Efecto de la Transfusión de GR sobre los Desenlaces

10.1 Efecto de la transfusión de GR sobre los desenlaces (Pregunta 1)

En recién nacidos/ pacientes pediátricos, ¿cuál es el efecto de la transfusión (alogénica) de GR sobre los desenlaces de los pacientes?

Evidencia

Los pacientes neonatales y pediátricos son transfundidos para reducir la morbilidad y la mortalidad y mejorar la calidad de vida. La búsqueda bibliográfica de esta pregunta tuvo como objetivo establecer si la recepción de una transfusión de glóbulos rojos afecta los desenlaces del paciente.

La revisión exploró el efecto de las transfusiones de GR en recién nacidos (a término y pretérmino), lactantes, niños y adolescentes.

Se consideraron los estudios que comparaban la transfusión de GR con la no transfusión o con una dosis diferente de GR, y que comparaban estrategias de transfusiones liberales y restrictivas.

10.1.1 Pacientes neonatales – efecto de la transfusión de glóbulos rojos sobre los desenlaces

Antecedentes

La mayoría de las transfusiones en recién nacidos prematuros son transfusiones de pequeño volumen (10-20 ml/kg) administradas para tratar la anemia de la prematuridad, con el objetivo de mejorar la oxigenación tisular.

Sin embargo, los efectos de esta intervención sobre los desenlaces de los pacientes siguen siendo inciertos. Existe una variabilidad considerable en la práctica en relación con los umbrales de Hb y otras indicaciones para la transfusión de GR.

Los neonatos también pueden recibir transfusión de gran volumen. Por ejemplo, exanguinotransfusión para prevenir kernicterus, o llenado de la bomba para cirugía cardíaca y oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).

Transfusión de GR vs no transfusión (o diferente dosis de GR) en recién nacidos

Esta revisión no identificó ningún estudio de nivel I o II que comparara la transfusión de GR con la no transfusión o diferentes dosis de GR en recién nacidos y recién nacidos prematuros.

Por lo tanto, la base de la evidencia abarcó dos revisiones sistemáticas de estudios de nivel III (uno de calidad deficiente (3) y uno de buena calidad (4)) y 14 de nivel III-2 (5-18).

Mortalidad

Un estudio de cohorte retrospectivo investigó los factores asociados con la supervivencia de 194 recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (15).

No se observó diferencia significativa entre los que recibieron una transfusión (63,1%) en comparación con los no transfundidos (65,5%).

Un estudio de cohorte retrospectivo de calidad moderada evaluó la asociación entre la transfusión de GR y la mortalidad entre 1077 recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (definido como peso al nacer <1250 g) (8).

Después de controlar las variables asociadas independientemente con mayor morbilidad neonatal. Los autores concluyen que:

• El riesgo relativo de mortalidad intrahospitalaria se mantuvo significativamente aumentado entre los lactantes que recibieron al menos una transfusión de glóbulos rojos antes del día 28 de vida
• El riesgo relativo de muerte después del período neonatal siguió siendo significativo entre los recién nacidos que recibieron más de dos transfusiones de GR durante su estadía en el hospital, en comparación con los recién nacidos que recibieron una o dos transfusiones de GR.

Conjunto de mortalidad y morbilidad severa

Ningún estudio comparó la transfusión de glóbulos rojos con la no transfusión en recién nacidos prematuros. Reportando un conjunto tanto de mortalidad como morbilidad severa. Como displasia broncopulmonar (DBP), enterocolitis necrotizante (ECN), retinopatía del prematuro (RP) o lesión cerebral por ultrasonido.

Morbilidad severa

DBP: ningún estudio comparó la transfusión de GR con la no transfusión en recién nacidos prematuros, e informó sobre el resultado de la DBP.

ECN: dos revisiones sistemáticas de estudios nivel III (3-4) y cuatro estudios adicionales de cohorte de nivel III-2 y de casos y controles (7, 9, 16-17) examinaron la asociación entre la transfusión de GR y el ECN en neonatos prematuros.

