Consumo de Sustancias Psicoactivas

6.12 Paciente con patología mental y consumo de sustancias psicoactivas 

Olga Lucia Melo Trujillo. Médica Toxicóloga Clínica Jefe del Programa de Toxicología Clínica-Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)

Carlos Rodríguez Angarita. Médico Psiquiatra. Jefe División de Salud Mental-Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)

Marcela Preciado Correal. Médica Residente de Toxicología Clínica Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)

Generalidades 

La relación entre la enfermedad mental y el consumo de sustancias psicoactivas es una doble vía, que, puede partir de la existencia de un trastorno mental o de personalidad que predispone al sujeto a un elevado riesgo de consumir sustancias psicoactivas, o, de un sujeto con patrón de uso-abuso de sustancias psicoactivas que incrementa su vulnerabilidad a padecer un trastorno mental.

En la atención en salud son frecuentes las consultas de pacientes con uso-abuso de sustancias psicoactivas, bien sea con síntomas secundarias al consumo, o por alteraciones en el comportamiento que afectan la vida laboral, familiar o social del paciente. “Entre 700 mil y 900 mil colombianos tienen hoy una adicción al alcohol o a sustancias psicoactivas, y casi 300 mil de ellos necesitan tratamiento inmediato” 1.

La etiología de estas alteraciones en el comportamiento puede estar relacionada con patologías psiquiátricas de base que se encuentren activas, o secundario al consumo únicamente. Se debe tener en cuenta que se debe diferenciar entre estas entidades para poder identificar los pacientes con patología dual.

Definición 

Patología dual: se define como patología dual la existencia simultánea de una enfermedad adictiva y una enfermedad psiquiátrica. Es un término de uso en la literatura de habla hispana en tanto que en la literatura anglosajona se habla de diagnóstico dual. No es considerada en las clasificaciones más usadas como CIE-10, DSM-5. Aunque es aceptada en la comunidad científica2.

Se calcula que más de una tercera parte de las personas con diagnóstico de trastorno mental abusan o dependen de alguna sustancia. El grupo de los pacientes con enfermedad dual es ampliamente heterogéneo y sus comorbilidades están unidas entre sí en un grado variable de interdependencia y diferentes etapas del curso clínico3.

Las personas con enfermedades psiquiátricos mayores como la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar o alteraciones de la personalidad tales como trastorno de personalidad emocionalmente inestable tipo limite o impulsivo tienen un mayor riesgo de presentar un trastorno por consumo de sustancias que la población general. Sin embargo, se desconocen las causas que incrementan esta comorbilidad4.

Epidemiología 

Trastorno por abuso de sustancias y trastorno afectivos 

La relación entre los trastornos de abuso de sustancias y los trastornos afectivos se evalúan en cifras que se describen a continuación:

La mayoría de los estudios tiende corroborar la elevada frecuencia de comorbilidad entre los trastornos afectivos y los trastornos por consumo de sustancias señalada por la Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos – NCS (10) cuyos datos fueron consolidados en una revisión polaca publicada en 2015 3 (ver Tabla Nº 61).

En una muestra francesa de pacientes con Trastorno Bipolar y Esquizofrenia hospitalizados se encontró una prevalencia de vida del 25% de uso cualquier sustancia, menor en TAB (20%) que en Esquizofrenia (23,7%). La sustancia más frecuente fue cannabis, seguida de opiáceos y cocaína5.

La revisión realizada por Klimkiewicz3 muestra que los datos epidemiológicos de diferentes estudios y países corroboran de manera consistente que las personas adictas al alcohol sufren más frecuentemente de trastornos: afectivos, de ansiedad, y estrés postraumático.

Esto señala que es un fenómeno frecuente la coexistencia de adicción al alcohol y otros trastornos mentales. El 37% de los pacientes con dependencia al alcohol tiene un trastorno mental.

El NCS mostró una alta comorbilidad de los trastornos de ansiedad con la dependencia al alcohol, el 36,9% de los adictos había sufrido de un trastorno de ansiedad en el último año, siendo el más frecuente de ellos el trastorno de ansiedad generalizada (11,6%).

