Consumo de Marihuana

6.4 Marihuana 

Sara Margarita Lastra Bello. Médica Magister en Toxicología, Universidad Nacional de Colombia Especialista en Adicciones, Fundación Universitaria Luis Amigó Toxicóloga en Unidad Telesalud del Centro de Información y Estudio de Medicamentos y Tóxicos – CIEMTO. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

Generalidades 

La Marihuana es una planta herbácea anual, cuya única especie es la Cannabis sativa la cual presenta tres variedades: Cannabis sativa indica, Cannabis sativa americana y Cannabis sativa rudelaris1.

La planta, pertenece a la familia de las Cannabináceas, originaria de Asia Central, cultivada desde tiempos remotos en extremo Oriente, de allí se extendió su cultivo a todo Occidente.

La Cannabis contiene alrededor de 400 sustancias químicas diferentes, 60 de las cuales están estructuralmente relacionadas con el delta-9- tetrahidrocanabinol o THC, que es el principal psicoactivo de esta planta1.

En los climas tropicales la planta crece fácilmente en el exterior, pero en los climas templados se lleva a cabo típicamente en el interior para proporcionar suministros todo el año y asegurar una buena floración. La mayor concentración del canabinoide se encuentra en las floraciones femeninas2.

En el contexto del léxico colombiano los consumidores la denominan: Marihuana, Cannabis, hierba, Popeye, Espinaca, Cilantro, Maria, Mariela, Maracachafa, Barilla, Join, Bob Marley, La turca, La vitamina, Marimba, Pate-gallina, la trabis, Chauma3. La marihuana, puede consumirse de diversas maneras, pero la vía más habitual es la inhalada fumándola como cigarrillo, pipas de diversos diseños, o ingiriéndola adicionada a alimentos como galletas, brownies y té de hierbas. La resina de la planta puede ser secada y comprimida en bloques llamados Hachis el cual se puede fumar. Todas las partes de la planta poseen la sustancia psicoactiva que caracteriza su acción tóxica1.

La concentración de THC:

Es variable dependiendo de la forma de presentación; la Sativa Silvestre: oscila entre 0.5 – 5%; el Hachis tiene una concentración de THC entre 2 -20%; el aceite 15 -30%. Es importante recalcar que en los años 70 un cigarrillo de marihuana tenía una concentración de THC alrededor de 10 mg, pero con las técnicas de producción actual la concentración de THC se ha incrementado oscilando alrededor de 150 – 300 mg4.

La marihuana puede consumirse mezclándola con otras sustancias recibiendo nombres diversos: la mezcla con perico y bazuco en Colombia los consumidores la denominan “Angelito”; la combinación de marihuana con bazuco la denominan “maduro”. Algunas variedades de marihuana conocidas en Colombia como “Crippi o “Punto Rojo”, son de procesamiento hidropónico buscando generar mayor concentración del principio activo3.

En Colombia igualmente la concentración de Cannabinoides presentes en la planta tiene una variabilidad por regiones; la Marihuana proveniente de la región de los Llanos Orientales departamento del Meta es la que posee la mayor concentración de THC (15.74%) y una concentración de Cannabidioles (CBD) de 1.86%5.

La marihuana es la droga ilícita más consumida a nivel mundial. El número de usadores se ha incrementado paulatinamente con el transcurrir de los años.

Según los informes mundiales sobre consumo de drogas emitidos por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Crimen (UNODC); para el 2008 las cifras de usadores oscilaban alrededor de los 165,6 millones y en el 2012 ésta ya alcanzaba unos 224 millones6.

Toxicococinética 

La principal forma de administración es fumada, alcanzándose en plasma entre un 10 a 25 % del contenido de THC del cigarro. La cantidad total absorbida depende en última instancia de la profundidad y número de caladas o aspiraciones que se dan a un cigarrillo.

El THC se detecta en sangre entre 1 y 2 minutos de la primera calada con una Tmax entre 3 y 10 minutos. Los efectos se inician a los pocos segundos y pueden durar entre 2 y 3 horas.

Por vía oral la biodisponibilidad es errática y no supera el 5 a 10%, presentando destrucción en estómago y efecto de primer paso hepático, alcanzando una Tmax en sangre a las 2 a 4 horas de administrada y sus efectos inician en 30 minutos a 2 horas. Estos efectos pueden durar hasta 6 horas post ingesta7.

