Insulinas e Hipoglicemiantes Orales

5.15 

Nayibe Cortés Rodríguez. Médica Especialista en Toxicología Clínica Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo Centro de Investigación, Información y Asesoría en Farmacología y Toxicología Clínica de Boyacá (CITOXBOY) Tunja, Boyacá.

Generalidades 

La insulina es una hormona peptídica que sintetiza y es secretada por las células (β) beta del páncreas (islotes de Langerhans), la secreción de insulina está estrechamente regulada para conservar los niveles de glucosa en sangre durante el ayuno y la alimentación.

Cualquier estado que estimule el sistema simpático (hipoxia, hipoglicemia, ejercicio, cirugía y quemaduras graves) suprime la secreción de insulina por estimulación de los receptores (α) alfa dos adrenérgicos1-4.

Farmacocinética 

Farmacocinética de hipoglicemiantes

Mecanismo de acción y toxicidad 

Insulina 

Regula la concentración de glucosa en sangre mediante la unión a receptores celulares de membrana regulando el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas en hígado, musculo esquelético y tejido adiposo.

La insulina actúa a través de receptores específicos de membrana sobre los tejidos diana para regular el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Los órganos diana de la insulina son el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo1-13.

Glibenclamida 

Estimula la liberación de insulina de las células beta pancreáticas; reduce la producción de glucosa del hígado; la sensibilidad a la insulina se aumenta en los sitios diana periféricos1-4,15.

Tiazolidinedionas 

Agente antidiabético que disminuye la glucosa en sangre mediante la mejora de la respuesta de la célula diana a la insulina, sin aumentar la secreción de insulina pancreática. Tiene un mecanismo de acción que es dependiente de la presencia de la insulina para la actividad. La pioglitazona es un agonista potente y selectivo del peroxisoma receptor gamma activado por el proliferador (PPARgamma).

Activación de los receptores nucleares de PPARgamma influye en la producción de un número de productos génicos implicados en la glucosa y el metabolismo de los lípidos. El PPARgamma es abundante en las células dentro de los túbulos colectores del riñón; las Tiazolidinedionas estimulan la reabsorción de sodio1-4,17,18.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas dependen de estado de salud previo y de la dosis del fármaco ingerido

  • Primero, Sistema gastro-intestinal: náuseas, diarrea, dolor abdominal, flatos (acarbosa) 1-4,19,21.
  • Segundo, Sistema renal: rabdomiolisis1-4.
  • Tercero, Sistema pulmonar: taquipnea, edema pulmonar1-4.
  • Cuarto, Sistema cardiovascular: taquicardia, fibrilación auricular, vasculitis arritmias ventriculares1-4,21.
  • Quinto, Hematológico: anemia, leucopenia1-4,21.
  • Sexto, Hepático; colestasis, ictericia, aumento de transaminasas, falla hepática1-4,21.
  • Séptimo, Sistema Nervioso Central: confusión, mareo, coma, convulsiones , cefalea, temblor, daño cerebral permanente1-4,21.
  • Octavo, pH y electrolitos: acidosis láctica (metformina) hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia1-4,21.

Casos especiales 

Metformina: tiene como principal toxicidad la acidosis láctica por los diferentes mecanismo descritos, al parecer promueve la conversión de glucosa en lactato en el lecho esplácnico del intestino delgado, bloquea el primer complejo de la cadena respiratoria y lleva a disminución de gluconeogénesis a partir de lactato, piruvato y alanina1-4,21.

Tiazolidinedionas: relacionadas a dosis usuales con exacerbación de falla cardiaca, aumento de transaminasas y aumento de incidencia de fracturas1-4,18,21.

Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes 

No se recomienda solicitiar niveles del fármaco ingerido. Se recomienda solicitar hemoleucograma, electrolitos, función renal, función hepática pruebas de coagulación lactato y electrocardiograma inicial, controles de acuerdo a la situación y evolución de paciente1-4,21.

Diagnóstico diferencial 

Insuficiencia hepática, deficit de cortisol o glucagón, estados avanzados de sepsis1-4,21.

Si hay evidencia de convulsiones o focalización, se debe descartar episodio hemorrágico a nivel de sistema nervioso central.

(Lea También: Toxicidad por Litio)

Tratamiento 

  1. Medidas de soporte y emergencias- Complete ABCD [ver Guía generalidades de manejo del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias].
  2. Anamnesis, evaluación del paciente y de la historia de consumo de medicamentos y otras sustancias por parte del paciente (verifique con la familia o acudiente si la condición del paciente no lo permite).
  3. Si la administración fue oral determine si se beneficia de lavado gástrico y de las indicaciones (ver manejo general).
  4. Determine si se beneficia de dosis de carbón activado.
  5. Utilice protector gástrico preferiblemente inhibidor de bomba de protones.
  6. Monitorizar niveles de glucometria cada hora durante las primeras 6 horas y continuar cada 2, 4 o 6 h de acuerdo a resultado. El objetivo es mantener glucometrias por encima de 120mg/dl y por debajo de 180mg/dl.
  7. Con glucometria menores de 100mg/dl en adultos utlice infusión de DAD 10 % o 50% dosis inicial de 25 gramos y continuar 1 gr/kg en casos graves, (glasgow menor de 8/15) teniendo en cuenta que concentraciones mayores del 10 % requieren acceso central.
  8. En niños infusión de DAD 10 % (menores de 3 años) o 25% (mayores de tres años) dosis inicial de 1 gr/Kg y continuar igual, 1 gr/kg en casosgraves, (Glasgow menor de 8/15) teniendo en cuenta que concentraciones mayores del 10 % requieren acceso central.
  9. Toxicidad por sulfunilureas se debe administrar asociado a infusión de Dextrosa, Octreotido (inhibe la liberación de insulina por las células beta de los islotes pancreáticos.) de 50 a 150 μgr por vía intramuscular, o subcutánea, inyección cada seis horas. En los niños, la dosis de octreotido es de 1 a 1,5 μg /kg (hasta 50 μg) cada seis horas por 2 4 horas. Se suspende y se monitorizan otras 24 h, si nuevamente hay hipoglicemia se debe administrar nueva dosis1-4.
  10. Inicie infusión de potasio a 3mEq/hora por vía periférica y concetraciones mayores si dispone de acceso central1-4.
  11. El glucagón puede utilizarse si no está disponible acceso venoso 5mg IM en adultos1-4.
  12. Se puede beneficiar de hemodiálisis en metformina lo contrario ocurre con las sulfonilurea en las que no se ha demostrado beneficios1-4.
  13. Manejo de soporte y sintomático.
  14. Seguimiento de acuerdo a comorbilidades del paciente y clínica del paciente.
  15. Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta complicaciones.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión 

  • Disfunción renal
  • Glucométrias por debajo 100mg/dl
  • Alteración del estado de conciencia
  • Potasio menor 3.0 mEq/ L

Criterios de UCI 

  1. Lactato mayor 2,0 mmol/L
  2. Disfunción renal aguda luego de reanimación volumétrica
  3. Alteración del estado de conciencia glasgow < 8 /15
  4. Dos o más glucometrias por debajo 100mg/dl

Referencias

Bibliografías

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Lecturas Recomendadas

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