupacionalmente expuesta3 en los niños por el riesgo de efectos adversos neurocognitivos y neurocomportamentales el máximo valor aceptado son 10 μg/dl7, sin embargo en 2012 el CDC recomendó que niveles mayores de 5 μg/dl en niños sean tenidos en cuenta para inicio de programas de prevención y seguimiento8.

Diagnóstico diferencial 

La encefalopatía plúmbica debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes con delirium o convulsiones y anemia.

El diagnóstico diferencial de la encefalopatía por plomo incluye infecciones en el SNC, la fiebre es común en patología infecciosa del SNC, pero no en la encefalopatía plúmbica, otras patologías que se deben considerar son síndrome de abstinencia a etanol que se puede presentar con delirium, convulsiones, anemia, aumento de transaminasas y bilirrubinas, sin embargo, la abstinencia no cursa con edema cerebral.

El diagnóstico diferencial del cólico saturnino comprende apendicitis, enfermedad pélvica inflamatoria, cólico biliar, cólico renal, obstrucción intestinal, pancreatitis y ulcera péptica. Las crisis de porfiria intermitente aguda o condiciones más raras como porfiria por deficiencia del ácido delta amonolevulínico deshidratasa pueden ser diagnóstico diferencial por el dolor abdominal intenso7.

Tratamiento 

En el caso de la exposición crónica la principal estrategia es el retiro del sitio de la exposición, aunque esta no depende de los clínicos debe considerarse como una política de salud pública. En niños que tengan exposición residual a plomo se debe optimizar las medidas de dieta (aumento de la ingesta de hierro y calcio)2,4.

La terapia farmacológica a instaurar son los quelantes, se sugieren cuando el nivel de plomo es mayor a 45 μg/dl en adultos y niños2,8 estos aumentan la excreción de plomo, reduce las concentraciones séricas y revierte los marcadores hematológicos de toxicidad durante la terapia. En los pacientes con niveles de plomo elevados causados por proyectiles retenidos, deben retirarse quirúrgicamente.

Las indicaciones para quelación están determinadas por la edad, el nivel sérico de plomo y la sintomatología del paciente1.

Tratamiento en adultos14 

En adultos con síntomas leves o plumbemia >45 μg/dl a 69 μg/dl se recomienda usar succimer 700-1050 mg/m2/día (350 mg/m2 tres veces al día por 5 días y luego dos veces al día por 14 días), si no se cuenta con el medicamento se usa penicilamina por vía oral, 250 mgs cada 6 horas por 7 días. El tratamiento se realiza de manera ambulatoria.

En adultos con plumbemia de 70 μg/dl o mayor sin manifestación de encefalopatía, se considera una emergencia médica, se debe hospitalizar, realizar todos los exámenes e iniciar terapia de quelación oral o parenteral según la severidad de la sintomatología presentada por el paciente.

En adultos con manifestaciones sugestivas de encefalopatía o plumbemia mayor de 100 μg/dl, se debe hospitalizar y la recomendación es utilizar dos medicamentos: BAL se administra vía intramuscular 50-75 mg/m2 cada 4 horas por tres a cinco días; cuatro horas luego de la primera dosis de BAL, se inicia EDTA a dosis de 1500 mg/m2/día, intravenosa en infusión continua, durante cinco días.

En adultos con encefalopatía por plomo se recomienda usar BAL Intramuscular 75 mg/m2 cada 4 horas por 3 a 5 días y cuatro horas mas tarde de la primera dosis de éste, se inicia el EDTA a dosis de 1000-1500 mg/m2/día intravenoso en infusión continua, por cinco días.

Tratamiento en niños14 

Niños con plumbemia > de 10 μg/dl se debe repetir la prueba en 1 – 3 meses y educar respecto a las posibles fuentes de exposición.

Plumbemia > de 15 μg/dl se debe repetir la prueba en 2 meses y establecer un nuevo régimen nutricional. Aumento de consumo de hierro, calcio y reducción de grasas. Evaluar las condiciones ambientales, hábitos, etc. y retiro de la fuente de exposición.

