Anticoagulantes Orales

5.2  

Nayibe Cortés Rodríguez. Médica Especialista en Toxicología Clínica Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo Centro de Investigación, Información y Asesoría en Farmacología y Toxicología Clínica de Boyacá (CITOXBOY) Tunja, Boyacá.

Generalidades 

Los anticoagulantes orales se clasifican en antagonista de la carboxilación de los factores vitamina K dependientes, inhibidores directos de la Trombina e Inhibidores del factor Xa1-5.

Farmacocinética 

Mecanismo de acción y toxicidad 

Warfarina 

Inhibe la carboxilación de los factores de coagulación Vitamina K dependientes (factores II, V, VI, IX y X y proteínas C y S) por medio del antagonismo de la vitamina k epóxido-reductasa1-5,12.

Inhibidores directo de la trombina 

Estos fármacos inhiben directamente la trombina que permite la conversión de fibrinógeno en fibrina, su inhibición altera la activación de las plaquetas y otros factores de coagulación. El primero del grupo en el mercado fue el ximelagatran que fue retirado del mercado por hepatotoxicidad. El principal representante es el fármaco dabigatrán1-5,13.

Inhibidores del factor Xa 

Estos fármacos bloquean de forma reversible el factor Xa por medio de la unión en su sitio activo1-5.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas dependen del estado de salud previo del paciente y de la dosis del fármaco ingerido.

Se puede presentar sangrado en diferentes sitios considerándose la mayor gravedad cuando se presenta en el sistema nervioso central1-5.

• Primero, Sistema-gastrointestinal: gingivorragia, hemorragia del tracto gastrointestinal, ictericia, colestasis, hepatitis1-5.
• Segundo, Sistema renal: hematuria1-5.
• Tercero, Sistema pulmonar: hemoptisis1-5.
• Cuarto, Sistema cardiovascular: hipotensión que no responde a cristaloides1-5.
• Quinto, Sistema nervioso central: hemorragia intracerebral, hematoma subdural, hematoma epidural1-5,9.

Sobredosis de edoxaban con depuración de creatinina < 95ml/min de función renal, está relacionado con isquemia1-5,10.

Existen factores de riesgo independientes para establecer el índice de riesgo de sangrado en personas que consumen anticoagulantes orales, cada uno de ellos representa 1 punto, puntajes mayores de 3 se relacionan con alto riesgo de sangrado14.

Esta tabla puede ser utilizada para establecer el riesgo de sangrado del paciente que llega por sobredosis de anticoagulantes.

Hemorragia potencialmente mortal:

Es el sangrado que está asociado con la pérdida significativa de sangre, y/o sangrado dentro de un espacio cerrado crítico (por ejemplo, sangrado intracraneal, síndrome compartimental), incluye las hemorragias que requieren una intervención para su control (tratamientos endoscópicos, procedimientos quirúrgicos y transfusión de sangre)1-6, 13,14.

Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes 

No se recomienda solicitar niveles del fármaco ingerido. Se recomienda solicitar electrocardiograma, hemoleucograma, electrolitos, pruebas de función renal, función hepática, (especialmente en rivaroxaban), tiempo de protrombina (PT) es muy sensible al dabigatran, pero este puede prolongarse incluso a dosis usuales, si está disponible el PT diluido tiene una mejor correlación, el tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibrinógeno, lactato iniciales y controles de acuerdo a la situación de paciente1-6, 13,14.

Diagnóstico diferencial 

Si hay evidencia de convulsiones o focalización se debe descartar evento hemorrágico a nivel de sistema nervioso central y se requiere realizar tomografía de cráneo simple.

(Lea También: Intoxicaciones por Anticonvulsivantes)

Tratamiento 

Medidas de soporte y emergencias -Complete ABCD-. Seguir los parámetros vistos en la Guía de generalidades de manejo del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias. 

Anamnesis y evaluación clínica detallada del paciente. Verifique (con la familia o acudiente si la condición del paciente no lo permite), las patologías y medicaciones previas al evento tóxico.

Determine si se beneficia de lavado gástrico y de las indicaciones para este procedimiento. Si hay evidencia de hemorragia de vías digestivas altas no realice lavado gástrico y no administre carbón activado. El paciente puede requerir una endoscopia de vías digestivas altas.

Utilice protector gástrico preferiblemente inhibidor bomba de protones intravenoso.

Vitamina K1:

Las dosis varían según estado clínico y valor de INR (1-6). Ver los diferentes esquemas terapéuticos en la Guía de antídotos. La administración por vía intravenosa puede generar reacciones anafilactoides por lo que se recomienda utilizarla con precaución, se debe aplicar lentamente, en una infusión no menor a 10 minutos.