Los trastornos afectivos ocuparon un segundo lugar con una prevalencia en el último año del 29,2% siendo el más frecuente la depresión (27,9%).

Cabe resaltar que una persona adicta al alcohol sufre con mayor frecuencia de trastornos afectivos (más de tres veces), trastornos de ansiedad (más de dos veces y media) y trastorno de estrés postraumático (más de dos veces) que la población general3.

Trastorno por abuso de sustancias y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDHA) 

El TDAH es el trastorno neuroconductual más frecuente en niños y adolescentes6. El estudio del Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos sobre trastornos por uso de cannabis encontró que el 38% de los adolescentes presentaba TDAH7.

Una revisión de la literatura realizada en el Hospital General de Massachusetts señala que los niños y adolescentes con TDAH tienen un aumento en el riesgo de padecer varios trastornos por uso de sustancias y un inicio temprano.

Trastorno por abuso de sustancias y esquizofrenia 

Las personas que padecen esquizofrenia tienen un riesgo más elevado que la población general de presentar abuso o dependencia de sustancias a lo largo de sus vidas8. En un estudio realizado en San Diego (EU) se encontró que la prevalencia de comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias a lo largo de la vida en población latina fue la más baja con un 19%, con un riesgo 1,7 veces mayor de tener enfermedad dual en los latinos con inglés como primer idioma que, en los latinos con español como lengua materna9,10.

Las sustancias de abuso más frecuentes son nicotina, cafeína, alcohol, cannabinoides y cocaína; las cuales tienen como blanco la neurotransmisión dopaminérgica, gluatmatérgica y gabaérgica que también están involucradas en la patofisiología de la esquizofrenia11.

Etiología 

Mueser y colaboradores4, evaluaron críticamente cuatro modelos propuestos para explicar la etiología de la alta comorbilidad entre las enfermedades psiquiátricas mayores (esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar) y el trastorno por consumo de sustancias. La etiología de estos trastornos psiquiátricos mayores tiene una influencia social mínima.

1. Modelo de los factores comunes.

   Postula que la comorbilidad es debida a vulnerabilidades compartidas entre ambos trastornos. Examinaron factores genéticos, el trastorno antisocial de la personalidad, la condición socioeconómica y el funcionamiento cognoscitivo.
   
   El trastorno antisocial de la personalidad mostró la evidencia más fuerte como factor contribuyente al incremento de la tasa de comorbilidad entre las enfermedades psiquiátricas mayores y el trastorno por consumo de sustancias.

2. Modelo del consumo de sustancias secundario.

   Comprende dos tipos: modelos de factores de riesgos psicosociales (modelo de la automedicación, modelo de alivio de la disforia, modelo de múltiples riesgos) y Modelo de la hipersensibilidad. Este último, es el modelo que mostró más fuerte evidencia en los estudios realizados. Propone que la vulnerabilidad biológica de los trastornos psiquiátricos mayores resulta en una alta sensibilidad a pequeñas cantidades de alcohol o sustancias psicoactivas y esto conduce al trastorno por abuso de sustancias.
   
   El soporte para el modelo de la automedicación es mínimo, pero la acumulación de múltiples factores de riesgo para enfermedad mental, incluyendo la disforia, puede aumentar el riesgo de que se presente un trastorno por abuso de sustancias.

3. Modelo de enfermedad psiquiátrica secundaria.

   Propone que el trastorno por uso de sustancias puede conducir a la aparición de un trastorno psiquiátrico mayor. Se apoya en los efectos psico-miméticos de las anfetaminas, los alucinógenos y la marihuana. Al momento no existe evidencia suficiente que apoye este modelo. Podría ser que una droga de abuso precipite la aparición de un trastorno psiquiátrico en individuos susceptibles, pero no es posible saber si el trastorno iba a presentarse más tarde en ausencia de consumo.

