Sangrado Crítico / Transfusión Masiva

5 Módulo 1. 

5.1 Efecto de los parámetros fisiológicos en el desenlace (Pregunta 1)

En pacientes con hemorragia crítica que requieran transfusión masiva, ¿cuál es el efecto de la variación de los parámetros fisiológicos, bioquímicos y metabólicos (incluyendo temperatura) sobre la morbilidad, mortalidad y tasa de transfusión?

Evidencia

La evidencia se obtuvo a partir de 10 estudios, 8 retrospectivos (1-8) y 2 prospectivos (9-10) de análisis de datos, historias clínicas o gráficos. (Ver también: Uso de Componentes Sanguíneos, Metodología para la Adopción)

La mayoría de los estudios de pacientes con hemorragia crítica y pacientes transfundidos, encontraron que la disminución en la temperatura corporal (2-3,11-12), menor pH o mayor déficit de base (11, 2-3, 6-9), coagulopatía (3, 9, 11), y trombocitopenia (9, 11) estaban asociados con un aumento en la mortalidad. Sin embargo, dos estudios no encontraron asociación con la disminución en la temperatura corporal (4, 8) y un estudio no encontró asociación con un elevado déficit de base (4).

Cinco estudios calcularon la posibilidad de predecir la mortalidad (o supervivencia) entre los pacientes con hemorragia crítica que requieren transfusión masiva. (1-2, 5-6, 9). A pesar de que no se trata de un estudio estrictamente relacionado con la transfusión masiva (debido a que los pacientes incluidos recibieron ≥ 5 unidades de eritrocitos en un período de 24 horas desde la admisión).

Mitra encontró que había un número de factores que se consideraban predictores independientes de la mortalidad (1):

• Hipotermia (OR: 0,72; intervalo de confianza (IC) 95% 0,56, 0,92; p=0,01)
• Trombocitopenia (OR= 0,99; IC 95% 0,98, 1; p< 0,01)
• INR aumentado (INR) (OR= 1,62; IC 95% 1,18, 2,24; p< 0,01)
• Tiempo de tromboplastina parcial prolongado (OR= 1,01; IC 95% 1,01, 1,02; p< 0,01)
• Bajo nivel de fibrinógeno (OR= 0,52; 95% IC 95% 0,28, 0,99; p= 0,05)
• Bajo pH (OR= 0,01; IC 95% 0, 0,29; p= 0,01)
• Niveles de bicarbonato bajos (OR= 0,86; 95% IC 95% 0,77, 0,96; p= 0,01)

No se identificó evidencia suficiente en relación a los efectos de la hipotermia, acidosis metabólica, trombocitopenia y coagulopatía sobre la morbilidad o tasa de transfusión.

Se encontró que la mortalidad era más elevada cuando la acidosis y la hipotermia se presentaban junto con la coagulopatía (1). Esta combinación se ha conocido como la “triada letal” o “circulo vicioso hemorrágico”. Para mejorar la supervivencia del paciente o su desenlace, se deben direccionar las estrategias de manejo hacia evitar o reducir el alcance de estas complicaciones.

(Lea También: Efecto de la Anemia en los Desenlaces – Sangrado Crítico)

5.2 Efecto de la dosis, tiempo y proporción de componentes sanguíneos sobre los desenlaces – Sangrado Crítico (Pregunta 2)

En pacientes con hemorragia crítica que requieran transfusión masiva, ¿la dosis, el tiempo y la proporción de componentes sanguíneos (algoritmo de GR / PFC / plaquetas / crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno) influyen en la morbilidad, mortalidad y tasa de transfusión?

Evidencia

La literatura revisada identificó como relevantes 28 estudios. De estos, seis eran estudios de nivel III (13-18) y los restantes eran nivel IV (2-3, 5-7, 19-35). Algunos estudios (16-17) involucraban población militar y debían por lo tanto ser interpretados con precaución debido a las diferencias de base entre las poblaciones militares y civiles (mayor incidencia de traumas severos y penetrantes).

Un aumento en la supervivencia se asocia con una disminución en la proporción de eritrocitos (UGR) en el plasma congelado (PFC), plaquetas o crioprecipitado/fibrinógeno administrado a pacientes sometidos a transfusión masiva (6, 22, 24, 35). La disminución en la mortalidad asociada, con la administración de baja vs alta proporción de componentes sanguíneos se asoció con una disminución significativa en las muertes por ex-sanguinación. Esta disminución se atribuyó a la administración de menores proporciones de UGR en PFC, plaquetas, plaquetas recolectadas por aféresis y fibrinógeno (2,6, 22,25).

Se reportaron más muertes de pacientes que estaban recibiendo altas proporciones de componentes sanguíneos, comparado con pacientes que estaban recibiendo bajas proporciones. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados cuidadosamente, debido al riesgo potencial de sesgo de supervivencia (esto es, pacientes que fallecieron tempranamente tienen más probabilidad de haber recibido una proporción mayor de componentes sanguíneos) (30).

Componentes sanguíneos y las proporciones dadas

Los tipos y contenidos de los estudios variaron en términos de los componentes sanguíneos y las proporciones dadas; por lo tanto, la proporción blanco optima es difícil de determinar. En pacientes con trauma, la proporción UGR: PFC: plaquetas de ≤ 2:1:1 se asoció con una mejor supervivencia (1, 15-16). Un cierto número de estos estudios emplearon una proporción de, o cerca de, 1:1 (1, 11,15-16, 22, 24-25, 31, 35). Otros estudios emplearon una proporción de < 2:1:1. Sin embargo, basados en los análisis de los estudios disponibles y la posibilidad de un sesgo de supervivencia, no es posible recomendar una proporción blanco de UGR: PFC: plaquetas.

En pacientes sin trauma, no había datos suficientes que soporten o refuten el uso de una proporción definida de componentes sanguíneos a remplazar. A pesar de que estos pacientes no tienen la coagulopatía inicial comúnmente observada en un trauma, la hemorragia crítica puede aún resultar en el desarrollo de hipotermia, acidosis y coagulopatía. Se recomienda el manejo coordinado de estos pacientes a través del uso de un Protocolo de Transfusión Masiva (PTM). El remplazo de los componentes sanguíneos debe estar guiado por la evaluación clínica y por los resultados de las pruebas de coagulación.

Fibrinógeno

El fibrinógeno es un componente esencial del sistema de coagulación, debido a su función en la agregación inicial de las plaquetas y la formación de un coagulo estable. Las guías actuales de hemorragia crítica recomiendan mantener el nivel de fibrinógeno por encima de 1,0 g/L. (11, 36). Si los niveles de fibrinógeno no se mantienen empleando PFC, se indica su remplazo por crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno. Sin embargo, en el evento de una hemorragia obstétrica importante, puede ser necesaria la administración temprana de crioprecipitado/concentrado de fibrinógeno.

El manejo óptimo requiere que se actué pronto, así como una buena comunicación y coordinación entre los médicos tratantes, el laboratorio clínico y el servicio de transfusión sanguínea. Esto se facilita mediante el desarrollo y puesta en marcha de un PTM que resalte claramente las responsabilidades y los requerimientos. Un modelo de PTM fue desarrollado por el GD, y se sugiere su adaptación al contexto local, teniendo en cuenta la disponibilidad de componentes sanguíneos y otros recursos, y fomentar un enfoque multidisciplinario.