Ambas revisiones sistemáticas informaron una asociación significativa entre la transfusión de GR y ECN. Sin embargo, los estudios de nivel III informaron resultados contradictorios. La relación entre la transfusión de GR y ECN no está clara porque:

•  La relación entre el momento de administración de la transfusión y el desarrollo de ECN varió entre los estudios; en algunos estudios, el inicio de ECN puede haber ocurrido antes de la transfusión y en otros, algunos casos de ECN ocurrieron mucho tiempo después de la transfusión y por lo tanto la relación entre los dos era incierta.
• En algunos estudios, hubo un alto riesgo de sesgo debido a la información incompleta de los datos de desenlace.
• Los estudios observacionales no pueden descartar la posibilidad de factores de riesgo comunes para la transfusión y el desarrollo de ECN que podrían resultar en asociación sin causalidad.

RP: seis estudios de nivel III, de calidad baja a moderada, examinaron la asociación entre la transfusión de GR y la RP en los neonatos prematuros (10-14, 18). Después de ajustar los posibles factores de confusión, tres estudios. (12-13, 18) Reportaron una asociación significativa entre la transfusión de GR y RP, pero los otros tres estudios. (10-11, 14) Hallaron que la asociación entre la transfusión de GR y la incidencia de RP ya no era significativa.

Lesión cerebral en el ultrasonido

Un estudio de nivel III examinó la asociación entre la transfusión de GR y la hemorragia intraventricular (HIV) severa en neonatos prematuros (6). El estudio evaluó varios factores de riesgo asociados con el desarrollo de HIV severa y reportó una asociación significativa entre la transfusión de GR y el desarrollo de HIV grave durante 1 mes. Sin embargo, esta asociación es incierta porque se basa en un único estudio retrospectivo de casos y controles que no se ha reproducido.

Discapacidad del desarrollo neurológico

Ningún estudio comparó la transfusión de GR con la no transfusión en neonatos prematuros, e informó sobre la discapacidad del desarrollo neurológico.

Reacciones adversas graves a la transfusión

Ningún estudio comparó la transfusión de GR con la no transfusión en recién nacidos prematuros, e informó sobre eventos adversos graves relacionados con la transfusión, como la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO por sus siglas en inglés), la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), las reacciones hemolíticas transfusionales, enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión (EICH-AT) y reacciones anafilácticas.

Transfusión restrictiva de GR versus transfusión liberal de GR en recién nacidos

Cuatro estudios de nivel I de buena calidad compararon un protocolo restrictivo de transfusión de glóbulos rojos con un protocolo liberal en recién nacidos prematuros o de muy bajo peso al nacer (19-22). Las cuatro revisiones sistemáticas incluyeron datos de tres ECA (23-25), con un total de 590 nacimientos de muy bajo peso. No se identificaron estudios adicionales de nivel II que informaran resultados relevantes para la pregunta de investigación. 

Mortalidad

Todos los estudios reportaron que no existían diferencias significativas entre una estrategia restrictiva y una estrategia liberal de transfusión de GR sobre el desenlace de la mortalidad.

Conjunto de mortalidad y morbilidad severa

La revisión de Whyte 2011, (22) evaluó el efecto de diferentes estrategias transfusionales sobre un conjunto de mortalidad y morbilidad grave antes de la primera alta hospitalaria.

No documentó diferencias significativas en la muerte o morbilidad severa. Whyte 2011. (22) Informó sobre un conjunto de morbilidades severas y mortalidad como lesión cerebral grave antes de la primera alta hospitalaria, reiterando la no evidencia de diferencias estadísticamente significativas entre estrategias de transfusión restrictivas y liberales.

En un seguimiento predefinido del estudio PINT 2006 (25), Whyte 2011, (22) evaluó en conjunto mortalidad y retraso cognitivo. Definido como un índice de desarrollo mental <70 (> 2 desviaciones estándar por debajo de la edad) a 18-21 meses después de la transfusión.