En niños asintomáticos con plumbemias entre 45-69 μg/dl, inicio pronto de terapia quelante (menos de 48 horas). Se recomienda utilizar succimer 350 mg/m2 tres veces al día por cinco días y luego dos veces al día por 14 días o EDTA 1000 mg/m2/día IV durante cinco días; en caso de no tener ninguna de las opciones se puede utilizar penicilamina. Dieta y evaluación de condiciones ambientales.

En niños sintomáticos sin encefalopatía con plumbemia mayor de 70 μg/dl se debe hospitalizar e iniciar tratamiento quelante. Se recomienda uso de BAL vía intramuscular 50-75 mg/m2 cada 4 horas por tres a cinco días y cuatro horas mas tarde se administra EDTA a dosis de 1000 a 1500 mg/m2/día. Realizar investigación de campo y acondicionamiento dietario.

En niños con encefalopatía por plomo se debe utilizar BAL vía IM a dosis de 75 mg/m2 cada 4 horas por 5 días) y cuatro horas mas tarde de la primera dosis de dimercaprol se inicia el EDTA a 1500mg/m2/día. Retiro de la fuente y acondicionamiento dietario.

Se pueden requerir cursos repetidos de tratamiento quelante hasta llegar a concentraciones de no toxicidad13.

Realizar evaluación neurocomportamental en alteraciones cognitivas o plumbemia > de 70 μg/dl.

(Lea También: Toxicidad del Arsénico)

Medicamentos quelantes 

Los quelantes recomendados son Dimercaprol (BAL), Edetato dicalcico de sodio (EDTA), Succimer y Penicilamina.

Dimercaprol, BAL o British Anti-Lewisite: 

Forma compuestos estables con el plomo, no tóxicos y solubles en agua que se excretan por la orina. Por la pobre estabilidad se administra intramuscular en una solución oleosa. Se recomienda su uso en la encefalopatía plúmbica asociado al EDTA4. Entre los efectos adversos descritos están reacciones alérgicas, taquicardia, fiebre, elevación de pruebas de función hepática.

La dosis recomendada 3 -4 mg/kg (50 a 75mg/m2) cada 4 horas por cinco días vía intramuscular profunda2. El EDTA se inicia 4 horas después de iniciada la primera dosis de BAL. El BAL puede suspenderse cuando los niveles de plomo sean inferiores a 60 μg/dl.

EDTA o Edetato de Calcio Disódico: 

incrementa la excreción urinaria del plomo por formación de compuestos hidrosolubles, no es útil si la concentración de plomo es menor a 35 μg/dl, puede aumentar las concentraciones de plomo en SNC por lo que se asocia con BAL.

El tratamiento es parenteral y debe haber un estricto monitoreo de la función renal por riesgo de lesión de túbulo proximal4, 9, otros efectos adversos son arritmias, tetania, hipocalcemia, depresión de medula ósea, tiempo de sangrado prolongados, convulsiones10 la dosis recomendada 1000 a 1500 mg/m2/día (1-2 gramos/24 horas en un adulto de 70 kgs) en infusión continua por cinco días2 o 250 mg/m2 cada 6 horas (intravenoso en 30 minutos) Está contraindicado en el embarazo, enfermedad renal o anuria, hepatitis10.

Succimer (2,3-meso-ácido dimercaptosuccinico o DMSA) 

Es un quelante que se administra por vía oral es efectivo en niños y adultos, la dosis recomendada 10 mg/kg cada 8 horas por cinco días y continuar la misma dosis cada 12 horas por 14 días. Este quelante no redistribuye el plomo a cerebro. Entre los efectos adversos presentados se describen náuseas, elevación de transaminasas, reacciones dermatológicas (rash, prurito, erupciones mucocutáneas)11.

Penicilamina: 

Se usa por vía oral en el manejo de la intoxicación por plomo leve a moderada. Se utiliza en el tratamiento de pacientes adultos, la OMS aconsejó la no administración en niños por los efectos adversos4, 12, entre estos se describen desórdenes hematológicos (leucopenia y trombocitopenia), efectos renales (nefritis intersticial) y dermatológicos, desde la entrada al mercado del Succimer se ha disminuido su uso, la dosis recomendada es 10 – 15 mg/kg/día por 7 días con posibilidad de prolongar el tratamiento 2 a 3 semanas.

Adultos 250 mg cada 4 horas. Está contraindicado en pacientes con alergia a la penicilina y en casos de insuficiencia renal7.

