Fluoroacetato de Sodio

4.7  

Edgar Velandia Neira. Médico Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia Docente Postgrado de Salud Ocupacional Universidad Distrital, Bogotá Toxicólogo Centro de información y Asesoría Toxicológica del Convenio: Consejo Colombiano de Seguridad -CISPROQUIM – Ministerio de Salud y Protección Social

Generalidades

El fluoroacetato de sodio es encontrado de forma natural en plantas nativas del Brasil, Australia y África. Se le ha conocido como el componente 1080.

Fue puesto a disposición como rodenticida hacia 1940, pero por su amplia toxicidad fue prohibido en Estados Unidos en el año 1972. Es un polvo blanco que usualmente se mezcla con colorante negro, es inodoro y muy soluble en agua y puede tener un sabor similar al vinagre. Es extremadamente tóxico y se ha tenido en cuenta por su potencial uso en guerra química. Su letalidad se observó en el envenenamiento masivo de animales del zoológico en Sao Paulo Brasil en el año 20041,2,3.

La presentación actual encontrada en Colombia, como “El Sicario” se está comercializando de manera ilegal y es reportado como frascos pequeños de alrededor de 10 c.c., en presentación líquida. El raticida “Matarratas Guayaquil” que antes se encontraba con fluoracetato de sodio, actualmente contiene el carbamato Aldicarb y anticoagulantes. De todas maneras, ante eventos causados por estos raticidas ilegales de producción artesana, se debe tener mucho cuidado con el diagnóstico, basado en examen clínico, evolución del cuadro clínico y determinación por laboratorio de toxicología.

En el análisis de casos atendidos por la Línea Nacional de Toxicología del Ministerio de Salud de Colombia para el año 2015 se asesoraron 9.143 casos de eventos tóxicos por sustancias químicas, de las cuales 2.497 (27,3%) correspondieron a plaguicidas y de éstos, 187casos (7.5%) fueron causadas por fluoracetato de sodio y 2 fatalidades4.

Toxicocinética y toxicodinamia 

El fluroacetato de sodio se absorbe bien por vía oral e inhalatoria. No se encuentra estudios en humanos y los datos mencionados son basados en estudios en animales, pero se estima que tienen una vida media entre 6.6 y 13.3 horas1. Se ha mencionado que la dosis letal media puede ser de 2 a 10 mg/kg, y la dosis tóxica de 1 mg/kg1,5. Se puede eliminar hasta una tercera parte sin cambios en la orina hasta 48 horas después de ingerido1.

El fluoroacetato de sodio, un análogo estructural de ácido acético, es un inhibidor irreversible del ciclo del ácido tricarboxílico Su acción toxica se deriva del bloqueo irreversible del ciclo de Krebs, por inhibición de ATP: El fluoroacetato de sodio se combina con la acetil-coA dando lugar al fluoro-acetil-coA, por medio de la enzima etilo-tiocinasa. Luego la enzima citrato-sintasa conjuga el fluoro-acetilcoA con oxalato para formar fluoro-citrato el cual a su vez es metabolizado a Erithro-2-fluorocitrato (E2Fic) por medio de la aconitasa y luego hacia 4-hidroxitrans- aconitato, reacción dada por defluorinación. Este producto del metabolismo es inhibidor de la aconitasa y a su vez esta inhibición afecta la producción de energía, conduciendo a un metabolismo anaeróbico con acidosis metabólica y concentraciones elevadas de lactato.

De otra parte, los compuestos intermediarios del ácido tricarboxílico contribuyen al agotamiento del glutamato, causada por falta de isocitrato. Esta falta de glutamato interrumpe el ciclo de la urea, con acumulación de amoniaco; además la capacidad del citrato de unir iones como el calcio y el magnesio dan lugar a su déficit1,5,2,6. También se han establecido cambios en los ácidos grasos que dan lugar a la cetosis7.

Manifestaciones clínicas 

Los síntomas se pueden presentar en el orden de 30 minutos a 3 horas, durante el tiempo que se suceden los cambios a fluoro-citrato debido al fluoroacetato 2.

Los hallazgos más frecuentemente observados en los servicios de urgencias en orden de aparición son trastornos gastro-intestinales con nausea, vómito, diarrea y dolor abdominal; además agitación1,2. Se menciona también fasciculaciones, calambres, y temblor 4. Otros como diaforesis, aprensión y confusión se pueden presentar 2,,8,6.