4. Modelos bidireccionales.

   Estos modelos sugieren que la interacción continua entre trastornos psiquiátricos mayores y trastorno por consumos de sustancias incrementan las tasas de comorbilidad. El trastorno por consumo de sustancias puede disparar la aparición de un trastorno psiquiátrico mayor en un individuo biológicamente vulnerable, y el trastorno se mantiene porque el consumo de sustancias continúa debido a creencias, expectativas y motivaciones socialmente aprendidas. Desafortunadamente estos modelos teóricos no han sido probados sistemáticamente.

Manifestaciones clínicas 

Estas dependen del trastorno primario ya sea por patología psiquiátrica o por la enfermedad adictiva además del trastorno que predomine en el momento de la valoración.

Manifestaciones patognomónicas de los trastornos psiquiátricos frecuentemente asociados: 

Esquizofrenia:

Hay una distorsión en el pensamiento, la forma en que perciben el mundo y las emociones, con pérdida de contacto con la realidad y pueden tener alucinaciones tanto visuales como auditivas.

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDHA):

Se caracterizan por hiperactividad e impulsividad durante la etapa escolar, la evolución de los síntomas es dependiente de la sintomatología en la infancia, estos tienden a disminuir en la adolescencia, sin embargo si persisten pueden presentarse como déficit de atención en la edad adulta.

Trastorno bipolar:

Se caracteriza por cambios abruptos entre depresión, irritabilidad, malhumor, excitación o euforia, habla muy rápida con cambios de tema de conversación, pérdida o exceso de energía, pérdida de apetito y/o peso, alteraciones del sueño, falta de cuidado personal, aislamiento de la familia o los amigos o socialización excesiva, sentimientos de culpa, desesperanza, de que nada merece la pena, o ideas exageradas sobre uno mismo o sobre sus habilidades, conductas descuidadas, gasto excesivo de dinero, promiscuidad sexual, ideas, creencias o experiencias raras, preocupaciones con la muerte, intentos suicida entre otros.            

Todas estas características se pueden ver exaltadas, modificadas por el consumo de sustancias, ya que puede llevar a presentar de diferentes formas estos trastornos por lo que es importante que la persona cese el consumo para poder evaluarlo de forma continua y así realizar el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico 

El diagnóstico de la patología dual, no debe tener un orden específico, esta se diagnostica identificando el trastorno psicopatológico, o la enfermedad adictiva en primer lugar, es un diagnóstico bidireccional que se pueden resumir en tres escenarios, no excluyentes:

• El abuso de sustancias puede causar en los pacientes con farmacodependencia exacerbación de uno o más síntomas de otra enfermedad mental, como sucede con el mayor riesgo de psicosis en los pacientes consumidores de cannabinoides.
• Las distintas manifestaciones de la enfermedad mental, incluso subclínicas, induce al abuso/dependencia de sustancias como una forma de automanejo que toman los pacientes con diferentes finalidades como ausentarse de su realidad, o intentar disminuir los síntomas psiquiátricos como alucinaciones auditivas.
• Los síntomas de la patología dual pueden originarse en factores y sustratos cerebrales comunes, como vulnerabilidad genética, está en estudio la predisposición genética que tienen los individuos a padecer tanto las patologías psiquiátricas y la enfermedad adictiva, la epigenética es la encargada de seguir valorando los diferentes factores ambientales que inducen estas, también se encuentran descritos los traumas infantiles precoces y déficit en circuitos y sistemas cerebrales implicados en ambas alteraciones12.

El diagnóstico de la Patología Dual:

Debe ser bidireccional, teniendo en cuenta la existencia habitual de dos redes de tratamiento, que tratan “dos enfermedades”, pero un único enfermo. En la red de salud mental debe pensarse y por tanto explorar la presencia de abuso/dependencia de sustancias en todas las patologías que demandan tratamiento, incluyendo las drogas integradas en nuestra cultura, como las xantinas (cafeína-colas), tabaco, alcohol e hipnosedantes y analgésicos.

