Paciente Body Packer

6.3 Manejo del paciente “body packer” 

Jorge Alonso Marín Cárdenas. Médico Especialista en Toxicología Clínica Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Toxicólogo Clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Docente de Farmacología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Docente de Farmacología y Toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación universitaria Remington, Medellín Presidente de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC –

Fabio de Jesús Álzate García. Médico Especialista en Toxicología Clínica Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Toxicólogo Clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Docente de Farmacología y Toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación Universitaria Remington, Medellín Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Marie Claire Berrouet Mejía. Médica Especialista en Toxicología Clínica Docente De Farmacología y Toxicología Universidad CES, Medellín Toxicóloga Clínica Hospital General de Medellín, Medellín Toxicóloga Clínica de La Clínica Soma, Medellín Miembro de la Junta Directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC

Definiciones 

El término de “body-packer” (BP) o también conocidos en el medio como “mula” o “correo humano”, clásicamente ha hecho referencia a sujetos portadores de objetos extraños intra-abdominales (dentro del tubo digestivo)1,2, más dado a los múltiples casos que se han evidenciado en la actualidad donde personas llevan en forma de implantes en el cuerpo (prótesis mamarias, prótesis glúteas) sustancias ilegales decidimos extender la definición de body packer a este tipo de personas que también son correos humanos3.

Las sustancias pueden encontrarse empacadas en diferentes envoltorios, que contienen drogas ilegales tales como cocaína, heroína, menos frecuentemente anfetaminas u otras drogas1,2,4,6,8.

El termino Body stuffer (mini-packer, “tragador rápido”) corresponde a la persona que ingiere múltiples envoltorios o paquetes que contienen una sustancia psicoactiva pero cuyas condiciones no corresponde a un envoltorio diseñado para ser ingerido, esto ocurre con frecuencia cuando las personas se encuentran en una situación donde pueden o van a ser confrontadas por agentes de la ley y realizan esta conducta buscando evadir dicha confrontación, de manera característica se ingiere una menor cantidad de la sustancia comparado con el BP, más se cursa con un riesgo mucho más elevado de ruptura y toxicidad2,4,.

El termino Body stuffer, hace referencia a las personas que ocultan paquetes que contienen sustancias psicoactivas en el recto o la vagina1,2.

Aspectos de la evaluación del paciente body packer. 

El paciente llega a una atención medica en tres situaciones especiales, por presentar un cuadro de toxicidad aguda asociada a las sustancias que transporta, cuando el paciente presenta un síndrome de obstrucción intestinal o cuando en los controles de las autoridades se sospecha o se realizó confirmación temprana del transporte de estas sustancias1,2,4.

Tras una solicitud directa por la autoridad competente o tras un cuadro de intoxicación por lo cual el paciente asiste al servicio de urgencias es necesario realizar un acercamiento adecuado del caso y llegar a una conclusión adecuada y fidedigna para poder realizar una intervención adecuada2,4,9.

En todos los casos es adecuado, por las implicaciones legales que acarrea este tipo de pacientes, informar y contar con el acompañamiento de las autoridades.

Así mismo se debe realizar custodia de los elementos correspondientes a las capsulas o contenedores de la sustancia causante del cuadro y se recomienda realizar un documento que corresponda a la cadena de custodia para dichos elementos y al finalizar el manejo tanto la cadena de custodia como los elementos recuperados deben ser entregados a las autoridades, haciendo anotación clara en la historia clínica de dicha acción5,9.

En la atención se recomienda diligenciar consentimiento informado antes de realizar los procedimientos de manejo, para este tipo de pacientes.

Diagnóstico 

Frente a la sospecha de un paciente que se trate de un BP es necesario confirmar de forma adecuada el diagnóstico, dadas las implicaciones legales que este trae, por lo tanto es necesario realizar un interrogatorio completo, se debe interrogar frente a las situaciones del caso, así mismo frente al número de capsulas o envoltorios ingeridos, además de otros aspectos que pueden influir en el manejo del paciente como lo son los antecedentes personales, uso de medicamentos o sustancias de forma crónica, eventual o en el contexto del caso que llevo a la atención2,4,.

Tras realizar un interrogatorio detallado será necesario tener en cuenta las diferentes formas de presentación del paciente BP, dado que se clasifican en tres grupos según las manifestaciones clínicas así: asintomáticos (80-88%), síndrome de BP por oclusión intestinal (0,3-5%) y síndrome de BP por intoxicación (0,6-3%)2,4.

En el paciente que se encuentra asintomático, es recomendable realizar una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa con evaluación neurológica completa1,6.