No se encontró diferencia significativa entre los lactantes que al azar habían recibido una estrategia de transfusión de GR restrictiva o liberal al nacer. Aunque la estimación puntual se inclinó a favor de la transfusión liberal. Un análisis post-hoc que evaluó en conjunto de mortalidad y retraso cognitivo demostró significancia estadística.

Morbilidad severa

Cinco estudios nivel II compararon estrategias de transfusión restrictivas y liberales entre prematuros y reportaron resultados de morbilidad severa incluyendo RP, DBP y ECN (23-27). Ninguno de los estudios informó diferencias significativas en estos resultados.

Lesión cerebral por ultrasonido

Dos revisiones sistemáticas no demostraron ninguna diferencia significativa en la lesión cerebral entre las estrategias transfusionales (22).

Discapacidad del desarrollo neurológico

Un estudio nivel II de calidad moderada (Whyte 2009) (28) comparó estrategias de transfusión restrictivas y liberales en relación con la discapacidad del desarrollo neurológico en neonatos prematuros. Este estudio siguió a los lactantes inscritos en el estudio PINT 200.653 a los 18-21 meses después de la transfusión.

No encontró diferencias significativas entre estrategias transfusión de glóbulos rojos restrictivas y liberales para el desenlace de parálisis cerebral, deficiencia visual y auditiva severa, o cualquier deterioro neurosensorial.

Reacciones adversas graves a la transfusión

Un estudio nivel II con poca fuerza para detectar una diferencia en las reacciones adversas graves a la transfusión no informó casos de TACO, TRALI, reacciones hemolíticas transfusionales, infecciones transmitidas por transfusión, EICH-AT o reacciones anafilácticas (23)

Comentario clínico – efecto de la transfusión de GR sobre los desenlaces de los pacientes recién nacidos

En los recién nacidos prematuros, la disminución fisiológica de los GR circulantes es más pronunciada que en los recién nacidos a término.

Los factores que contribuyen a la anemia de prematuridad incluyen el crecimiento rápido, la eritropoyesis inadecuada y las pérdidas de flebotomía sanguínea que pueden ocurrir dentro de las primeras semanas de vida. La anemia puede ser tratada con transfusiones de GR, que elevan los niveles de Hb y ayudan a aumentar la masa de glóbulos rojos.

Sin embargo, se han planteado preocupaciones sobre el uso de transfusiones de GR en neonatos prematuros, debido a una asociación potencial con varios eventos adversos (ejemplo. RP, DBP, ECN e HIV) a los cuales los neonatos prematuros son particularmente vulnerables.

Además, el uso y la dosificación de la transfusión varían ampliamente, ya que ni los umbrales apropiados de Hb ni los otros desencadenantes para la transfusión de GR tienen una fuerte base de evidencia.

Basado en la ausencia de beneficio para una estrategia de transfusión liberal (en pacientes pediátricos y adultos críticamente enfermos) y preocupaciones sobre los eventos adversos potenciales asociados con la transfusión, el GD sugiere una estrategia restrictiva para pacientes pediátricos que no sean recién nacidos de muy bajo peso al nacer.

La revisión sistemática actual sugiere que la transfusión en neonatos prematuros está asociada con un aumento de la mortalidad hospitalaria.

Sin embargo, el aumento del riesgo relativo es modesto y podría atribuirse a variables de confusión no medidas. No hay evidencia para apoyar una asociación entre la transfusión de GR y DBP, RP o discapacidad del desarrollo neurológico. Varios estudios han informado de una relación entre la transfusión de GR y ECN en neonatos prematuros.

En contraste, los ECA que comparan las estrategias de transfusión restrictivas versus liberales en esta población sugieren que una estrategia de transfusión más liberal no aumenta el riesgo de ECN.

Por lo tanto, aunque los estudios observacionales de pacientes prematuros sugieren una asociación entre la transfusión de GR y ECN, no se ha establecido la relación de causalidad.

En general, no está claro si el uso general de la transfusión de glóbulos rojos debe guiarse por una estrategia de transfusión restrictiva o liberal. La evidencia reciente coloca de manifiesto la contribución en lograr mejores desenlaces clínicos de blancos de saturación de oxígeno más altos en el período neonatal (29).

