Intoxicación por Hipnótico-Sedantes

6.11 Hipnótico-sedantes

Paula Fonnegra Uribe. Médica Cirujano Universidad Del Bosque Especialista Toxicología Clínica Universidad Del Rosario Toxicóloga Clínica CLINICOS IPS Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Camilo Rojas Médico. Cirujano Universidad Nacional Especialista Toxicología Clínica Universidad Del Rosario Toxicólogo Clínico CLINICOS IPS Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC –

Luis Carlos Rojas. Médico Cirujano Universidad del Rosario Residente Toxicología Clínica Universidad del Rosario Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Jair Antonio Ruiz Garzón. Médico Cirujano Universidad del Rosario Residente Toxicología Clínica Universidad del Rosario Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Generalidades

Los hipnóticos-sedantes son xenobióticos que disminuyen la excitabilidad (efecto sedante) e inducen el sueño (efecto de hipnosis)1. Se ha descrito la sobredosis por hipnótico-sedantes desde la introducción de las preparaciones de Bramido en 18531.

Los barbitúricos fueron introducidos en 1903 y dominaron el mercado hasta la primera mitad del siglo XX estando relacionados con la mayoría de intentos de suicidio; para 1960 son introducidas al mercado las benzodiacepinas remplazando rápidamente el uso común de los barbitúricos. Recientemente se han introducido nuevos hipnóticos como zolpidem, zopiclona, eszopiclona y zaleplom, empleados principalmente para el manejo del trastorno de sueño1,2.

En Colombia las intoxicaciones por medicamentos aumentaron un 15% entre 2009 y 2010, para esa misma fecha representaron el 27,44% de las intoxicaciones relacionadas con medicamentos, siendo la exposición suicida la primera causa de notificación y en segundo lugar la exposición accidental3. Así mismo son las sustancias mas empleadas como drogas que facilitan la comisión de delitos en nuestro país, notificándose que hasta un 27% corresponde a benzodiacepinas4.

En el año 2013 la clase de medicamentos más frecuentemente notificados en los eventos de intoxicaciones fueron los fármacos que ejercen su acción en el Sistema Nervioso Central con 40.87% (3.709 casos), y en este grupo el primer lugar lo ocupó la categoría denominada Ansiolíticos/Hipnóticos y Sedantes con 33.16% (1.229 casos)5.

Farmacodinamia 

La mayoría de hipnóticos tienen agonismo reversible en los receptores GABAA, una de las vías principales de neuroinhibición; este receptor está compuesto de cinco subunidades, asociado a un canal de cloro. Al ser activado permite el influjo de iones cloro causando hiperpolarización de la membrana y la inhibición de la transmisión neural6.

La variación en la afinidad de los diferentes hipnótico–sedantes sobre las distintas subunidades del recetor GABA determina la potencia del efecto hipnótico, sedante o ansiolítico1. Caso diferente son los medicamentos con efecto GABA no benzodiacepinas o drogas Z, estas moléculas ejercen su efecto sobre la subunidad alfa del receptor GABA7.

Así mismo pueden tener efecto sobre otros receptores, como la inhibición de los receptores NMDA por el propofol o los receptores del sistema serotoninérgico por el clonazepam1- 8.

Farmacocinética

 Un gran número de los hipnótico-sedantes son rápidamente absorbidos por vía gastrointestinal y presentan una fase de redistribución a otros tejidos especialmente a tejido graso, particularmente los barbitúricos y algunas benzodiacepinas (diazepam, midazolam). En su mayoría son metabolizados por el hígado9. Las características farmacocinéticas de los diferentes hipnóticos sedantes se encuentra en la tabla Nº 58.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas son de inicio rápido por vía endovenosa y tardan aproximadamente 30min por vía oral. Los síntomas más comunes se resumen en la tabla Nº 59.

Generalmente con dosis bajas se presenta alteración en el habla, ataxia e incoordinación, con dosis mayores el paciente se encuentra comatoso pero con signos vitales relativamente normales1.

En el examen físico pueden encontrarse algunos hallazgos característicos del hipnótico-sedante causante de la toxicidad. La hipotermia por ejemplo, se describe con la mayoría de estos, sin embargo, es más marcada con los barbitúricos presentándose hasta en el 38% de los casos10,11.

También es frecuente la aparición de lesiones bullosas en piel también conocidas como “Ampollas Barbitúricas”, las cuales desaparecen a la digitopresión”12.

Medicamentos como el hidrato de cloral se han asociado con la aparición de arritmias cardiacas13. Las drogas Z presentan sintomatología similar a los otros hipnótico-sedantes sin embargo se han reportado manifestaciones como agitación, alucinaciones, psicosis y cardiotoxicidad7.

