Gases Tóxicos

7.8 

Javier Eduardo Gómez Murcia. Medico Asesor Línea Nacional de Toxicología Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres Ministerio de Salud y Protección Social

Generalidades

Al entrar en la era de la industrialización se generó un incremento en el uso de maquinarias las cuales requieren para su funcionamiento una gran cantidad de sustancias combustibles que liberan a la atmosfera toneladas de gases tóxicos los cuales al interactuar con el medio producen un elevado riesgo de generar enfermedades asociadas a la inhalación de estos.

Es así como en la historia reciente de la humanidad se han evidenciado varios casos de emergencias masivas con un alto costo de vidas humanas.

En 1984 en la población de San Juan Ixhuatepec – México1. Se presentó la liberación de una gran cantidad de gas licuado que al entrar en contacto con vapores del medio ambiente generaron una cascada de explosiones que terminaron en la muerte de más de 500 personas muchos calcinados por la onda térmica y otros intoxicados por gas propano liberado, más de 5.000 heridos y millonarias pérdidas.

Pero este evento era solo premonitorio a una emergencia anunciada más grande.

Solo dos semanas después el mundo conoció la catástrofe de Bophal – India.

En la madrugada del 3 de diciembre de 1984 una fábrica de plaguicidas sufrió un escape de más de 40 toneladas de isocianato de metilo, dejando a su paso miles de muertos en un radio de 10 Km y más de 200.000 personas afectadas con secuelas irreversibles.

Como respuesta a estos eventos muchos países industrializados decidieron reunirse y generar conciencia sobre la producción, manejo y uso de sustancias químicas. Un ejemplo de estas reuniones es la Directiva de Seveso (Normas de Seguridad Industrial de la Unión Europea – Directiva que inició como 82/501/EEC y es actualizada periódicamente) sobre la adopción de planes de seguridad y emergencia en la industria química.

La clasificación de los gases tóxicos es un reto:

ya que existen múltiples usos y mecanismos de acción lo que puede hacer que las sustancias potencialmente estén en varios grupos (ver Tabla Nº 83).

Mecanismos de acción 

La intoxicación por gases tóxicos se puede producir por desplazamiento del oxígeno a nivel pulmonar. Su efecto sobre el tracto respiratorio depende de:

1. Concentración del gas en el aire.
2. Tiempo de exposición.
3. Propiedades fisicoquímicas de los gases (alta volatilidad, liposolubilidad).
4. Grado de toxicidad del gas.

Gases irritantes 

1. Según la solubilidad en el agua: los gases poco solubles tienen poco efecto en vías aéreas superiores llegando hasta los alveolos con facilidad. Los más solubles producen irritación de la mucosa respiratoria superior.
2. Los más frecuentes son: sulfuros, fluorados, clorados, amoniacales.

Gases asfixiantes

Los mecanismos de toxicidad son de 2 tipos:

1. Gases que se absorben en sangre provocando hipoxia tisular. Ejemplo de estos es el monóxido de carbono.
2. Gases que desplazan el oxígeno del aire inspirado. Ejemplo metano, dióxido de carbono y nitrógeno.

Gases de uso bélico 

Muestran efectos corrosivos e irritantes en mucosas. Estos al interactuar con fluidos vitales generando diversas reacciones químicas y liberación de radicales libres de oxígeno el cual aumenta la lesión tisular. Ejemplos como el gas mostaza, gas fosgeno, gas nervioso a base de organofosforados, gases lacrimógenos, etc.

La mayoría de los eventos generados por gases tóxicos muestran un reto para el médico ya que los síntomas iniciales pueden ser muy parecidos entre los diferentes tipos de sustancias potencialmente involucradas. El paciente puede ingresar con náuseas, vómitos, cianosis, disnea y en casos más puntuales irritación en mucosas (ocular, nasal, oral). Los síntomas neurológicos se pueden evidenciar de manera tardía y están dados por cefaleas, parestesias, pérdida de fuerza, parálisis, alteración de la conciencia entre otros.

Ya que existen múltiples agentes capaces de producir estos cuadros clínicos se debe enfocar el diagnóstico según los factores personales y ambientales que pueden direccionar al médico tratante hacia un diagnóstico adecuado. Por ello se debe tener en cuenta:

• Sitio donde se presenta el evento (ambiente laboral, espacio público, hogar, etc.).
• Actividad que se estaba desarrollando durante la exposición y el tiempo que estuvo realizando la misma.
• Noción sobre productos involucrados o mezclas realizadas.
• Número de personas afectadas.