En la red de adicciones debe explorarse el efecto de las sustancias sobre el sujeto y su vinculación a otros trastornos psicopatológicos, que en caso de dependencia es muy probable. Esto posibilitará un diagnóstico integral, que evitará dejar a un número significativo de los pacientes sin la posibilidad de un tratamiento adecuado.

“Recordemos a modo de ejemplo que en diferentes publicaciones del estudio epidemiológico NESARC, el trastorno por ansiedad generalizada presenta un 50% de comorbilidad con uso de sustancias y que el trastorno por ansiedad social (fobia social), la mitad de los cuales sufren patología dual, el uso de alcohol precede al diagnóstico de la patología dual al alcohol en un 80% de los casos. Los trastornos psiquiátricos que pueden ser objeto del diagnóstico de patología dual son los siguientes: 

• Esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos y relacionados.
• Trastornos por internalización, en el que podemos incluir las diferentes categorías de trastornos ansiosos, trastorno por estrés post-traumático y los trastornos afectivos (depresión, bipolares).
• Trastornos por externalización como el TDAH, y el Trastorno Antisocial de la Personalidad (incluyendo la psicopatía).
• Trastornos de personalidad. Tales como trastornos límites y de tipo impulsivos, el trastorno evitativo de la personalidad, personalidad ezquizotípico entre los de internalización y el trastorno límite de la personalidad con características de internalización y externalización”12. 

Diagnóstico diferencial 

Al tener una patología dual, lo que se debe diferenciar son los casos en que la enfermedad tiene como base algún trastorno psiquiátrico y posteriormente inicia con el consumo de sustancias psicoactivas, o contrario a esto que se presenten conductas alteradas inducidas por sustancias, en este último se debe tener en cuenta el inicio del cuadro clínico, la evolución y otros factores que puedan influir en esta (ver Tabla Nº 62).

En primer lugar, se debe diferenciar el tiempo trascurrido entre el consumo de una sustancia y el inicio o persistencia del cuadro, para hacer una diferencia de la etiología. Si los síntomas como el cambio de comportamiento, alucinaciones, se presenta primero que el uso de sustancias psicoactivas aún percibidas como episodios de corta duración, lo que con mayor probabilidad indica es que se trate de un trastorno psiquiátrico primario, el cual puede estar potenciado o predisponer a la enfermedad adictiva.

Al preceder el uso de sustancias psicoactivas los primeros síntomas son variables, depende si la persona tiene tolerancia, dependencia o predisposición genética para la sustancia o padecer una enfermedad psiquiátrica.

Iniciar primero el uso de sustancias psicoactivas y luego se da el inicio de la sintomatología, se considera que posiblemente el trastorno sea inducido por sustancias. Hay sustancias que tienen estrecha relación con episodios psicóticos, como es el consumo de cannabinoides, y alcohol13. Si no hay una clara temporalidad entre estas se debe tener en cuenta otras posibles causas de estas.

Los pacientes con patología mental tienen asociado un consumo de sustancias, esto podría exacerbar los episodios psicóticos en personas que tengan esta predisposición. Se han evidenciado diferentes interacciones dando el diagnóstico de psicosis tóxica.

Las relaciones que se evidencian entre el consumo de sustancias y el cuadro psicótico son:

• Intoxicación que simula una psicosis funcional:

  
  Son psicosis que se presentan por efectos farmacocinéticas directos de la sustancia. Su duración es dependiente de su eliminación y semivida la cual es prolongada en algunas sustancias; Como puede suceder con los cannabinoides, inhalantes, éxtasis y LSD.
  
  

• Inducción de recaídas en psicosis funcionales:

  
  Las psicosis se pueden presentar en repetidas ocasiones por el consumo de sustancias, o presentarse por primera vez secundario al consumo de éstas.
  
  

• Psicosis inducidas por sustancias psicoactivas:

  
  Episodios de agitación que duran la vida media de la sustancia, la evolución y pronóstico diferentes. Como por ejemplo las alucinaciones inducidas por alcohol y los flashbacks del LSD y de los cannabinoides.
  