Actualmente se están explorando nuevos tratamientos coadyuvantes para la intoxicación con plomo, considerando, que se ha encontrado que la deficiencia de metales esenciales como zinc, calcio o hierro pueden aumentar la absorción del plomo, se sugiere que el suplemento de estos metales esenciales puede tener efecto protector en la intoxicación por plomo. El selenio también tiene un efecto similar por su papel como antioxidante4, 9.

Se han estudiado también el uso de vitaminas C, B1, B6 sin resultados conclusivos.

Por otro lado, los extractos de ajo en estudios animales ha mostrado aliviar la toxicidad hematológica, renal, hepática y neuronal, esto se debe a sus propiedades antioxidantes y por ser proveedor de compuestos sulfurados que promueven la excreción de plomo9 se recomienda su uso en poblaciones ocupacionalmente expuestas para prevenir la intoxicación por plomo2, 12.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

La terapia de quelación:

en lo posible debe ser llevada a cabo por un médico toxicólogo y ante la sospecha o el diagnóstico ya confirmado de intoxicación por plomo debe remitirse para manejo por esta especialidad.

Criterios de ingreso a UCI7 

1. Encefalopatía plúmbica en adultos y niños.
2. Por el riesgo de encefalopatía plúmbica pacientes adultos con niveles de plomo mayores a 150 μg/dl.

Referencias

• 1. Calello DP, Henretig FM. Lead. En Hoffman RS, Nelson LS, Lewin NA, Goldfrank LR et al, editores. Goldfrank’s Toxicologix Emergencies. 10ª ed. New York:McGraw Hill; 2014. p.1219-1234
• 2. Kim HC, Jang TW, Chae HJ, Chae HJ, Ha MN, Ye BJ, et al. Evaluation and management of lead exposure. Annals of Occupational and Environmental Medicine. 2015; 27:30.
• 3. Sanz-Gallén P, Nogué S. Intoxicación por metales. En Morán I, Martínez JB, Marruecos-Sant L, Nogué S, editores. Toxicología Clínica 1ª ed. Madrid: Grupo difusión; 2011. p. 389 – 393.
• 4. Suárez AM, Molina CF. Intoxicación por plomo. En: Peña LM, Arroyave CL, Aristizabal JJ, Gómez UE. Toxicología Clínica. 1ª ed. Medellín: CIB; 2010. p. 547-558.
• 5. Shannon M. Lead. En Shannon M, Borron SW, Burns M. Haddad and Winchester’s Clinical Management of poisoning and drug overdose. 4ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1129 -1146.
• 6. Dalvi SR, Pillinger MH. Saturnine Gout, Redux: A Review. The American Journal or Medicine. 2013: 126: 450.e1-450.e8
• 7. Kosnett MJ. Lead. En Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, et al, editores. Critical care toxicology. Diagnosis and management of the critically poisoned patient. 1ª ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 821-836
• 8. Dapull H, Laraque D. Lead poisoning in children. Advances in pediatrics. 2014; 61:313-333
• 9. Zhai Q, Narbad A, Chen W. Dietary Strategies for the Treatment of Cadmium and Lead Toxicity. Nutrients. 2015; 7: 552-571.
• 10. Swaran JS, Vidhu P. Chelation in Metal Intoxication. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2010; 7: 2745-2788

Bibliografías

• 11. Bradberry S, Vale A. Dimercaptosuccinic acid (succimer; DMSA) in inorganic lead poisoning. Clinical Toxicology. 2009; 47: 617-631.
• 12 Kianoush S, Balali-Mood M, Moradi V, Sadeghi M, et al. Comparison of Therapeutic Effects of Garlic and D-Penicillamine in Patients with Chronic Occupational Lead Poisoning. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 2012; 110: 476-481
• 13. Arroyave CL. Intoxicación por plomo. En Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. 1ª edición. Medellín:Dirección seccional de salud de Antioquia-Universidad de Antioquia; 2012. p. 286-287
• 14. Instituto Nacional de Salud de Colombia. Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública. Subdirección de Prevención Vigilancia y Control en Salud Pública. Grupo Factores de Riesgo Ambiental. Algoritmos de Intoxicación por Sustancias Químicas. Año 2017.