No se recomienda realización sistemática de tacto rectal y/o vaginal debido al riesgo de rotura de un paquete potencialmente ubicado en tales localizaciones, en el caso de un paciente Body Pusher1,2,4.

En el paciente con el síndrome de BP por oclusión intestinal:

En su patogenia intervienen un componente de oclusión mecánica (íleon terminal, píloro y ángulo esplénico como localizaciones más frecuentes) y otro de parálisis intestinal secundario a la ingesta de sustancias que logran disminuir los movimientos peristálticos, como opioides y anticolinérgicos2,7.

Las posibles consecuencias secundarias a la oclusión intestinal corresponden a dilatación intestinal (con riesgo de perforación intestinal, peritonitis y shock séptico), intoxicación por absorción transmucosa o rotura de los paquetes, broncoaspiración de paquetes de pequeño tamaño, úlcera gástrica y/o hemorragia digestiva alta por contacto sobre la pared gástrica y mediastinitis tras obstrucción esofágica1,2,4.

En el síndrome de BP por intoxicación el cuadro del paciente presentará diferentes manifestaciones, dependiendo de la sustancia involucrada, las manifestaciones de estos pacientes pueden ser agrupadas en toxidromes, cada uno característico para las principales sustancias implicadas.

El paciente que transporta cocaína, anfetaminas, “extasis” y múltiples derivados anfetamínicos cursará con un toxidrome adrenérgico2,4,8,9 y el paciente que transporta sustancias correspondientes a opioides como la heroína o la morfina, el toxidrome que presentará será el toxidrome opiode2,4,9 (Figura 7).

Ayudas diagnósticas 

Radiografía 

La radiografía (Rx) simple de abdomen es la técnica diagnóstica de elección, donde se pueden evidenciar imágenes de múltiples cuerpos radiopacos, bien definidos, densos, ovalados o cilíndricos y en algunas ocasiones rodeados por una imagen radiolúcida “signo del doble condón”.

Existen signos radiológicos de rotura como el halo radiolúcido (gas) alrededor del paquete que junto con la intoxicación y la oclusión serían indicación de tratamiento quirúrgico urgente1,2,7,8,9.

Tomografía axial computarizada

 La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser de utilidad para aclarar el diagnóstico en aquellos pacientes en que la radiografía de abdomen no es clara en mostrar las imágenes características2,4,10,13.

La radiografía de abdomen pueden dan falsos negativos y el número de paquetes la mayoría de las veces no se puede contar exactamente por la pobre definición1,2,10,12,13.

Si el número de cuerpos extraños visibles o expulsados, no se correlaciona con relato del paciente, seria de elección la realización de la TAC abdominal, ya que presenta mayor sensibilidad que otras ayudas diagnósticas, alcanzando hasta el 100%1,4, 10,12.

Resonancia magnética 

La resonancia magnética es otra alternativa diagnostica en el paciente BP, las limitaciones de esta técnica se han asociado a la disponibilidad de los equipos, la gran cantidad de medio de contraste que el paciente debe ingerir para poder tener una imagen adecuada, dado que la intensidad de las capsulas con un contenido sólido, es similar a la del aire, lo cual ya ha sido comprobado tanto en T1 como en T2, y de la de las capsulas de contenido liquido aparecen hipo intensas en T1 e hipertensas en T212.

Las ventajas de realizar la resonancia radican en la rapidez con la que esta puede realizarse, y la no exposición a radiación12, 14.

La sensibilidad y especificidad de la prueba en el contexto del paciente BP aún no está definida por lo cual no se recomienda como método de rutina12.

Ultrasonografía 

La ultrasonografía se ha postulado como una alternativa en el diagnóstico del paciente PB, más no se recomienda su uso por la alta cantidad de falsos positivos y falsos negativos, asociados a las falencias inherentes a la técnica, dado la dificultad para diferenciar entre las heces y las capsulas que contienen la sustancia implicada, así como por la interferencia del gas intestinal12.

Endoscopia digestiva 

La endoscopia digestiva no se indica como procedimiento estándar, dado el riesgo de ruptura de los paquetes al manipularlos con el endoscopio, a pesar que existen experiencias publicadas del manejo de pacientes body stuffers, el procedimiento es riesgoso y continúa siendo controversial, por lo cual medidas más conservadoras son recomendadas1, 2,4,10,11.

Laboratorios 

En el paciente BP en especial en el que cursa con intoxicación, será necesario realizar paraclínicos con el ánimo de realizar una valoración integral del paciente, y disminuir de esta manera las complicaciones y si estas se presentan realizar un manejo oportuno y adecuado4,15.