Pruebas diagnósticas 

En el paciente con alteración del estado de conciencia en el Servicio de Urgencias, la necesidad de solicitar paraclínicos se limita a su empleo como una herramienta que permite excluir alteraciones metabólicas (hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, uremia, neuroinfección)1.

El uso de pruebas de detección de benzodiacepinas no resulta de utilidad debido a las reacciones cruzadas de los diferentes miembros de esta familia, que no permiten la identificación de manera adecuada15.

Sin embargo, la confirmación de la presencia de fenobarbital puede ser de utilidad, debido a que dentro del manejo de esta intoxicación es útil el uso de múltiples dosis de carbón activado16.

Si bien la determinación cuantitativa de barbitúricos de corta acción ha demostrado tener una relación lineal con la severidad de las manifestaciones clínicas11, esta prueba puede no estar disponible con facilidad; por lo cual no se debe retrasar la atención del paciente hasta tener la concentración plasmática del barbitúrico.

Tratamiento 

La muerte secundaria a intoxicación por hipnótico-sedantes es el resultado del paro cardiorrespiratorio. Por esto es importante vigilar y mantener la vía aérea mediante el uso de oxígeno suplementario, soporte ventilatorio y prevención de la aspiración; sin perder de vista el estado hemodinámico del paciente. Con un adecuado soporte, muy probablemente se recuperar1.

El uso de las medidas para disminuir la absorción debe evaluarse con cautela en cada paciente. El uso del carbón activado siempre debe ser comparado con el riesgo de broncoaspiración teniendo en cuenta el estado mental, sobre todo si la sustancia requiere dosis repetidas de carbón activado17, como es el caso de la intoxicación por fenobarbital, ya que esta técnica permite incrementar la eliminación entre un 50 a 80%1-16.

Otra estrategia en el manejo de la intoxicación por barbitúricos especialmente aquellos con vida media larga como fenobarbital, es el empleo de la alcalinización de la orina, debido a su pK bajo, esta se realiza con bicarbonato de sodio con el fin de lograr un pH urinario entre 7.5-8 incrementando la eliminación entre 5 a 10 veces; sin embargo, la utilidad como monoterapia es discutida por lo cual se recomienda su empleo en combinación con los dosis repetidas de carbón activado1,19,20.

No existe antídoto específico para todos los hipnóticos-sedantes. Sin embargo, el Flumazenil, un fármaco antagonista competitivo de la benzodiacepinas, genera reversión rápida del efecto sedante21,22; se ha demostrado su utilidad en la reversión de la sedación por las drogas Z23,24,25,26.

Dosis recomendadas:

Bolo inicial de 0.2 mg intravenosos, si no hay respuesta suministrar 0.3 mg con intervalos entre 30 segundos y 1 minuto, titular hasta un máximo de 5 mg en adultos. En pacientes adictos a las benzodicaepinas o con sospecha se debe titular la dosis (ver capítulo de Antídotos).

No obstante, su empleo se asocia con el desarrollo de convulsiones y arritmias cardiacas, especialmente en pacientes que presentan intoxicación concomitante con otros medicamentos o sustancia psicoactivas como la cocaína o las anfetaminas, por lo tanto, no se recomienda su uso rutinario en el servicio de urgencias ya que nunca existirá completa certeza de la historia clínica del paciente27,28,29,22.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

(Lea También: Consumo de Sustancias Psicoactivas)

Recomendaciones uso terapia extracorpórea

 Los diferentes reportes de caso soportan la utilidad de distintas terapias extracorpóreas en las intoxicaciones por barbitúricos16,30. Se recomienda el uso de terapia extracorpórea en intoxicación por barbitúricos de acción prolongada (Fenobarbital)31.

Dentro de la terapia extracorpórea, se recomienda hemodiálisis intermitente como primera elección; la hemoperfusión y terapia de remplazo continuas son modalidades aceptables si no se dispone de hemodiálisis31. Se debe continuar con la terapia cuando se logre obtener mejoría clínica del paciente31.

Pronóstico y criterios para ingreso a UCI.

 La morbilidad generada por hipnótico-sedantes es mucho más alta en paciente adulto mayor y en aquellos con enfermedad cardiaca, respiratoria o renal previa 32. Sin embargo, presenta una baja mortalidad, generalmente entre el 0.5 a 2% cuando se realizan la medida de soporte adecuadamente11,33. No obstante, estas cifras tienden a aumentar cuando se presenta una intoxicación severa a pesar del manejo con soporte adecuado34.

Los criterios de ingreso a UCI son: coma con requerimiento de soporte ventilatorio e hipotensión persistente sin respuesta a inotrópicos o disfunción orgánica16.

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