  

• Cuadros de abstinencia.

  
  La abstinencia a cualquier sustancia psicoactiva genera cambios de comportamiento, se puede presentar delirium en la abstinencia por alcohol, barbitúricos y benzodiacepinas o por el consumo de barbitúricos.
  
  

• Depresión post-intoxicación, o ataques de pánico.

 

Tratamiento 

Al tener un paciente con enfermedad dual, que pueda entrar en agitación psicomotora, en todos los casos se indica:

Preparación del lugar 

• Retirar objetos potencialmente lesivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles).
• Retirar otros pacientes, familiares o al público.
• Evitar sobre estimulación del paciente: apagando la televisión, radio u otros aparatos ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos.
• Solicitar el apoyo de más personas (necesarias en caso de que llegue a utilizarse la inmovilización mecánica)14.

Comunicación1 

Establecer comunicación verbal en forma clara, calmada y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicar la labor del equipo terapéutico y buscar de parte de él cooperación.

Preguntarle qué está sucediendo, orientar la situación de manera que no se haga daño ni dañe a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesidades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo de comer en envase plástico puede ayudar14.

Recomendaciones 

Para facilitar un lenguaje pre-verbal tranquilizador ante un paciente agitado son:

• No dar la espalda al paciente.
• Mantener las manos a la vista del paciente.
• Tono de voz tranquilo.
• Evitar movimientos bruscos14.

Definir si hay inminencia de agresividad, teniendo en cuenta lo siguiente: 

Predictores de agresividad en el paciente:

• Acción violenta reciente (predictor más confiable).
• Alucinaciones auditivas de ordenanza o comando.
• Lenguaje pre-verbal agresivo.
• Aumento de la tensión muscular.
• Postura tensa hacia delante.
• Puños cerrados.
• Mirada directa fija.
• Portar un arma o elemento contundente.

Si el paciente presenta todos los predictores de severidad y el manejo con las recomendaciones iniciales no funciona se indica manejo farmacológico14.

Intervención

Contención terapéutica 

La contención terapéutica consistente en un diálogo enfocado a tranquilizar, y que el paciente tome autocontrol, realizado idealmente por personal capacitado, se realiza en el caso de que no haya inminencia de agresividad.

La mayoría de los pacientes agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental, dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus familiares, motivados por situaciones vivenciales. Al abordar adecuadamente estas situaciones pueden lograrse una contención verbal evitando progresión a la violencia física o verbal.

Intervención psicoterapéutica:

En pacientes agitados debe tener como objetivo, conocer y comprender las motivaciones de los comportamientos agresivos. Para ello es importante expresar al paciente que el motivo de la presencia del equipo terapéutico, aclarar la intención del equipo de prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboración. Que no se van a adelantar acciones que le dañen o le lesionen y que es importante que hable de sus cambios y situaciones relacionadas con éstos.

Si el paciente prefiere se hace entrevista a solas, en ausencia de los familiares. Para ello se debe asegurar la escena con las precauciones descritas previamente.

Se recomienda primero tranquilizar y despertar confianza, asumir actitud de sumisión, escucha, y permitir que el paciente relate su historia y sus intereses, escucharlo atentamente lo que dice con el fin de establecer puntos de comunicación14.

La actitud del prestador de salud, debe ser de comprensión y contención, buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe ser firme en términos de mostrar al intervenido que quien tiene el control de la situación es el equipo terapéutico y que es posible negociar algunas cosas, pero otras no.

Es necesario definir si se trata de un paciente con antecedente de enfermedad psiquiátrica, y la hostilidad no es debida a razones situacionales que pueden ser válidas, por ejemplo, insatisfacción con el servicio, quejas en el trato, discusiones familiares, entre otras.

Se recomienda durante el procedimiento explicar las medidas tomadas en cada paso, haciendo énfasis en la seguridad y salud del paciente o terceros, no tener una actitud amenazante, validar la queja del paciente y si se requiere abordarlo en grupo14.

