Tratamiento Médico del “Body Packer”, Discusión

Como se mencionó anteriormente, el término “body packer” hace referencia a sujetos portadores de objetos extraños intraabdominales que con­tienen drogas ilícitas, ingeridos para su oculta­miento con fines de contrabando1. Deitel y Syed lo usaron por primera vez en 1973 para describir el caso de un hombre de 21 años que presentó un cuadro de obstrucción intestinal tras trece días de haber ingerido un condón con hachís9.

La sustancia más trasportada sigue siendo la cocaína en sus diferentes presentaciones (polvo, pasta compacta, líquida), evidenciándose tam­bién tráfico de heroína, anfetaminas, marihua­na y hachís3,10. Cada vez son menos comunes las formas primitivas de empacamiento, las cuales empleaban materiales como condones, dedos de guantes, celofán, plástico, cinta aislante2,11, pues han sido reemplazadas por métodos altamente tecnificados que utilizan varias capas de látex, sellamiento externo en cera e incorporación de papel aluminio o carbón que alteran la radio­densidad y garantizan menor riesgo de fuga o rotura de las cápsulas3. Se diferencia de lo que se pensaba anteriormente, no existe un perfil de empacador y aunque la mayoría de los sujetos suelen ser hombres, como en este caso, los re­portes evidencian la participación de individuos de ambos sexos y de todos los grupos etarios, así como de niños y embarazadas12,13. Aunque el pro­medio de cápsulas trasportadas en este trabajo fue 43, siendo la cantidad máxima 74, la literatura internacional determina que un “body packer” en promedio trasporta entre 50 y 100 cápsulas, cada una con un contenido de 8 a 10 mg para un total de hasta un 1 kg de droga aproximadamente; esta cantidad es considerablemente superior en algunos reportes14.

De acuerdo con los hallazgos de este trabajo, la mayoría de los “body packers”, entre un 80 a 88 %, son pacientes asintomáticos, llevados a los centros de salud en custodia de las autoridades, con quienes se sigue una conducta expectante; el porcentaje restante se engloba bajo el concepto de síndrome de “body packer” conformado por todos los individuos que presenten un cuadro de oclusión intestinal o perforación y/o intoxi­cación por la rotura de una cápsula, secundarios al transporte de paquetes de droga en el tracto digestivo, cuadro clínico que afecta entre el 1 al 9 % de los “body packers”. La distinción de estos dos escenarios determinará el manejo del paciente, bien sea conservador o quirúrgico3,15.

El manejo de los que constituyen la mayoría de los “body packers”, pacientes asintomáticos, ac­tualmente se enfoca en la evacuación espontánea de los paquetes durante la monitorización y ob­servación continua de signos vitales, previniendo las posibles complicaciones, dado por el enfoque interdisciplinario del servicio de Urgenciología, Toxicología y Cirugía general16. Aunque la cirugía temprana alguna vez fue recomendada en este tipo de pacientes, probablemente debido a la alta tasa de ruptura espontánea de los paquetes con envoltura primitiva17, con la realización de múltiples estudios sobre el manejo conservador desde los años ochenta se ha reportado una tasa de fracaso del manejo médico conservador del alrededor del 5 %, y puede ir en descenso en la medida que la producción de los paquetes me­jora, como se evidenció en nuestro trabajo, con una tasa de éxito del 100 % con el uso de polieti­lenglicol (PEG)4,18-21. Es así como se ha implemen­tado el uso de múltiples agentes para la irrigación intestinal o laxantes, que garantizan un periodo de expulsión medio de todos los paquetes entre 1 a 6 días15.

El uso de polietilenglicol oral para el lavado intestinal completo, descrito desde 1990, ha sido utilizado de forma rutinaria en diversos protoco­los para la evacuación de los paquetes de droga debido a la alta tasa de éxito y el bajo riesgo de desarrollar obstrucción intestinal o un toxíndro­me tras la rotura de paquetes, especialmente de cocaína; esto último se atribuye al relativo alto pH del PEG que incrementa la tasa de conver­sión espontánea de la cocaína a su metabolito inactivo, benzoilecgonina15,21-26. Se recomienda la administración de 1-2 litros de PEG por hora en adultos (dosis que normalmente requiere uso de sonda nasogástrica a 250-500 ml cada 15 minutos), hasta 4 litros al día3. En nuestra experiencia, la dosis de 1 litro por hora de PEG ha sido efectiva ya que ha permitido la evacuación de todas las cápsulas, en un lapso de tiempo no superior a 72 horas, de manera segura y sin complicaciones asociadas. Sin embargo, de forma alternativa se emplean otras sustancias como laxantes oleosos tipo parafina, que aunque resultan eficaces para la evacuación, tienen mayor riesgo de ruptura de la envoltura27; catárticos salinos, asociados a tras­tornos hidroelectrolíticos; carbón activado, cuyo uso se vincula más con los casos de body stuffers o cuando hay liberación de la sustancia para evitar su absorción; y fármacos promotilidad, como eritromicina y metoclopramida, cuyo uso ha sido reportado como seguro en el tratamien­to de “body packer”; sin embargo, se requieren más estudios que apoyen su implementación en combinación con PEG3,28. Por consiguiente, el uso de PEG sigue siendo el método de eva­cuación recomendado en primera instancia en el contexto del paciente asintomático. Adicio­nalmente, se reconoce que el uso de laxantes rectales en dos de los pacientes estudiados, se basó en la premisa equívoca de conseguir una evacuación rápida, acto suspendido en los casos posteriores al contemplar trabajos científicos que evidenciaban claramente los riesgos asocia­dos a su uso. Es por esto que la implementación de cualquier tipo de laxante o enema rectal se excluye del protocolo propuesto.