Manifestaciones clínicas 

Los pacientes pueden presentar cuadros clínicos dependiendo de la sustancia involucrada que van de manifestaciones locales a sistémicas.

En los gases irritantes y solubles (ejemplo: amonio) se genera lesión inmediata dada por manifestaciones de obstrucción de vías respiratorias, altas con tos, disnea, edema laríngeo, dolor retroesternal y en casos severos edema pulmonar no cardiogénico. A nivel de mucosas se puede observar marcada irritación y eritema ocular, nasal y orofaringeo.

Los gases irritantes insolubles (ejemplo: cloro) afectan todo el árbol respiratorio llegando hasta epitelio alveolar. Aquí se pueden presentar cuatro fases según el grado de exposición:

1. Hasta 6 horas: presenta tos, disnea leve, sibilancias, hiperemia nasal y faríngea.
2. De 6 horas a 10 días: cursa con síntomas de obstrucción de vías respiratorias altas, estridor respiratorio, retracciones intercostales. Edema faríngeo que llega hasta los bronquios desarrollando bronquitis severa y bronquiectasias y en algunos casos puede presentar hipertensión pulmonar.
3. De 1 a 4 semanas: puede persistir tos y broncoconstricción.
4. Posterior a 4 semanas: recuperación de la función pulmonar, con leves alteraciones ventilatorias.

Los gases poco o no irritantes (óxido nitroso, fosgeno), producen alteraciones en los bronquios terminales siendo estos efectos independientes de la solubilidad. Pero dependen de la concentración y el tiempo de exposición. Al inhalar altas concentraciones de estos gases se afecta el aporte de oxígeno a la célula conduciendo a la aparición de metahemoglobinemia. El paciente presenta tos, disnea, sibilancias y al cabo de unas horas desencadena edema pulmonar el cual tiende a mejorar al cabo de varios días. La recuperación total puede durar hasta 6 semanas.

Los humos generados en los incendios son:

Los responsables de muchas muertes producidas por estas emergencias. El humo (dependiendo del tipo de incendio). Contiene una gran variedad de gases tóxicos. Los mecanismos de lesión están dados por mecanismos térmicos y químicos. El daño térmico está limitado a vías respiratorias superiores por inhalación de gases calientes. El daño químico está determinado por el contenido de sustancias en el humo (nitratos, cianuro, etc.), y finalmente la hipoxia está dada por el desplazamiento del oxígeno por parte del monóxido de carbono.

En la evaluación clínica se observará un paciente con tos, disnea, cianosis, ardor faríngeo, epifora y según el incremento de nivel de carboxihemoglobina presentará cefalea, dolor torácico, disminución de la agudeza visual, náuseas, vómito, taquicardia, confusión convulsiones y coma, llegando finalmente a la muerte cuando los niveles están por encima del 60% [ver Guía de monóxido de carbono].

Existen además gases que potencialmente pueden producir radicales libres que desencadenan lesiones tisulares al alterar la estructura de las proteínas e interfieren con los procesos metabólicos mitocondriales. Ejemplo de estos son el ozono, cloro o el óxido de nitrógeno.

Es de tener en cuenta que posterior a cualquier exposición se puede producir inflamación a cualquier nivel del tracto respiratorio, que se manifiesta con obstrucción de la vía aérea, ruptura de la membrana alveolo capilar e insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar. Finalmente, estos cambios pueden degenerar en bronquitis, en hiperreactividad bronquial y en menor proporción en fibrosis pulmonar.

Tratamiento 

Para iniciar la atención primaria es necesario retirar al afectado de la zona donde se presentó el evento. Hay que tener en cuenta que se debe proteger al personal de salud que este suministrando el apoyo ya que se está ante gases que potencialmente podrían afectar a los cuerpos de socorro.

Se inicia el soporte vital en el sitio, evaluando el estado de conciencia y suministrando oxígeno si es necesario. Se debe además realizar un lavado exhaustivo de piel y mucosas expuestas y trasladar a servicio de salud.

Ya en servicio de urgencias es prudente asegurar vía aérea (intubación si es necesario), retirar restos de materiales de boca y nariz y evaluar signos de posibles quemaduras.