Inmovilización mecánica 

En caso de que el paciente presente agitación psicomotora franca, debe realizarse la inmovilización mecánica, es un procedimiento físico-mecánico para limitar los movimientos de una persona para evitar daño a sí mismo, a otras personas o a objetos, puede realizarse con inmovilizadores para cada extremidad y tórax, o con sabanas. No debe insistirse en razonar con el paciente si hay inminencia de agresividad.

Para efectuar el procedimiento se necesita mínimo de seis personas. Corresponden al equipo de enfermería y seguridad de la institución. Se requiere uso de guantes, tapabocas.

Cada uno de los integrantes del equipo sujetará una extremidad, la quinta persona se encargará de la cabeza y la sexta aplicará la medicación. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y muñecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie para los inferiores.

Luego el paciente se colocará en una camilla o en el suelo, en decúbito supino, con las extremidades en extensión, es vital que durante todo el procedimiento el paciente permanezca en posición anatómica, controlando la cabeza para evitar que se golpee. El jefe de enfermería será el encargado de la aplicación de medicamentos.

Los integrantes del equipo terapéutico no deben mostrarse agresivos ni responder a los posibles insultos o provocaciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las extremidades, el tórax u otra parte del organismo. Finalmente, el paciente debe quedar con sus extremidades en posición anatómica y con la cabecera a 45 grado para prevenir bronco aspiración14.

Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al paciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros.

Mientras se sujeta al paciente, debe explicársele claramente a éste y a sus familiares:

• Se trata de un procedimiento necesario para evitar que se haga daño o que haga daño.
• Es transitorio hasta su contención.
• Continuamente será evaluado y con monitorización estricta de signos vitales. Durante el tiempo que continúe inmovilizado el paciente debe verificarse por lo menos cada 20 minutos:
• Colocación y estado de los inmovilizadores y áreas de contacto.
• Signos vitales tras aplicación de medicamentos.
• Perfusión, sensibilidad y movilidad distales.

Manejo farmacológico 

El tratamiento de la enfermedad dual debe ser de características multidisciplinarias ya que involucra no sólo al paciente como individuo si no a su entorno en relación a su familia y comunidad.

En los cuadros agudos en los que el paciente se encuentra bajo influencia de alguna sustancia se debe priorizar la estabilidad hemodinámica del paciente seguido de las medidas de contención en el contexto de un paciente agitado, con el fin de velar por la integridad del paciente y del personal de salud con miras de orientar un diagnóstico y manejo preciso, en pacientes con enfermedad dual con base a un trastorno psiquiátrico o bien sea secundario o exacerbado por el uso de sustancias se debe diferenciar el tipo de patología (remitirse al DSM-V) y frente a este plantear un tratamiento.

Esquizofrenia y trastorno de consumo de sustancias

La mayor efectividad la han mostrado los antipsicóticos atípicos frente al consumo de alcohol, cocaína y cannabinoides como lo son: la clozapina, Olanzapina, Risperidona.

Clozapina ha demostrado ser la más efectiva en la reducción del consumo de alcohol, cannabis y cocaína en pacientes con esquizofrenia15. El haloperidol no ha mostrado utilidad en el tratamiento de estos pacientes, por el contrario se ha visto asociado al incremento del consumo de sustancias, tiene muchos efectos adversos como lo son el extrapiradalismo, y la cardiotoxicidad 16.

La medicación para TDAH si se toma continuamente puede proteger contra el trastorno por uso de sustancias. El primer objetivo del tratamiento deber ser la estabilización del trastorno por uso de sustancias17.