Debido a su gran liposolubilidad, atraviesa con facilidad las barreras hematoencefálica, placentaria y mamaria. Se une más del 95% a proteínas plasmáticas y se deposita en grasa corporal, hígado, pulmón presentando cinética multicompartimental. Se metaboliza ampliamente en hígado principalmente (sistema microsomal CYP450) habiéndose encontrado más de 100 metabolitos de los cuáles algunos de ellos son activos como el 11 hidroxi, derivado que tiene actividad semejante al original y sería responsable de los efectos del consumidor crónico. La vida media de eliminación es entre 25 a 36 horas7.

Tras haber fumado 1 cigarro es posible detectar en orina metabolitos una semana después y en los crónicos aún sigue siendo positivo luego de un mes de haber dejado de consumir7. Se elimina por heces (30-35%) y orina (15-20%)1.

Dosis tóxica:

La toxicidad está relacionada con la dosis, pero existe mucha variabilidad individual, determinada en parte si es primera experiencia y el grado de tolerancia1. La dosis letal media oral en ratas de THC es de 800 – 1900 mg/ kg dependiendo del sexo y la cepa. En perros no se reportan casos fatales con dosis superiores a los 3000 mg/kg. En monos la DL50 está por encima de los 9000 mg/kg. Casos fatales en humanos por THC no se han fundamentado, sin embargo, casos de Infarto agudo de miocardio se han descrito por sus efectos a nivel cardiovascular8.

Mecanismo de acción 

La marihuana ejerce sus efectos mediante la unión a los receptores de cannabinoides, de los cuales dos se conocen actualmente CB1 y CB2. El receptor CB1, se localiza principalmente en el cerebro, en las áreas relacionadas con la actividad motora (ganglios basales y cerebelo), de memoria y aprendizaje (hipotálamo), de las emociones (amígdala) y endocrinas (hipotálamo y médula espinal); la unión a este receptor parece ser responsable de los efectos psicoactivos del THC, mientras que la unión al receptor CB 2 se asocia con la respuesta del sistema inmunológico; dado que estos receptores se encuentran mayoritariamente distribuidos en las células del sistema inmune y hematopoyético9,10.

La unión de un agonista cannabinoide (natural, sintético o endógeno) al receptor CB1 provoca en la neurona una inhibición del sistema adenilil ciclasa con la consiguiente disminución de los niveles de AMPc y de la actividad fosforiladora de algunas proteínas quinasas11.

La defosforilación de algunos canales de potasio (que conduce a un aumento de salida de potasio hacia exterior) y el cierre de canales de calcio acoplados a la estructura del receptor CB1 provocan una inhibición de la actividad bioeléctrica neuronal y de la liberación del neurotransmisor presente en la terminal sináptica11.

El acoplamiento con proteínas Gi y la inhibición del sistema adenilil ciclasa es un rasgo común a la activación de receptores opioides, dopaminérgicos y de cannabinoides, lo cual puede significar que este mecanismo está en la base de las propiedades reforzadoras de estas sustancias como drogas de abuso.

Esta hipótesis se apoya en11:

1. Los agonistas CB1 estimulan el área tegmental ventral (VTA), una importantísima área dentro de los circuitos de recompensa

2. El THC aumenta selectivamente los niveles de dopamina en el núcleo accumbens (NaC), lugar clave en el efecto reforzador de las drogas de abuso. También lo hace en el cuerpo estriado y la corteza medial prefrontal

Manifestaciones clínicas 

Los efectos subjetivos después de fumar un cigarrillo de marihuana incluyen euforia, palpitaciones, conciencia sensorial aumentada, percepción alterada del tiempo, seguido a los 30 minutos de una fase de sedación. Cuando la intoxicación es más severa se puede presentar memoria reciente alterada, despersonalización, alucinaciones visuales y psicosis paranoide aguda12.

A pesar de la alta prevalencia del consumo en nuestro medio son escasas las consultas a Urgencias por intoxicaciones agudas, y suelen ser por reacciones de ansiedad, pánico y excepcionalmente por cuadros psicóticos13. Se puede encontrar:

• Primer lugar, A nivel respiratorio: broncodilatación.

• Segundo lugar, A nivel cardiovascular: incremento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco sin aumento de la TA (en niños es más frecuente la bradicardia y la hipotensión).

• Tercer lugar, A nivel ocular: inyección conjuntival (típico), disminución de la presión intraocular y en ocasiones visión amarillenta o centelleo de colores.

• Cuarto lugar, A nivel del SNC:

  — Primero, En la intoxicación leve: sensación de extrañeza y somnolencia

  — Segundo, En la intoxicación moderada: euforia, risa fácil, despersonalización y alteración en la percepción del tiempo.

  — Tercero, En la intoxicación grave: crisis de pánico, psicosis, temblor, ataxia y coma (descartar intoxicación concomitante por otras sustancias) se han observado estos síntomas en niños después de ingerir galletas de marihuana.