En pacientes con sangrado activo pueden restituirse concentraciones adecuadas de factores de coagulación dependientes de vitamina K por medio de la transfusión de plasma fresco congelado a dosis de 15ml/kg.

Se pueden beneficiar de hemodialisis en inhibidores de trombina e inhibidores de factor X, excepto Rivaroxaban por alto volumen de distribución y alta unión a proteinas1-6, 13,14.

Seguimiento de acuerdo a comorbilidades del paciente y clínica del paciente.

Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta complicaciones con control de INR para warfarina y PT diluido para dabigatran1-8.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión 

• Disfunción renal
• Hipotensión que no responde a líquidos
• Evidencia de melenas o hematoquecia
• Alteración del estado de conciencia
• Hemorragia potencialmente mortal

Criterios de UCI

•  Acidosis metabólica
• Disfunción renal aguda luego de reanimación volumétrica
• Deterioro del estado de conciencia o estado mental
• Hemorragia potencialmente mortal.

Referencias

• 1. Goodman L, Gilman A. Coagulación sanguínea y anticoagulates, trombolíticos y antiplaquetarios. Manual de farmacología y terapéutica. México. MacGraw-Hill; 2008. p. 949-966.
• 2. Su M, Hoffman RS. Anticoagulants. En: Flomenbaun NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS et al. Goldfrank`s Manual of Toxicologic Emergencies.9ª ed. New York. MacGraw-Hill; 2010. p. 887-902.
• 3. Levy JH, Spyropoulos AC, Samama CM, Douketis J. Direct Oral Anticoagulants. New Drugs and New Concepts. JACC: Cardiovascular Interventions. 2014; 7(12): 1333–51. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2014.06.014
• 4. Pollack CV. Managing Bleeding in Anticoagulated Patients In The Emergency Care Setting. The Journal of Emergency Medicine. 2013; 45, (3): 467 -477. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.03.016
• 5. Suryanarayana, D, Schulman S. Potential Antidotes for Reversal Of Old And New Oral Anticoagulants. Thrombosis Research. 2014; 133 (S2): S158– S166.
• 6. Little JW. Management and Pharmacology Update. New oral anticoagulants: will they replace warfarin? Medical Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 113: 575-580.
• 7. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [fecha de acceso 20 de junio de 2016]. Warfarin: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/warfarin-drug-information?source=search_result&search=warfarine&selectedTitle=1%7E150
• 8. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [fecha de acceso 20 de junio de 2016]. Dabigatran: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/dabigatran-drug-information?source=search_result&search=dabigatran&selectedTitle=1%7E120

Bibliografías

• 9. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [fecha de acceso 20 de junio de 2016]. Rivaroxaban: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/rivaroxaban-drug-information?source=search_result&search=rivaroxaban&selectedTitle=1%7E119#F13135512
• 10. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [fecha de acceso 20 de junio de 2016]. Edoxaban: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario. edu.co/contents/edoxaban-drug-information?source=search_result&search=edoxaban&selectedTitle=1%7E64# F26821772
• 11. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [fecha de acceso 20 de junio de 2016]. Apixaban: Drug information. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario. edu.co/contents/apixaban-drug-information?source=search_result&search=apixaban&selectedTitle=1%7E104# F14479016
• 12. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [actualizada en 20 mayo 2016; acceso 20 de junio de 2016]. Hull RD, Garcia DA. Management of warfarin-associated bleeding or supratherapeutic INR. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/management-of-warfarin-associatedbleeding-or-supratherapeutic inr?source=search_result&search=Management+of+warfarin-associated+bleeding&selectedTitle=1%7E150
• 13. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health. Lexicomp [actualizada en 20 mayo 2016; acceso 20 de junio de 2016]. Garcia DA, Crowther. Management of bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants. Disponible en: http://www.uptodate.com.ez.urosario.edu.co/contents/management-of-bleedingin-patients-receiving-direct-oral-anticoagulants?source=search_result&search=Dabigtran+Managementof+blee
• 14. Omran, H., Bauersachs, R., Ruebenacker, S., Goss, F., & Hammerstingl, C. The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Thrombosis and haemostasis. 2012; 108(1): 65-73.
• 15. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010; 138: 1093–1100.
• 16. Use of the CHA 2 DS 2-VASc and HAS-BLED Scores to Aid Decision Making for Thromboprophylaxis in Nonvalvular Atrial Fibrillation Deirdre A. Lane and Gregory Y.H. Lip. Circulation. 2012; 126: 860-865.