Sin embargo, los objetivos de saturación de oxígeno utilizados en los estudios que comparaban las estrategias restrictivas y liberales no estaban claramente especificados.

Por lo tanto, en la definición de blancos de saturación de oxígeno de 91-95%, el efecto de una estrategia restrictiva versus estrategia de transfusión liberal sobre los desenlaces de los pacientes sigue siendo desconocido.

En la revisión sistemática actual, no se observó diferencia significativa entre las estrategias restrictivas y liberales de transfusión de GR para la mortalidad neonatal.

Sin embargo, el análisis post-hoc del estudio PINT 2006 (25) sugirió que un umbral de transfusión liberal condujo a reducciones tanto del retraso cognitivo como del conjunto de la mortalidad y el retraso cognitivo.

Actualmente se están llevando a cabo dos ECA que proporcionara más evidencia (30-31). Estos ECA, que utilizan la banda blanco de saturación de oxígeno más elevada, tienen como objetivo determinar el efecto de los umbrales de transfusión restrictivos versus liberales sobre la morbilidad, la mortalidad y los desenlaces de desarrollo neonatales.

(Lea También: Médico: Pacientes Neonatales y Pediátricos con Enfermedad de Células Falciformes (SCD))

 10.1.2 Lactantes, niños y adolescentes – efecto de la transfusión de GR sobre los desenlaces de los pacientes

Antecedente

Los pacientes pediátricos – incluyendo niños, niños y adolescentes – no reciben a menudo transfusiones de GR. Los grupos pediátricos que más comúnmente reciben transfusiones de GR son:

• Pacientes con hematooncológicos que reciben quimioterapia mielosupresiva
• Pacientes pediátricos en unidad de cuidados intensivos (UCI), especialmente aquellos sometidos a cirugía cardiaca con anemia congénita o hemoglobinopatías que reciben transfusiones crónicas.

La revisión sistemática no identificó ningún estudio que comparara la seguridad y la eficacia de transfusiones de GR con la no transfusión (o con dosis diferentes) en lactantes, niños o adolescentes.

Transfusión restrictiva de GR versus transfusión liberal de GR en lactantes, niños y adolescentes

La revisión sistemática no identificó estudios que compararan la seguridad y la eficacia de las estrategias de transfusión restrictivas y liberales en pacientes pediátricos.

Un estudio nivel I (32) examinó el efecto de los umbrales de transfusión sobre los desenlaces clínicos en pacientes quirúrgicos y médicos de cualquier edad (excluyendo a los recién nacidos). La revisión identificó 19 ECA, uno de los cuales (33) se llevó a cabo en una población pediátrica de cuidados críticos y se considera abajo en el documento.

Los hallazgos de la revisión de Carson (2012) (32) se basaron principalmente en pacientes quirúrgicos adultos; por lo tanto, su equivalencia a la población médica pediátrica es limitada. Esa revisión indicó que una estrategia de transfusión restrictiva redujo tanto el riesgo de recibir una transfusión de GR como el volumen de GR transfundidos. Sin embargo, los estudios incluidos variaron en su definición de una política restrictiva y liberal de transfusión. No se detectaron diferencias entre las estrategias en relación con la tasa de eventos adversos (mortalidad, neumonía y tromboembolismo); sin embargo, la mortalidad hospitalaria fue menor con una política restrictiva que con una política liberal de transfusión.

Comentario clínico – efecto de la transfusión de GR sobre los desenlaces de los pacientes en lactantes, niños y adolescentes

En ausencia de pruebas directas para respaldar las recomendaciones para la población pediátrica médica, se utilizó la evidencia de otros grupos de pacientes, el consenso experto del GD y los módulos 2-4 de esta serie para extraer una serie de puntos de práctica.

Basado en la ausencia de beneficio para una estrategia de transfusión liberal (en pacientes pediátricos y adultos críticamente enfermos) y preocupaciones sobre los eventos adversos potenciales asociados con la transfusión, el GD sugiere una estrategia restrictiva para la mayoría de los pacientes.