La cirugía tiene lugar dentro del manejo del paciente asintomático cuando hay retención de paquetes en el tracto gastrointestinal luego de 5 a 7 días de irrigación, tiempo en el cual existen ma­yores posibilidades de pérdida de la integridad de las envolturas o fugas de los paquetes, o cuan­do se expulsan paquetes rotos durante el manejo conservador. De igual manera se considera el manejo quirúrgico en casos de complicación tipo obstrucción, perforación o signo de toxicidad sis­témica, en especial cuando se trata de paquetes con cocaína, durante el proceso de evacuación4,8. En este contexto también se ha postulado el uso de la endoscopia específicamente en los pacien­tes asintomáticos en quienes la irrigación intesti­nal ha fallado y persiste un número pequeño de paquetes que no sobrepasan el píloro29,30.

En todos los casos en los que se emplea un manejo conservador y se cree que han sido evacuados completamente los paquetes, están indicados los estudios de imagen para confir­mar la descontaminación gastrointestinal total, preferiblemente la tomografía computarizada abdominopélvica sin contraste, que tiene mayor sensibilidad (entre 95,6 – 100 %) para la detección de un número menor de paquetes en compara­ción con la radiografía simple de abdomen cuya sensibilidad es menor (entre 85 – 90 %) y puede pasar por alto pequeñas cantidades de cápsulas restantes8,31,32. Tradicionalmente se ha usado la visualización de 2 a 3 heces libres de paquetes como referencia para confirmar la limpieza gas­trointestinal luego de la descontaminación, así como también suele utilizarse el recuento de paquetes, lo cual resulta menos confiable3.

Pese a que el “body packer” es un fenómeno bien conocido en Colombia, nunca dejan de exis­tir desafíos al momento de enfrentar cada caso, de ahí que se recomiende la implementación de un enfoque de tratamiento estructurado para ga­rantizar el diagnóstico temprano, la evacuación segura y rápida de los paquetes, y la prevención de las complicaciones. Los trabajos respecto al tema, confirman la seguridad del enfoque con­servador, mientras que la intervención quirúrgica se ha convertido en un evento muy infrecuente. Pese a ello, no hay estudios prospectivos alea­torizados controlados a partir de los cuales se determine con mayor evidencia cuáles son las mejores prácticas a seguir. Después de revisar la literatura actual y nuestra propia experiencia, proponemos un protocolo de tratamiento en el que apoyamos el uso de polietilenglicol dada su eficacia y seguridad en el manejo conservador del paciente asintomático.

Conflictos de interés

Ninguno.