• Otros síntomas: boca seca, náuseas, vómitos e hipoglucemia han sido reportados sobre todo en niños13. De igual manera se han reportado casos de Salmonelosis y Aspergilosis pulmonar debido al consumo de Marihuana contaminada12.

El THC, es altamente liposoluble y puede ser almacenado en los depósitos de grasa de los usuarios regulares, durante varias semanas. Tiene la capacidad de ocasionar tolerancia en estos usuarios; algunos de los consumidores habituales podrían experimentar abstinencia con la suspensión que incluyen irritabilidad, ansiedad e insomnio9.

La liposolubilidad del Cannabis y su acumulación en los tejidos grasos conduce a la estimulación entérica que anula los efectos del SNC; esto explica el mecanismo por el cual se produce un cuadro clínico poco usual conocido como Síndrome de Hiperémesis Cannabinoide; caracterizado por la triada de abuso por largo tiempo de Cannabis, episodios cíclicos de nausea, vómitos y bañarse compulsivamente14.

Es importante mencionar que la exposición intrauterina a la Marihuana no ha demostrado ser teratógena, pero algunas investigaciones sugieren que se asocia con trastornos neurológicos sutiles postnatales15.

Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes 

Diagnostico clínico:

Aunque la intoxicación aguda por Marihuana, se considera poco severa en cuanto al riesgo de mortalidad, se debe sospechar si el paciente a la urgencia ingresa con: euforia, distorsión del tiempo, taquicardia, con aumento de la frecuencia respiratoria, asociada a inyección conjuntival (típico), boca seca, ataxia e hipotensión ortostática16. Sospechar de ésta intoxicación si el cuadro clínico comenzó posterior a la ingesta de tortas, galletas o brownies y se presentan en varias personas a la vez.

Diagnostico paraclínico:

Las pruebas de ayudas diagnosticas estarán encaminadas a evaluar las posibles complicaciones que desarrolle el paciente: ionograma, gases arteriales, glicemia, electrocardiograma. Los Cannabinoides pueden ser detectados en plasma u orina17. Los Cannabinoides en orina pueden ser detectados mediante ensayo enzimático, hasta varios días después de una exposición aguda, o durante varias semanas tras un consumo crónico de Cannabis. Sin embargo, los niveles en orina no se correlacionarán con la severidad de la intoxicación, el punto de corte son 50 ng/ml (12). La prueba confirmatoria se realiza mediante cromatografía de gases (CG) con Espectrometía de Masas18.

Tratamiento 

Consiste básicamente en medidas de emergencia y soporte. No hay medidas específicas para tratamiento de sobredosis1.

La reacción adversa aguda más común que ocurre en los fumadores de marihuana es una sensación de pánico aguda, más común en los fumadores inexpertos, cuando el nivel de intoxicación del usuario es mayor de lo esperado y el individuo se siente fuera de control9.

(Lea También: Opiáceos y Opioides)

Medidas de soporte: 

1. Medidas de descontaminación como carbón activado pueden ser útiles en los casos de ingesta reciente accidental en niños12.
2. Tranquilizar al intoxicado, limitar estímulos externos, procurar para ello un lugar tranquilo y aislado1.
3. En algunas circunstancias podría ser útil el tratamiento adyuvante con benzodiacepinas (Lorazepam Diazepam o Midazolam)12.
4. En caso de Esquizofrenia asociado al uso de marihuana se recomienda usar neurolépticos atípicos debido a que la intoxicación aguda por cannabis puede generar síntomas anticolinérgicos, con el uso de estos medicamentos se minimiza el riesgo en el paciente19.
5. La taquicardia sinusal usualmente no requiere tratamiento, pero si es necesario pueden controlarse con Beta bloqueadores12.
6. La marihuana a dosis bajas incrementa la actividad simpática (taquicardia e hipertensión) pero a altas dosis se incrementa la actividad parasimpática (bradicardia e hipotensión) el manejo de esta condición responderá adecuadamente con el remplazo de líquidos endovenosos, atropina y vasopresores en los casos más severos19.
7. La hemoperfusión, hemodiálisis, no son medidas efectivas para esta intoxicación debido al alto volumen de distribución del THC12,16.

Tratamiento específico: no tiene.

Recomendaciones de seguimiento, tiempo de hospitalización recomendado: 

El paciente debe observarse mientras recibe tratamiento de sostén y egresar del servicio de urgencias hasta la mejoría del cuadro agudo o manejo de sus complicaciones asociadas. Valoración por Toxicología Clínica si presenta complicaciones y por Psiquiatría para manejo integral de adicción.

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