9.5
Mario David Galofre Ruiz
Médico Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia
Médico Asesor, Centro de Información de Seguridad de Productos Químicos, CISPROQUIM
Generalidades
El orden Hymenoptera es uno de los grupos más grandes de insectos con más de 150.000 especies; dentro de los himenópteros (alas membranosas), existen tres familias con relevancia clínica: Apidae (abejas), Vespidae (abejorros y avispas) y Formicidae (hormigas), debido a que sus picaduras son las más relacionadas con toxicidad aguda y reacciones alérgicas fatales1,2.
Venenos:
Los principales componentes del veneno de Apis spp son: melitina (el más abundante) y fosfolipasa A2 (PLA2, el más letal). Otras sustancias son: hialuronidasas, apamina (péptido neurotóxico), péptido degranulador de mastocitos, histamina y catecolaminas. La reacción anafiláctica esta mediada por anticuerpos contra PLA2, hialuronidasa y melitina.
El veneno de avispas contiene diferentes sustancias, tales como proteínas de alto peso molecular (hialuronidasas, PLA2), aminas biológicamente activas (histamina serotonina, tiramina, catecolaminas) y péptidos pequeños (kininas, péptidos degranuladores de mastocitos y quimiotácticos)3.
Mecanismo de acción
El aparato venenoso de los insectos solo se encuentra en las hembras, en el caso de las abejas, consta de una glándula de veneno, acompañada de músculos y un aguijón aserrado con dos lancetas y un estilete que inocula el veneno, una vez adherida a la piel los músculos se contraen y se inocula más veneno. La abeja eviscerada fallece en pocos minutos4.
Las avispas poseen aguijones lisos que se mantienen íntegros en el insecto después de una picadura, por lo que son capaces de picar varias veces.
Las hormigas poseen glándulas de veneno en su abdomen posterior, y pueden inyectarlo con su aguijón, o rociarlo en una herida previamente hecha con sus mandíbulas. Las hormigas rojas tienden a morder la piel fuertemente y luego insertan el aguijón en un círculo alrededor de la mordida5.
Dosis tóxica:
La cantidad de veneno recibida en una picadura puede variar desde nada hasta todo el contenido de la glándula venenosa. La respuesta tóxica es altamente variable, dependiendo de la sensibilidad individual. Las avispas tienen la capacidad de picar varias veces, aumentando la carga de veneno. Ataques de abejas africanizadas pueden dar lugar a más de 1.000 picaduras. Molestar a un nido de hormigas rojas puede producir un máximo de 3.000 a 5.000 picaduras en cuestión de segundos. En términos generales, 50 picaduras se consideran tóxicas y 500, letales.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico depende de la cantidad de picaduras y del grado de sensibilidad del individuo. El paciente puede presentar signos locales o sistémicos de envenenamiento o una reacción alérgica.
Envenenamiento: la reacción local está presente en todos los accidentes.
Una vez que se inyecta el veneno, hay dolor severo, seguido de una reacción inflamatoria que puede incluir eritema, formación de ronchas, equimosis, edema, vesiculación y ampollas, picazón y una sensación de calor. Las picaduras únicas en cavidad oral, párpados o pabellón auricular suelen generar mayor edema y dolor. Múltiples picaduras, y picaduras individuales muy raramente graves, pero también pueden producir vómitos, diarrea, hipotensión, síncope, cianosis, disnea, rabdomiolisis, coagulopatía, y muerte.
Reacciones alérgicas; reacciones de hipersensibilidad inmediata (anafiláctica), caracterizadas por urticaria, angioedema, broncoespasmo y shock. La mayoría estas ocurren dentro de los 15 minutos de envenenamiento. En raras ocasiones, pueden ocurrir reacciones de aparición tardía, incluyendo reacciones de Arthus (artralgias y fiebre), nefritis, mielitis transversa, y el síndrome de Guillain-Barré.
En pacientes alérgicos al veneno de Apidae o Vespidae, puede existir sensibilidad cruzada al veneno de hormigas.
Diagnóstico
Se basa en la historia de exposición y hallazgos típicos.
Estudios de laboratorio a solicitar según evolución del paciente: hemograma completo con plaquetas, creatinina, BUN, CPK total, electrocardiograma, citoquímico de orina, pruebas de función hepática y de coagulación.
(Lea También: Plantas Tóxicas)
Tratamiento
- Revisar el conducto auditivo externo, la córnea y las fosas nasales en busca de aguijones, y retirarlos lo antes posible (por cualquier método).
El resto de aguijones pueden ser removidos por raspado (por ejemplo, con una lámina plástica). - Observación durante 24 horas para monitorización o si se reportan más de 50 picaduras6.
- Suspender vía oral si hay síntomas sistémicos.
- Medios físicos locales fríos.
- Oximetría y monitoreo cardíaco, administrar oxígeno en caso de síntomas hipóxicos.
- Realizar intubación de secuencia rápida en caso de insuficiencia respiratoria.
- Nebulizaciones con agonistas β2 (salbutamol), según esquema de crisis en caso de broncoespasmo.
- El manejo de la toxicidad sistémica es específico según la manifestación (deshidratación, rabdomiólisis, falla renal, arritmias, hipotensión)3,5.
- En caso severo con compromiso ácido básico y renal realizar hemodiálisis o plasmaféresis.
- En caso de reacción anafiláctica, realizar el tratamiento como se describe en la Tabla Nº 99.
Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.
Complicaciones
Después de un ataque de múltiples abejas, además de shock anafiláctico, puede presentarse rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, necrosis tubular renal, falla renal aguda, insuficiencia hepática, isquemia miocárdica y cerebral. El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo7.
Referencias
- 1. Pineda D. Accidente por himenópteros. Accidentes por animales venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002; 111–127.
- 2. Hahn I. Chapter 115, Arthropods. Goldfrank’s Manual of Toxicologic Emergencies 2007; 907–909.
- 3. Isbister G. Chapter 251, Other Arthropods. Medical Toxicology, 3rd edition. 2004; 1606–1611.
- 4. Santamaría A, Peña L. Accidente por Abejas. Protocolos de Manejo del Paciente Intoxicado. Universidad de Antioquia. 2012; 251–255.
- 5. Clark R. Chapter 83, Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdose 6th ed. 2012; 242 – 243.
- 6. West PL, McKeown NJ, Hendrickson RG. Massive hymenoptera envenomation in a 3-year-old. Pediatric Emergency Care. 2011 Jan;27 (1): 46-8.
- 7. Guzel M, Akar H, Erenler A, Baydin A, Kayabas A. Acute ischemic stroke and severe multiorgan dysfunction due to multiple bee stings. Turkish Journal of Emergency Medicine. 2016; 16: 126–128.