Se ha podido observar tanto taquicardia como bradicardia. Los cambios electrocardiográficos no son específicos y puede presentarse cambios del segmento ST, la onda T y el QTc puede estar prolongado1,2. En secuencia puede haber serias alteraciones dadas por arritmias que incluyen taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, fibrilación y asistolia que pueden llevar a la muerte. Se puede presentar hipotensión, la cual no siempre responde al apoyo hídrico o inotrópico. El shock se puede dar por disminución de la resistencia vascular sistémica y el aumento del gasto cardiaco. Este hallazgo puede ser un indicador de severidad y predictor de mortalidad9.

Las alteraciones neurológicas consisten en agitación, confusión y progresan a convulsiones, estas pueden presentarse de forma repetida, pero al parecer si se presentan sin otras complicaciones, responden adecuadamente al tratamiento con anticonvulsivantes1,8.

Otras alteraciones son nistagmos, espasmos en manos o pies (hipocalcemia), insuficiencia renal, alteraciones en las pruebas de transaminasas y acidosis metabólica2.

La muerte suele ocurrir en los primeros tres días, pero se ha observado que entre más tardía sea la atención en urgencias, el pronóstico puede empeorar, reconociendo un mejor resultado en pacientes intoxicados que fueron atendidos entre la tercera a cuarta hora posterior a la ingesta1.

Diagnóstico 

Debe ser el resultado de una rigurosa evaluación donde se combine la historia clínica, datos del evento, signos y síntomas, pruebas de laboratorio.

El fluoroacetato de sodio se puede identificar en sangre mediante técnicas de cromatografía; para orina se ha desarrollado el método de cuantificación mediante dilución isotópica y espectrometría con adecuados límites de detección (0.9ng/ml)12. Se debe recordar que ésta identificación no es práctica en clínica, dado que no se puede realizar en un periodo aceptable para el manejo del paciente.

Las pruebas paraclínicas de laboratorio no son específicas. Se debe solicitar:

• Hemograma que puede mostrar leucocitosis.
• Creatinina, enzimas hepáticas, bilirrubinas y amilasa: Su alteración indica toxicidad multisistémica.
• Electrolitos: especialmente se alteran el calcio y el potasio: hipocalcemia, hipo-potasemia.
• Cetonas: se pueden evidenciar en sangre u orina.
• Gases arteriales: acidosis y anión gap (brecha aniónica) elevada.
• Glicemia.
• Electrocardiograma,es muy importante para detectar alteraciones cardiacas1,2,10.

La creatinina elevada con acidosis metabólica, anión gap elevado e hipopotasemia, es indicativo de intoxicación severa. La hipopotasemia también es el resultado de lesión renal aguda y/o pérdidas gastrointestinales1,10.

El fluoroacetato de sodio cuenta con el indicador biológico de exposición (ocupacional). Su valor es de 15 μgr /L. Debe ser tomado al final de la jornada en caso de aplicadores13. Sin embargo, es de recordar que este producto plaguicida está prohibido en Colombia y asimismo no debería haber personal en labor.

El diagnóstico diferencial puede sugerir cuadros de tóxicos celulares como cianuro de hidrógeno o sulfuro de hidrógeno, pero el cuadro clínico de éstos suele presentar sintomatología mucho más rápida y agresiva14.

Tratamiento 

1. Manejo de urgencias y medidas de apoyo
   

   Mantenimiento de la vía aérea y ventilación asistida en caso de ser necesario.
   
   Oxígeno si lo amerita. Reemplazar las pérdidas de líquidos con SSN IV u otros cristaloides. Tratar el shock, convulsiones o coma, si se presentan. La hipotensión con shock debe manejarse vigorosamente con SSN 0.9% más un vasopresor: norepinefrina- noradrenalina.
   
   El manejo de convulsiones se realiza con una benzodiacepina tipo diazepam: 5-10 mg IV. Se ha propuesto también el uso de thiopental sódico en casos severos 3,15,16,17.
   
   Monitorización cardio- respiratoria1,2,3, 11,15,16.

