Aumentar la Concentración de Hemoglobina – Perioperatorio

6.5 Efecto de las intervenciones no transfusionales para aumentar la concentración de hemoglobina (Pregunta 6)

En pacientes sometidos a cirugía, ¿cuál es el efecto de las intervenciones no transfusionales para el aumento de la concentración de hemoglobina sobre la morbilidad, mortalidad y los requerimientos de transfusión de GR?

Evidencia

El hierro es uno de los principales reguladores de la eritropoyesis; el suministro de hierro puede ser un factor limitante en la eritropoyesis después de la cirugía.

Es esencial que los depósitos de hierro sean adecuados, para que los pacientes puedan responder al aumento de la eritropoyesis estimulada por la pérdida sanguínea.

Cuando se identifica la anemia preoperatoria, es importante determinar su etiología, con el fin de brindar la terapia adecuada.

Por ejemplo, en la anemia por deficiencia de hierro, la terapia con hierro va a corregir la anemia, mientras que en la anemia por enfermedad crónica (también conocida como anemia por inflamación) y en la anemia por insuficiencia renal, podría requerirse la adición de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE).

6.5.1 Efecto de la terapia de hierro

Un total de 13 estudios en poblaciones cardiacas y no cardiacas investigaron los efectos de la terapia de hierro- ya fuese oral (8 estudios), intravenoso (3 estudios) u oral vs. Intravenoso (2 estudios)- sobre la morbilidad, mortalidad y los requerimientos de transfusión. De éstos, 8 eran nivel II (de los cuales 2 eran de buena calidad) y 5 eran nivel III (de calidad aceptable).

La interpretación de la evidencia base fue difícil debido a las diferentes definiciones de la anemia, la falta de categorización de la causa de la anemia, y diferencias en los horarios y dosis de los tratamientos.

La terapia de hierro oral preoperatoria dada a los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca que estaban anémicos preoperatoriamente, se asoció con un aumento de la hemoglobina (80-81) y una reducción en los requerimientos transfusionales (80-82). No se encontraron estudios sobre terapia de hierro preoperatoria en población anémica sometida a cirugía cardiaca; sin embargo, es razonable esperar que los hallazgos fuesen similares.

Se investigó el efecto de hierro oral postoperatorio en pacientes anémicos post-cirugía cardiaca (83-85) y no cardiaca (86, 87). El efecto sobre la concentración de la hemoglobina fue mínimo. Este hallazgo no es sorprendente, debido a que la respuesta inflamatoria aguda después de la cirugía se asocia con reducción en la absorción de hierro.

El único estudio relacionado con la administración postoperatoria de hierro intravenoso (IV) en la población con cirugía no cardiaca mostró una reducción significativa en el número de unidades de sangre transfundidas por paciente postoperatoriamente. (88).

Los pacientes en riesgo de tener una pérdida de sangre significativa o anemia preoperatoria deberían tener evaluada su hemoglobina y los depósitos de hierro.

En pacientes con anemia por deficiencia de hierro o depósitos de hierro sub óptimos (definido por un nivel de ferritina < 100 μg/L)

Se sugiere la terapia con hierro preoperatoria. La evaluación preoperatoria debería realizarse lo antes posible, para permitir un curso adecuado del tratamiento.

La selección de la terapia de hierro va a depender del estudio clínico individual, teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina, la naturaleza y urgencia de la cirugía, y la capacidad del paciente de tolerar y cumplir con la terapia.

Ver la plantilla de evaluación y optimización de hemoglobina preoperatoria para orientación. La plantilla fue desarrollada por consenso; el uso de un algoritmo siempre debe tener en cuenta la historia del paciente y el estudio clínico, y la naturaleza del procedimiento quirúrgico propuesto.

(Lea También: Suspensión de Medicamentos que Afecten la Hemostasia)

6.5.2 Efecto de los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

32 estudios en población perioperatoria investigaron el efecto de los AEE en morbilidad, mortalidad y requerimientos transfusionales. Todos los estudios combinaron AEE con terapia de hierro oral o intravenoso. De los 32 estudios, 14 fueron nivel II (algunos de los cuales se incluyeron en 2 estudios de nivel I); siendo estos la base de la evidencia.

De los 14 ECA que investigaron la eficacia de la eritropoyetina en una población de pacientes anémicos en perioperatorio, 2 se realizaron en cirugía cardiaca, como tratamiento postoperatorio (89-90).

Los 12 restantes se realizaron en cirugía no cardíaca (91-101) con sólo 1 en tratamiento postoperatorio (102). Estos estudios usaron una variedad de dosis y regímenes de tratamiento de AEE, y fueron de moderada a buena calidad.

Morbilidad y mortalidad

Los estudios fueron demasiado pequeños para detectar cualquier efecto de la terapia perioperatoria con AEE sobre la mortalidad.

No se observó diferencia en la incidencia sobre los desenlaces de mortalidad entre pacientes tratados con AEE y controles, incluyendo la incidencia de eventos vasculares trombóticos (91-93), o la incidencia de infecciones (98).

Sin embargo, los estudios que reportaron eventos vasculares trombóticos no tuvieron el poder suficiente para detectar una diferencia relacionada con este desenlace.

Por lo tanto, no se pudieron obtener conclusiones relacionadas con la seguridad del uso perioperatorio de AEE.

Concentración de hemoglobina e incidencia de transfusión

Los resultados de tratamiento con AEE sobre la concentración de hemoglobina y la transfusión variaron entre poblaciones quirúrgicas.

En pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, el tratamiento preoperatorio con eritropoyetina resultó en mayores niveles preoperatorios (95, 98, 101,103) y postoperatorios (92, 95-97,99) de hemoglobina.

El efecto sobre los requerimientos de transfusión en pacientes oncológicos quirúrgicos permanece incierto (92,95-97,99); sin embargo, en pacientes sometidos a cirugía ortopédica, el tratamiento preoperatorio con AEE redujo el uso (91, 93, 100), y la tasa (93) de transfusión sanguínea.

El tratamiento postoperatorio con AEE más hierro intravenoso en pacientes anémicos después de cirugía cardiaca se comparó con hierro intravenoso exclusivo o tratamiento estándar (89-85).

El tratamiento con AEE no afectó los niveles de hemoglobina postoperatoria ni disminuyó la incidencia de la transfusión o el número de unidades transfundidas por paciente.

Un solo estudio, en cirugía ortopédica, encontró un aumento leve en la concentración de hemoglobina en pacientes tratados postoperatoriamente con AEE y hierro oral (102).