(Lea También: Paciente Intoxicado con Sustancias Delictivas)

Trastorno afectivo bipolar

En este trastorno independiente de la fase maniaca o depresiva se debe iniciar manejo con moduladores del estado de ánimo como el carbonato de litio con mejor respuesta en pacientes jóvenes con TAB tipo I, en cuanto a los trastornos de personalidad no hay tratamientos farmacológicos precisos pero se ha encontrado que el uso de antipsicóticos atípicos como la olanzapina y risperidona son eficaces para reducir la ansiedad y la hostilidad y los estabilizadores del ánimo como el valproato o la carbamazepina logran ayudar al control de la impulsividad y autoagresión, por el contrario se debe ser cauteloso al hacer uso de benzodiacepinas en estos trastornos de personalidad ya que pueden desencadenar dependencia o efectos paradójicos como delirium secundario.

Otros manejos

Inhibidores de la IMAO pueden ser de utilidad en estados disfóricos (pero están en desuso). Carbamazepina tiene gran efectividad en control de episodios de impulsividad.

Criterios de remisión a unidad de salud mental

La hospitalización en unidad de salud mental está indicada siempre que el paciente presente un riesgo alto de realizar intento suicida o de heteroagresividad, pacientes en estado psicótico debe continuar manejo hospitalario, además en paciente con trastornos afectivos con ideas manifiestas de suicidio.

Referencias bibliográficas

• 1. El espectador [Internet] Bogotá: German Darío Espejo. [5 Jun 2012; 20 Ene 2017] Disponible en: http://www.elespectador.com/noticias/politica/adiccion-drogas-sera-considerada-una-enfermedad-de-altoarticulo-351016
• 2. www.patologiadual.es. Sociedad Española de Patología Dual
• 3. Klimkiewicz, A., Jakubczyk, A ., Kieres-Salomoński , I y Wojnar M. Comorbidity of alcohol dependence with other psychiatric disorders. Part I. Epidemiology of dual diagnosis. Psychiatr. Pol. 2015; 49(2): 265–275.
• 4. Mueser KT, Drake RE, Wallach MA. Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addict Behav. 1998 Nov-Dec;23(6):717-34.
• 5. Verdoux H, Mury M, Besançon G, Bourgeois M. Comparative study of substance dependence comorbidity in bipolar, schizophrenic and schizoaffective disorders. Encephale. 1996 Mar-Apr;22(2):95-101
• 6. Merikangas KR, et al. Service utilization for lifetime mental disorders in U.S. adolescents: results of the National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011; 50(1):32–45
• 7. Dennis M, et al. The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: main findings from two randomized trials. J Subst Abus Treat. 2004; 27(3):197–213.
• 8. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990; 264:2511–2518.).
• 9. Montross LP, Barrio C Yamada AM, Lindamer L, Golshan S, Garcia P, et al. Tri-ethnic variations of co-morbid substance and alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophr Res. 2005; 79:297– 305.

Fuentes Bibliográficas

• 10. Jiménez-Castro L, Raventós-Vorst H, Escamilla M. Esquizofrenia y trastorno en el consumo de sustancias: prevalencia y características sociodemográficas en la población Latina. Actas Esp Psiquiatr. 2011; 39(2): 123–130).
• 11. Thoma P, DaumI. Comorbid substance use disorder in schizophrenia: A selective overview of neurobiological and cognitive underpinnings. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2013; 67: 367–383).
• 12. Tomado de manual de trastornos adictivos. Bobes. 2da edición pg. 117-118
• 13. Nanna Gilliam Toftdahl, Merete Nordentoft, Carsten Hjorthj Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide Danish population-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
• 14. The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. Michael P. Wilson, David Pepper, David Feifel, MD, PhD. Western Journal of Emergency Medicine Volume XIII, 26 NO. 1: February 2012
• 15. Kelly TM, Daley DC, Douaihy AB. Treatment of Substance Abusing Patients with Comorbid Psychiatric Disorders. Addict Behav. 2012 January; 37(1): 11–24.
• 16. Meszaros ZS, Dimmock JA, Ploutz-Snyder RJ et al. Predictors of smoking severity in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Am. J. Addict. 2011; 20: 462–467.
• 17. Zulauf CA, Sprich SE, Safren SA, Wilens TE. The Complicated Relationship Between Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2014 March; 16(3): 436.