Se recomienda según el caso del paciente realizar:

Creatinina, Nitrógeno Ureico (ya que puede cursar con falla renal aguda, en especial el paciente BP de cocaína) , ionograma (sodio, potasio, cloro, calcio), Creatinquinasa total, (dado que el paciente puede cursar con rabdomiólisis, situación que puede llegar a comprometer la funciona renal), gases arteriales (la acidosis metabólica es una complicación frecuente del cuadro), electrocardiograma (se pueden evidenciar múltiples alteraciones electrocardiográficas.

En especial en el paciente BP de cocaína, donde puede cursar con arritmias de todo tipo, incluidas supra ventriculares y ventriculares, además de la prolongación del intervalo QT, alteraciones en al repolarización, e incluso infarto agudo de miocardio), transaminasas – AST y ALT- (se puede presentar un cuadro de hepatitis aguda de origen toxico), hemoleucograma (donde se puede evidenciar leucocitosis con neutrofília), dependiendo de las complicaciones, se deben realizar los paraclínicos necesarios para definir el cuadro y manejo del paciente, como sería el caso de presentarse infarto agudo de miocardio donde se debe complementar el estudio con la realización de troponinas e incluso cateterismo cardiaco4, 14.

Las pruebas de detección de drogas de abuso en orina y sangre, pueden revelar resultados positivos incluso con cuando los paquetes se encuentran íntegros, bien por difusión transmembrana de la sustancia o bien por persistencia de restos de esta en la envoltura externa del paquete, o en el caso que el paciente presente el antecedente de consumo crónico de la sustancia implicada o incluso de otras sustancias, por lo cual la evaluación clínica siempre debe orientar frente al agente causal de las manifestaciones en el paciente.

Un resultado negativo en las pruebas de detección de drogas de abuso no excluye el diagnostico de BP1,2,4.

(Lea También: Consumo de Marihuana)

Manejo del paciente BP 

En el caso de presentarse un paciente donde existe la duda frente a la posibilidad de que sea un correo humano o BP intra abdominal, la conducta inicial corresponderá a realizar una Radiografía de Abdomen de pie y un análisis de tóxicos en orina, dependiendo de los resultados se tomara la conducta a seguir con el paciente2,4,16.

En el caso que la radiografía no muestre capsulas o cuerpos extraños en el abdomen y el análisis de tóxicos en orina sea negativo, así mismo si la radiografía de abdomen no muestra capsulas o cuerpos extraños pero los tóxicos en orina son positivos.

Se debe evaluar la sospecha clínica, y si esta es alta se debe corroborar el diagnostico realizando otra evaluación imagenológica como podría ser realizar una tomografía axial computarizada o incluso una resonancia magnética nuclear para determinar si existen o no capsulas dada la posibilidad de transportar capsulas con contenido líquido que sea más difíciles evidenciar en la Rx de abdomen4,17,18; si la sospecha es baja se termina la intervención y se recomienda buscar otra causa del cuadro que genera la sospecha inicial.

Dado el caso en el cual la Rx de abdomen evidencia imágenes que pueden corresponder a capsulas y los resultados de tóxicos en orina son positivos o incluso negativos, se entra a evaluar cuál es la sustancia implicada en el caso y si el paciente se encuentra sintomático o asintomático4,17,18.

Manifestaciones clínicas de intoxicación

Si la sustancia implicada en el caso corresponde a un opioide, y el paciente presenta manifestaciones clínicas de intoxicación o efecto de la sustancia como podría ser el cuadro del toxidrome opioide, se debe trasladar al paciente a una unidad de cuidado intermedio o intensivo 1,19,20, asegurar dos accesos venosos para el manejo, administrar líquidos endovenosos, donde es recomendable el uso de un bolo de cristaloides para el manejo de la hipotensión asociada al cuadro.

Según las guías reanimación, el paciente debe permanecer sin administrársele alimentos (nada vía oral) dada la posibilidad de requerir intervenciones en su vía aérea o incluso algún tipo de intervención quirúrgica; es necesario instaurar en este caso manejo antidotal con Naloxona Ampollas 0,4 mg aplicar 0,4 – 2mg IV directo, repetir cada 2-4 minutos según necesidad en la primera hora, luego dejar infusión de 2/3 de la dosis efectiva en la primera hora cada hora por 24 horas 1,2,4,20.

