Dithiocarbamatos

4.9 

Myriam del Carmen Gutiérrez. Médica Magister en Toxicología Universidad Nacional de Colombia Profesional de apoyo OPS/OMS Ministerio de Salud y Protección Social Consultora FAO Regional /Naciones Unidas

Generalidades 

En este grupo se encuentran fungicidas tan importantes como el Mancozeb y el Maneb que contienen zinc y manganeso respectivamente. Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura química es muy similar al disulfiram (“antabuse”).

Frecuentemente son confundidos por el médico con el grupo de los carbamatos (insecticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su mecanismo de acción, sintomatología y tratamiento son diferentes.

Entre los principales productos dithiocarbamatos que se encuentran en Colombia están:

• Mancozeb: Dithane®, Manzate®, Curaxil® Curzate® Curathane®
• Propineb: Antracol®, Propineb Vecol®
• Thiram
• Ziram

Varios de los productos formulados con Mancozeb traen otros fungicidas en su formulación como Cymoxanil y Metalaxil cuyas Categorías Toxicológicas son II o Moderadamente peligrosa.

Según las estadísticas de la Línea Nacional de Toxicología del Ministerio de Salud y Protección, del año 2014 al 2016 se dieron 49 asesorías para manejo por intoxicación con productos formulados con Mancozeb (33 fueron por evento ocupacional, 11 por evento suicida y 5 accidentales). Se presentó un fallecimiento.

Dentro del mismo periodo se dieron 11 asesorías por Propineb (8 por eventos accidentales y 3 intentos de suicidio) y 6 asesorías por Thiram siendo todas por eventos ocupacionales.

Lo anterior nos demuestra la importancia de que el personal médico de urgencias esté capacitado para el tratamiento adecuado de intoxicación por este tipo de sustancias químicas.

Dosis Letal 50 (DL50) oral: (OMS, 2009) 

Mancozeb: > 8.000 mg/kg Categoría U , No presenta peligro agudo

Propineb : 8.500 mg/kg Categoría U, No presenta peligro agudo

Thiram : 560 mg/kg Categoría II, Moderadamente peligroso

Ziram : 1.400mg/kg Categoría II, Moderadamente peligroso.

Toxicocinética 

La absorción es limitada por tracto gastrointestinal y por tracto respiratorio. Dada su poca solubilidad, la vía dérmica es una buena barrera para su absorción. No son inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Su metabolismo es principalmente hepático. Inhibe la enzima aldehidodeshidrogenasa, indispensable para el metabolismo del acetaldehído en el ácido acético, (por esto su efecto antabuse o efecto disulfiram), originando síntomas severos de “guayabo” por acumulo de acetaldehído producto del metabolismo, lo cual se acentúa aún más cuando se consume simultáneamente con alcohol etílico. Se produce actividad excesiva, ataxia, pérdida de tono muscular, confusión mental, disnea y aún convulsiones. El Thiram parece ser 10 veces más tóxico que el disulfiram.

Al parecer pueden producir alteración en el transporte iónico a través de la membrana, lo cual explica parte de su cuadro a nivel del SNC.

En caso de Ziram se ha reportado casos aislados de reacción hemolítica fatal. Parece estar relacionado con personas susceptibles a esta patología.

Manifestaciones clínicas 

Estos fungicidas pueden causar irritación de la piel, del tracto respiratorio y de  ojos y por lo tanto causan dermatitis, conjuntivitis por exposición prolongada y aún broncoespasmo en personas predispuestas. Se ha reportado neurotoxicidad retardada con exposición crónica.

El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Etilentioúrea) puede causar daño en tiroides.

Cuando la exposición es por vía oral pueden ocasionar cefalea intensa de predominio frontal, debilidad muscular, cambios de comportamiento, sudoración profusa, mareo, náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal y en casos severos convulsiones y depresión del SNC.

Cuando la exposición es por vía inhalatoria puede producir dificultad respiratoria y broncoespasmo.

Diagnóstico y laboratorio de toxicología 

El diagnóstico depende de la anamnesis con la historia de la exposición y la presencia de signos y síntomas en especial de cuadro antabúsico.

Laboratorio de Toxicología: es posible medir los compuestos en sangre y orina a través de métodos de cromatografía pero no se realizan de rutina y además es difícil detectarlos debido a la rápida eliminación de estos compuestos. Se ha reportado que después de 96 horas de ingestión de la sustancia esta se ha eliminado el 95% de la totalidad.

Otros laboratorios: se recomienda realizar pruebas de electrolitos, glicemia, pruebas de función renal y hepática y monitorización cardiaca con EKG de 12 derivaciones.

En caso de Ziram realizar un cuidadoso control hematológico por el riesgo de hemólisis en personas susceptibles de padecerla y requieren un manejo especializado.

(Lea También: Fenoxiacéticos)

Tratamiento 

1. Para el tratamiento inicial seguir las pautas recomendadas en Generalidades de manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
2. El tratamiento es eminentemente sintomático. NO ADMINISTRAR ATROPINA.
3. Retiro y desecho de ropas contaminadas.
4. Vía aérea permeable, oxigenación por cánula.
5. Si se presenta broncoespasmo y/o dificultad respiratoria se requiere monitoreo de pulsioximetría y broncodilatadores con manejo aún en unidad de cuidados intensivos según necesidad.
6. Líquidos endovenosos.
7. Lavado gástrico con carbón activado y evacuante tipo salino posteriormente. Tener mucho cuidado por el riesgo de broncoaspiración.
8. Manejo de convulsiones, si se presentan.
9. Si la exposición fue dérmica realizar baño con agua y jabón. Así mismo si hubo contacto ocular realizar lavado con abundante agua por 15 minutos sobre los ojos y siempre remitir para valoración por oftalmología.
10. Si durante la intoxicación por ditiocarbamatos hubo consumo simultáneo de alcohol etílico, se debe tener en cuenta la sintomatología de “resaca o guayabo” que se presenta y dar tratamiento sintomático.
11. Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de las demás medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave. En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión y de UCI 

• Dificultad respiratoria y/o broncoaspiración
• Convulsiones
• Hipotensión refractaria y/o deterioro hemodinámico
• Alteraciones de ritmo cardiaco que ponen en peligro la vida del paciente
• Necesidad de reanimación cardio-cerebro-pulmonar (RCCP)
• Presencia de hemólisis.

Nota: las personas que han absorbido una cantidad significativa de ditiocarbamatos tienen que evitar la ingestión de bebidas alcohólicas por mínimo 3 semanas ya que sus efectos inhibidores de las enzimas son lentamente reversibles.

Referencias

• United States Environmental Protection Agency (EPA). Recognition and Management of Pesticide Poisonings. 6th Edition. 2013. Disponible en: https://www.epa.gov/sites/production/files/documents/rmpp_6thed_ch16_fungicides.pdf
• International Programme on Chemical Safety (IPCS). World Health Organization (WHO). Environmental Health Criteria 76 thiocarbamate pesticides. Disponible en: http://www.who.int/ipcs/publications/ehc/ehc_numerical/en/
• The WHO Recommended Classification of Pesticides by Hazard and Guidelines to Classification, 2009 Disponible en : http://www.who.int/ipcs/publications/pesticides_hazard/en/