El uso de broncodilatadores es de vital importancia ya sea inhalados o intravenosos con el fin de reducir el riesgo de broncoespasmo.

Los corticoides son indispensables para disminuir los procesos inflamatorios producidos por lesiones agudas y para prevenir complicaciones tardías.

Se debe controlar la metahemoglobinemia en:

Los casos en que esta se produzca (inhalación de dióxido de nitrógeno, por ejemplo) la cual se debe tratar con Azul de Metileno a dosis de 1-2 mg/kg intravenoso diluido en solución salina y pasar lento (durante 5 minutos). Se puede repetir la dosis a los 60 minutos y si no responde se debe suspender la infusión ya que a mayores dosis se puede presentar una mayor metahemoglobinemia [ver Guía de antídotos para mayor información].

El paciente debe quedar en observación con medición de pruebas de función hepática, hemograma para evaluar posibles signos de sobreinfección, en cuyo caso se debe iniciar terapia antibiótica y medición de carboxihemoglobina (casos de inhalación de CO), gases arteriales y finalmente toma de placa de rayos X de tórax [ver Capítulo de monóxido de carbono].

El monitoreo debe ser continuo, evaluando saturación de oxígeno, presión arterial y trazado electrocardiográfico. Además se debe tener control neurológico por potencial riesgo de convulsiones o deterioro del estado de conciencia.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión 

Se debe remitir a nivel de atención superior con el fin de medir niveles de carboxihemoglobina, toma de gases arteriales o toma de imágenes en los siguientes casos:

• Alteración persistente del estado de la conciencia a pesar de manejo con oxígeno al 100 %.
• Evidencia de convulsiones, ataxia o neuropatías.
• Cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica o arritmias.
• Quemaduras de vías aéreas superiores por riesgo de edema laríngeo.
• Signos de edema pulmonar.
• Evidencia de falla renal por rabdomiolisis o mioglobinuria.
• Acidosis metabólica.

Se deben contemplar como casos especiales y se deben priorizar los niños y las mujeres embarazadas ya que estas últimas deben recibir un tratamiento precoz y más largo.

Criterios de ingreso a UCI5,7 

• Disminución del estado de conciencia con Glasgow menor a 9.
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 40%.
• Electrocardiograma con signos de infarto o arritmias.
• Deterioro neurológico progresivo.
• Signos de hipertensión intracraneal.

Medidas preventivas 

Las medidas de prevención dependen del tipo de sustancia a utilizar y del ambiente en que se aplicará.

Es así como en el ámbito industrial se debe:

1. Tener siempre las hojas de datos de seguridad de todos los productos químicos utilizados.
2. Solo hacer mezclas según las recomendaciones del fabricante.
3. Reducir al mínimo el número de trabajadores y el tiempo de exposición a las sustancias químicas.
4. Rotular de manera adecuada todos los recipientes que contengan sustancias químicas.
5. Seguir las medidas de almacenamiento adecuadas para cada grupo se sustancias.
6. Adecuado uso de ropa de trabajo y elementos de protección personal.
7. Todo trabajo que genere riesgo de emisión de vapores debe hacerse al aire libre o bajo ambientes controlados con adecuada extracción de dichos vapores.

En el hogar

1. No realizar mezclas que puedan generar reacciones que liberen gases o calor.
2. Leer siempre las etiquetas de los productos de uso en el hogar.
3. No realizar mezclas en ambiente cerrados.

Referencias

• 1. Aparicio Florido, JA. IAEM-España, ed. La explosión de gases de San Juanico. 2003.
• 2. Directiva de Seveso. Disponible en: http://www.seguridadysalud.ibermutuamur.es/Nueva-Directiva-SEVESO-III.html
• 3. Moor BB, Sherman M. Chronic reactive airway disease following acute chloride gas exposure in an asymphomatic atopic patient. Chest 100:855, 1991.
• 4. Agency for toxic substances and disease registry. Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov
• 5. Mintegui S. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ra edición. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Intoxicaciones accidentales en urgencias de pediatría. 2012
• 6. Organización Panamericana de la Salud. Guía de preparativos de salud frente a erupciones volcánicas. Módulo 1: El sector salud frente al riesgo volcánico. Organización Mundial de la Salud, 2005. Fecha de consulta: 04 de mayo, 2012. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/ped/gv_modulo1-1.pdf
• 7. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2013; 21:31.