Uso de Estrategias de Conservación de Sangre – Cuidados Críticos

8.4  (Pregunta 4)

En los pacientes críticamente enfermos, ¿cuál es el efecto de las estrategias que minimizan la pérdida de sangre, sobre la morbilidad, la mortalidad y la transfusión de sangre?

Evidencia

Se realizó una revisión sistemática de estrategias de rescate celular y agentes antifibrinolíticos. Para esta pregunta, la población elegible incluía pacientes con traumatismos críticos y pacientes con cirugía de emergencia. Los pacientes quirúrgicos optativos están cubiertos en el Módulo 2 – Perioperatorio.

8.4.1 Rescate celular

El rescate de células, también denominado “autotransfusión”, es un término que cubre una serie de técnicas diseñadas para recuperar la sangre de los campos operatorios y luego volver a infundir la sangre recuperada en el paciente. El rescate celular suele realizarse intraoperatoriamente. Las preocupaciones sobre la seguridad y la posible escasez de sangre alogénica han dado lugar a un interés significativo en esta y otras tecnologías o intervenciones destinadas a reducir la transfusión de sangre alogénica.

La pregunta de investigación de este módulo fue diseñada para evaluar el beneficio de la recuperación celular como una estrategia para disminuir la transfusión alogénica, y determinar la seguridad potencial de esta como intervención.

Se valoraron de forma independiente los estudios que evaluaban el rescate celular en dos grupos de población – trauma y pacientes no traumatizados.

En cada grupo, el beneficio de mortalidad, la incidencia y el volumen de sangre alogénica transfundida se determinaron a partir de la evidencia. En pacientes con traumatismos, el uso de rescate celular no parece tener un efecto sobre la mortalidad, pero sí reduce el volumen de sangre alogénica transfundida (45-46).

Incidencia real de transfusión alogénica

Se desconoce el efecto del rescate celular sobre la incidencia real de transfusión alogénica en este grupo de población. A pesar de la reducción potencial en el volumen de sangre alogénica transfundida mediante el empleo de técnicas de recuperación de células, sigue habiendo preocupaciones con respecto a la selección de los pacientes y la seguridad.

En particular, la reinfusión de sangre contaminada en el paciente con trauma puede representar un riesgo significativo y, por lo tanto, se sugiere más investigación en esta área.

El rescate de células en pacientes sometidos a cirugía de emergencia para aneurismas aórticos abdominales rotos también puede reducir el volumen de transfusión alogénica (47-48).

Sin embargo, el efecto del rescate celular sobre la mortalidad o la incidencia de la transfusión alogénica es incierto (47-53). Se desconoce el efecto del rescate celular sobre los eventos tromboembólicos.

8.4.2 Ácido tranexámico

El activador del plasminógeno tisular es una enzima principal responsable de la conversión del plasminógeno en plasmina activa, que a su vez es responsable de la fibrinólisis o la ruptura del trombo. El ácido tranexámico (AT) es un antifibrinolítico que inhibe tanto la activación del plasminógeno como la actividad de la plasmina, evitando así la lisis del trombo.

La revisión sistemática evaluó el efecto de la infusión de AT tanto en poblaciones con trauma y sin trauma. Se determinó el beneficio potencial de la infusión de AT sobre la mortalidad, la incidencia de la transfusión y el volumen. Una revisión sistemática reciente (54), que incluía un ECA grande con más de 20.000 pacientes (55), ha proporcionado la evidencia para esas recomendaciones referentes a los pacientes con trauma.

En el paciente con traumatismo hemorrágico agudo, la infusión de 1 g de AT durante 10 minutos, seguida de una infusión subsiguiente de 1 g durante 8 horas (si se inició dentro de las 3 horas de la lesión) se ha asociado con una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad (54-55). Sin embargo, esta estrategia no tuvo un efecto sobre la incidencia o volumen de transfusiones alogénicas de GR (54).

Este trabajo también ha proporcionado la evidencia de que el uso de AT en el trauma es seguro y no da lugar a un aumento en las complicaciones trombóticas venosas o arteriales. Por lo tanto, es razonable recomendar que en el paciente con trauma de sangrado agudo se administre AT y dentro de las 3 horas siguientes a la lesión.

La evidencia para el uso de AT en el sangrado gastrointestinal superior (GI)

Es menos convincente. Una revisión sistemática de siete ECA sugiere que el AT puede reducir el riesgo de mortalidad, pero no parece afectar la incidencia de transfusión de glóbulos rojos alogénicos (56).

El riesgo de eventos tromboembólicos en este escenario sigue siendo incierto. Por lo tanto, es razonable que el clínico que cuida al paciente gravemente enfermo con una hemorragia GI superior considere el uso de AT. La dosificación, la seguridad y la eficacia de la administración de AT en el sangrado GI deben establecerse a través de ECA bien diseñados.

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