2. Descontaminación

   
   En caso de ingestión, no inducir el vómito, por el riesgo de broncoaspiración especialmente en pacientes con alteración de la conciencia. Se puede evaluar el riesgo/beneficio (según la circunstancia, como el no fácil ni pronto acceso a centro médico hospitalario, con criterio médico definido).
   Si el fluoroacetato de sodio ha sido ingerido, colocar tubo gástrico y administrar carbón activado a dosis de 1 gr/Kg de peso, pasado a través de la sonda. El procedimiento se debe realizar idealmente dentro de la primera hora post-ingesta.
   
   Si la exposición ha sido cutánea o inhalatoria, mantenga al paciente en un lugar ventilado, retire la ropa contaminada y lave la piel expuesta1,5,2,3.

3. Manejo específico y antídotos

   
   El alcohol etílico o etanol ha sido el antídoto más utilizado. Su uso se basa en que induce el incremento de las concentraciones de acetato en la sangre y genera inhibición de la producción de fluorocitrato. Para que sea efectivo se debe mantener niveles plasmáticos (alcoholemia) entre 100 y 120 mg/dl2,3.
   
   Manejo endovenoso
   
   Dosis: (de una dilución al 10%) que se obtiene así: se diluye 50 ml de alcohol absoluto (ampollas por 5, 10, 50 ml al 96%) en 450 cc de DAD al 5%3,5,15, 16,17.
   
   Inicial: 8 ml/Kg, para pasar en 20 a 30 min.
   
   Mantenimiento: 0.8 ml/Kg/hora por 24 horas
   

   Manejo oral

   
   Etanol al 30% (“Aguardiente” sólo por vía oral), para pasar por tubo gástrico en bolo inicial de 3 ml/Kg y continuar con dosis de 0.3 ml/Kg por hora durante 24 horas5,15.

4. Otros

   
   Se recomienda durante el tratamiento estar atento a hipoglicemia, trastornos electrolíticos (hipocalcemia, hipopotasemia e hipomagnesemia) y acidosis que se pueden derivar del etanol o ser aditivos con el fluoroacetato. Además, considerar los efectos generados por su aplicación o ingesta (gastritis, pancreatitis entre otros)1,2,3,5,16,17 [Ver capítulo de antídotos para ampliar información].
   
   Se ha propuesto el manejo con mono-acetato de glicerilo y acetamida pero no se recomienda aun en humanos3.
   

   Gluconato de calcio:

   
   Se utiliza para aportar el calcio que ha sido atrapado por el fluorocitrato y previene las alteraciones cardiacas causadas por la falta del ion calcio. Presentación: ampollas x 10 ml al 10%. Dosis: 0.1 a 0.2 ml/Kg pasar en No menos de 10 min con monitorización previa para evaluar posibles efectos adversos (hipotensión, bradicardia, arritmias, sincope). Debe evaluarse y hacer seguimiento con controles de niveles séricos de calcio1,2,3,5,15,16,18.
   
   
   Acidosis metabólica:
   
   Se maneja convencionalmente con Bicarbonato de sodio IV: presentación ampollas de 10 mEq por 10 ml. Dosis de 1 mEq/Kg en bolo. Se repite de acuerdo a necesidad hasta obtener un pH de 7.3 o mayor2,3,15,16 [Ver capítulo de Antídotos].
   
   La falla renal y las arritmias se tratarán de manera convencional, si se presentan.
   
   Las arritmias son frecuentemente tratadas con B-bloqueadores, pero se han hecho observaciones de su inefectividad, solo se ha demostrado un efecto positivo en experimentación animal. Se tiene referencia no reciente de la aplicación de novocainamida1,2,3.
   

   Valoración por toxicología clínica:

   
   Para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.
   

   Valoración por salud mental:

   
   El apoyo del servicio de psiquiatría o psicología clínica son fundamentales teniendo en cuenta que la mayoría de casos de intoxicación se presentan con intención suicida4.
   
   En conclusión, son pilares del tratamiento el manejo adecuado con las medidas de apoyo, la corrección electrolítica y acido-básica, la infusión de etanol, manejo de convulsiones y seguimiento de las arritmias.
   
   La intoxicación por fluoroacetato de sodio se debe tratar como potencialmente letal dado su extremada toxicidad. Si bien es cierto que se han conocido los mecanismos de acción por más de 4 décadas, no se han desarrollado los antídotos necesarios para tratar la intoxicación de manera eficaz. El etanol, ha sido favorable para el tratamiento, siendo un elemento conocido y fácilmente disponible 1,2,6,3.