El monitoreo continuo de los signos vitales es totalmente necesario así como el electrocardiográfico, y se requiere realizar paraclínicos (gases arteriales, hemoleucograma, creatinquinasa total, electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, transaminasas, electrocardiograma, y según la necesidad Rx de tórax)4, asociado a estas medidas se debe realizar intervención con irrigación intestinal con Polietilenglicol sobres de 100 g (dependiendo de la presentación comercial) diluir 1 sobre en un litro de agua, se administra por vía oral o por sonda nasogástrica, 1-2 litros por hora, hasta que el efluente rectal sea claro 1,4,20, al alcanzar esta meta, lo que puede llevar un transcurso de 3 a 4 horas aproximadamente.

Radiografía de abdomen de control

Se debe realizar radiografía de abdomen de control 1,2,4, para determinar si aún hay capsulas restantes en el intestino, en el caso que esto ocurra o no se eliminaron la totalidad de las capsulas declaradas, se debe realizar nuevamente el procedimiento de irrigación intestinal como ya se mencionó1,4,20; en el caso donde se determine que se eliminó la totalidad de las capsulas declaradas, en la Rx de abdomen de control no se observan capsulas, los paraclínicos no muestran alteración asociada, el estado clínico del paciente lo permite, han pasado 24 horas después de la irrigación, se verificó presencia de deposiciones sin cuerpos extraños y se tiene radiografía o tomografía sin evidencia de capsulas este puede ser dado de alta4.

Se recomienda entregar el material objeto de cadena de custodia a la autoridad competente, haciendo anotación en la historia clínica.

En el caso donde la sustancia implicada corresponde a un opioide, y el paciente se encuentra asintomático se recomienda manejo en sala de urgencias o en la unidad de cuidado intermedio1,19,20, teniendo en cuenta que el paciente requiere monitoreo constante de los signos vitales y electrocardiográfico, así mismo es necesario como en el caso anterior asegurar accesos venosos y suspender la vía oral, realizar los paraclínicos básicos ya mencionados e instaurar manejo con irrigación intestinal siguiendo el esquema ya descrito.

En el caso donde el paciente corresponde a un BP por una sustancia adrenérgica (cocaína, anfetaminas, 2CB, éxtasis), y se encuentra asintomático el manejo será similar al del paciente asintomático por opioides incluida la irrigación intestinal1,4,20.

Si el paciente es BP por sustancia adrenérgica y se encuentra sintomático:

El manejo debe realizarse en la unidad de cuidado intermedio o intensivo 1,4,20,21, es necesario en todos los casos asegurar dos accesos venosos, instaurar manejo con líquidos endovenosos en bolo y mantenimiento, según guías reanimación actuales, suspender la vía oral, dado que requiere intervención quirúrgica; el uso de benzodiacepinas está indicado4,15,21,22 (Diazepam 5- 10 mg IV o Midazolam 5 mg intravenosos o intramuscular dado el caso.

Repetir según necesidad) e incluso si no hay mejoría en cifras tensionales tras el uso de las benzodiacepinas o el paciente presenta un evento cardiovascular agudo, está indicado el uso nitrovasodilatadores (Nitroglicerina)4,15,21,22, el paciente requerirá monitoreo constante de signos vitales y electrocardiográfico, así mismo paraclínicos (gases arteriales, hemoleucograma, creatinquinasa total, electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, transaminasas, troponinas, electrocardiograma, según la necesidad Rx de tórax y tomografía craneal), además en este caso está indicado realizar intervención quirúrgica de urgencias para remover las capsulas, incluidas las que se encuentran rotas, dado la alta posibilidad de complicación e incluso muerte de no hacerlo 4.

Cuando el postoperatorio y recuperación sean satisfactorios, según criterio del cirujano y del toxicólogo clínico, el paciente podría ser dado de alta.

Se recomienda en todos los casos realizar entrega del material objeto de cadena de custodia a la autoridad competente, haciendo anotación en la historia clínica4 (Ver figura Nª 8).

Las medidas como el lavado gástrico y el uso de carbón activado:

Siguen siendo muy discutidas debido a las consistencias de la envoltura, tamaño de los paquetes y la posibilidad de contaminación de la cavidad abdominal con el carbón activado en el caso de requerirse una intervención quirúrgica, motivo por el cual estas medidas no se encuentran indicadas en los casos de paciente BP por sustancias adrenérgicas.

Algunos autores sugieren la utilización de carbón activado en intoxicación por opioides, aunque los riesgos y beneficios se deben evaluar en cada paciente en particular, más las grandes cantidades que serían requeridas y la posibilidad de complicación hacen poco practica estas medidas4.

En caso de oclusión intestinal, no se realizan medidas de descontaminación como la irrigación intestinal y se indica el uso de sonda nasogástrica, el paciente debe permanecer sin vía oral, se indica realizar intervención quirúrgica urgente1, 2, 16, 17,23.

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