Referencias

1. Kulkarni VM, Gandhi JA, Gupta RA, Deokar RB, Karnik ND, Nadkar MY. Body packer syndrome. J Postgrad Med. 2012;58:225-6. doi: 10.4103/0022-3859.101646.
2. Pidoto RR, Agliata AM, Bertolini R, Mainini A, Rossi G, Giani G. A new method of packaging cocaine for international traffic and implications for the management of cocaine “body packer”s. J Emerg Med. 2002;23:149–53.
3. Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Body packing — The internal concealment of illicit drugs. N Engl J Med. 2003;349:2519-26. doi: 10.1056/NEJMra022719.
4. Mandava N, Chang RS, Wang JH, Bertocchi M, Yrad J, Allamaneni S, et al. Establishment of a definitive protocol for the diagnosis and management of “body packer”s (drug mules). Emerg Med. J 2011;28:98-101. doi: 10.1136/emj.2008.059717.
5. Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, Informe mundial sobre las drogas 2017: resumen, conclusiones y consecuencias en materia de políticas. Fascículo 1, 2017. Viena, Austria: Naciones Unidas. 2017.
6. Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, Informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes correspondiente a 2016. Nueva York: Naciones Unidas; 2017.
7. Baquero MA. Investigación forense en un caso de “body packer”. Colomb. Forense 2015;2:95-9. doi: 10.16925/ cf.v3i1.1175.
8. Pinto A, Reginelli A, Pinto F, Sica G, Scaglione M, Berger FH, et al. Radiological and practical aspects of body packing. Br J Radiol. 2014;87:1-8. doi: 10.1259/ bjr.20130500.
9. Deitel M, Syed AK. Intestinal obstruction by an unusual foreign body. Can Med Assoc J. 1973;109:211-2.
10. Mozes O, Guranda L, Portnoy O, Apter S, Konen E, Amitai MM. Radiographic features of intracorporeally smuggled liquid cocaine. Forensic Sci Med Pathol. 2014; 10:535-42. doi: 10.1007/s12024-014-9607.
11. McCarron MM, Wood JD. The cocaine ‘“body packer”’ syndrome. Diagnosis and treatment. JAMA. 1983;250:1417-20.
12. Cordero DR, Medina C, Helfgott A. Cocaine body packing in pregnancy. Ann Emerg Med. 2006;48:323-5.
13. Traub SJ, Kohn GL, Hoffman RS, Nelson LS. Pediatric “body packing”. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:174-7.
14. Booker RJ, Smith JE, Rodger MP. Packers, pushers and stuffers–managing patients with concealed drugs in UK emergency departments: a clinical and medicolegal review. Emerg Med J. 2009;26:316-20. doi: 10.1136/ emj.2008.057695.
15. Madrazo S, Silvio-Esteba L, Secanella L, García-Barraza A, Aranda H, Golda T, et al. Body packer: revisión y experien-cia en un hospital de referencia. Cir Esp. 2007;82:139-45.
16. De Prost N, Lefebvre A, Questel F, Roche N, Pourriat JL, Huchon G, et al. Prognosis of cocaine body-packers. Intensive Care Med. 2005;31:955-8.
17. Suarez CA, Arango A, Lester JL III. Cocaine- condom ingestion: surgical treatment. JAMA.1977;238:1391-2.
18. Utecht MJ, Stone AF, McCarron MM. Heroin “body packer”s. J Emerg Med. 1993;11:33-40.
19. Caruana DS, Weinbach B, Goerg D, Gardner LB. Cocaine-packet ingestion. Diagnosis, management, and natural history. Ann Intern Med. 1984;100:73-4.
20. Bakker JK, Nanayakkara PW, Geeraedts LM Jr, de Lange ES, Mackintosh MO, Bonjer HJ. Body packers: a plea for conservative treatment. Langenbecks Arch Surg. 2012;397:125-30. doi: 10.1007/s00423-011-0846-z.
21. Alfa-Wali M, Atinga A, Tanham M, Iqbal Q, Meng A, Mohsen Y. Assessment of the management outcomes of “body packer”s. ANZ J Surg. 2016;86:821-5. doi: 10.1111/ ans.13226.
22. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Goldfrank LR. Whole bowel irrigation and the cocaine body-packer: a new approach to a common problem. Am J Emerg Med. 1990;8:523-7.
23. Farmer JW, Chan SB. Whole body irrigation for contraband bodypackers. J Clin Gastroenterol. 2003;37:147-50.
24. Guganduin SK, Ananda S. Body packers in Mauritius. Rom Leg Med. 2014;22:55-8. doi: 10.1177/036354 659402200418.
25. Markovits N, Kumik D, Halkin H, Guranda L, Cohen A, Katz M, et al. “Body Packers” in Israel: A case Series. Israel Med Association J. 2013;15:639-45.
26. Alipourf-Faz A, Shadnia S, Mirhashemi SH, Peyvandi M, Oroei M, Shafagh O, et al. Assessing the epide-miological data and management methods of “body packer”s admitted to a referral center in Iran. Medicina. 2016;95:e3656. doi: 10.1097/MD.0000000000003656.
27. White N, Taylor K, Lyszkowski A, Tullett J, Morris C. Dangers of lubricants used with condoms. Nature. 1988;335:19. doi: 10.1038/335019a0.
28. Traub SJ, Su M, Hoffman RS, Nelson LS. Use of pharmaceutical promotility agents in the treatment of “body packer”s. Am J Emerg Med. 2003;21:511-2.
29. Macedo G, Ribeiro T. Esophageal obstruction and endoscopic removal of a cocaine packet. Am J Gastroenterol. 2001;96:1656-7. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.03829.x.
30. Rousset P, Chaillot PF, Audureau E, Rey-Salmon C, Becour B, Fitton I, et al. Detection of residual packets in cocaine “body packer”s: low accuracy of abdominal radiography – a prospective study. Eur Radiol. 2015;23:2146-55. doi: 10.1007/s00330-013-2798-x.
31. Hamid S, Rashid SN, Saini AM. Characteristic imaging features of “body packer”s: a pictorial essay. Jpn J Radiol. 2012;30:386-92. doi: 10.1007/s11604-012-0069-4.
32. Esterson YB, PAtel V, Nicastro J, Friedman B. Plain radiography may underestimate the burden of “body packer” ingestion: a case report. Clin Imaging. 2017;44:57-60. doi: 10.1016/j.clinimag.2017.04.006.