(Lea También: Neonicotinoides)

Criterios de severidad para remisión y UCI 

La remisión entre niveles de atención va a depender de la infraestructura que se tenga en el centro de atención, así como la probabilidad de complicaciones o riesgo que presente el paciente, teniendo en cuenta el estado actual del individuo, cantidad de consumo o exposición, tiempo entre el evento y el inicio de la atención, respuesta al manejo básico inicial. No obstante, se debe considerar: Adaptado de 2,4,5,9,10.

Alteraciones neurológicas

• Pérdida de conciencia
• Convulsiones
• Encefalopatía y daño cerebral

Alteraciones cardio-respiratorias y electrocardiográficas

• Depresión respiratoria
• Hipotensión P.A.S. <90 mm/hg
• Arritmias
• Cambios en onda T y prolongación del segmento ST y QTc

Alteraciones renales

• Falla renal
• Alteraciones electrolíticas
• Hipocalcemia
• Hipopotasemia

Acidosis metabólica.

Los sobrevivientes usualmente presentan completa recuperación. Los casos de secuelas descritos se asocian a alteraciones neurológicas en las cuales el efecto se da por hipoxia en casos de resucitación cardio-pulmonar y daño directo del sistema nervioso2,11.

A largo plazo se pueden ver secuelas como ataxia cerebelosa, degeneración cerebelosa, atrofia cerebral, parestesias y neuropatías; disfunción renal y hepática2,11.

Referencias

• 1. Barrueto J. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Decima ed.: McGraw – Hill; 2010.
• 2. Proudfoot A, Bradberry S, Vale J. Sodium fluoroacetate poisoning. Toxicol Rev. 2006; 25.
• 3. Gancharov N, Jenkins R, Radilov A. Toxicology of fluoroacetate: Review possible directions for therapy research. J. Apli. Toxicol. 2006; 26.
• 4. Linea Nacional de Toxicología. Ministerio de Salud y Protección Social.Consejo Colombiano de Seguridad- CISPROQUIM. Informa anual, Año 2015.
• 5. Offerman S. Chapter 71 Fluoroacetate. In Olson K, editor. Poinoning and Drug Overdose.: McGraw-Hill; 2012. p. 215 – 6.
• 6. Cortes R. Toxicologia Clinica. Primera ed. Medellin: Corporacion para investigaciones biologicas CIB; 2010.
• 7. Parra J, Roldan T. Toxicologia en Urgencias. Capítulo 45 Intoxicación por Fluoroacetato de Sodio: Editorial Medica Celsus; 2015
• . 8. Tsuji H, SHimisu H. Effects of sodium monofluoracetate on glucose, amino-acid, and fatty-acid metabolism and risk assesment of glucose suplementation. Drug an Chemical Toxicology. 2009; 32(4).
• 9. Granada J, Rodriguez D. Intoxicacion por Fluoroacetato de Sodio. Rev Fac Med. 2014; 62(1).

Bibliografías

• 10. CHi C, Lin T, CHen K. Hemodynamic abnormalities in sodium monofluoroacetate Intoxication. Human and Experimental Toxicology. 1999; 18.
• 11. Chih-Hsien C, Kuan-Wen C. Clinical presentation and prognosticfFactors in sodium monofluoroacetate intoxication. Clinical Toxicology. 1996; 34(6).
• 12. Perry H. Haddad Clinical management poisoning and overdose. Chapter 79 Monofluoroacetate and Fluoroacetamide. Cuarta ed.: Saunders Elsevier; 2009.
• 13. Hamelyn E, Mawhinney D. Quantification of monofluoroacetate and monochloroacetate in human urine. Journal of Chromatography B. 2010; 878.
• 14. Ye M, Beach J. Occupational Pesticide Exposures and Respiratory Health. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10.
• 15. Llinas V. Antidotos. In Manual de Terapeutica. 16th ed.: Corporacion para investigaciones biologicas CIB; 2014.
• 16. Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman ang Gilman The Pharmacological basis of Therapeutics. 12th ed.: McGraw-Hill; 2011.
• 17. Wood J. Antidotes. In The Toxicology Handbook for Clinicians.: Elsevier – Masson; 2008. p. 278 -82.
• 18. Collicchio R, Sakate M. Calcium gluconate and sodium succinate for therapy of sodium fluoroacetate experimental intoxication in cats: Clinical and electrocardiographic evaluation. Human and Experimental Toxicology. 2006; 25.