Pacientes Adulto Mayor con Cirugía Programada no Neuroaxial

11.3 

Resumen de la evidencia

En una serie de 95 pacientes con leucemia aguda y trombocitopenia (52), se realizaron 167 procedimientos invasivos, incluyendo 29 cirugías mayores (como toracotomía) y 24 procedimientos moderadamente invasivos (como la fístula arteriovenosa).

Profilaxis plaquetaria

La profilaxis plaquetaria fue suministrada antes del procedimiento, en aquellos pacientes en los que el recuento plaquetario preoperatorio fue menor de 50.000 células/μL (50 x109 células/L). La mediana del recuento plaquetario postoperatorio en estos casos fue de 56.000 células/μL (56 x109 células/L).

La pérdida de sangre intraoperatoria mayor a 500 ml ocurrió en sólo el 7% de todas las operaciones, y no hubo muertes por sangrado. El recuento preoperatorio de plaquetas no se asoció significativamente con la hemorragia intraoperatoria o postoperatoria.

En un meta análisis de 6 ECA y un solo estudio piloto llevado a cabo durante la concesión de la autorización de aprotinina, se compararon los datos de los desenlaces adversos entre pacientes de cirugía cardiaca que recibieron (n=284) o no recibieron (n=1436) transfusión de plaquetas en el perioperatorio (53).

La transfusión de plaquetas fue identificada como un predictor independiente de los desenlaces adversos, incluida la mortalidad (OR 4,76 [IC 1.65 a 13.73]).

Es posible que la transfusión de plaquetas haya servido al menos en parte como marcador asociado de pacientes más enfermos en este análisis, y no como causa directa de desenlaces adversos (es decir, confusión por indicación).

11.3.1.1 Justificación de las recomendaciones

La opinión consensuada del panel es que los recuentos de plaquetas de 50.000 células/μL (50 x109 células/L) o más altos, son seguros para la cirugía no neuroaxial. No hay evidencia de un aumento en el riesgo de hemorragia perioperatoria en pacientes trombocitopénicos con recuentos plaquetarios superiores a 50.000 células/μL (50 x109 células/L). Se recomienda que la transfusión de plaquetas no sea considerada en pacientes quirúrgicos sin sangrado cuando el recuento de plaquetas sea superior a 50.000 células/μL (50 x109 células/L) y no haya evidencia de coagulopatía.

En contraste, sugerimos que la transfusión de plaquetas debe considerarse en pacientes quirúrgicos con hemorragia perioperatoria y trombocitopenia y/o sospecha de anomalías cualitativas de las plaquetas, que a menudo resultan de la exposición de las plaquetas al circuito de circulación extracorpórea -CEC (54). Las transfusiones de plaquetas se administran con frecuencia a pacientes quirúrgicos cardíacos no hemorrágicos (55). No existen datos que apoyen esta práctica, y no debe propiciarse.

11.4 Pacientes adultos que reciben terapia antiagregante plaquetaria con hemorragia intracraneal (Traumática o Espontánea)

Resumen de la evidencia

Cinco estudios observacionales (n=635) examinaron a los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios quienes presentan traumatismo craneoencefálico (56).

Un estudio informó una mayor tasa de mortalidad de los pacientes que recibieron transfusiones con plaquetas (riesgo relativo 2,4 [IC 1.2 a 4.9]) (57), y un segundo estudio informó una menor tasa de mortalidad para los pacientes que recibieron plaquetas (riesgo relativo 0,21 [IC 0,05 a 0,95]) (58).

Tres estudios no mostraron efectos significativos sobre las tasas de mortalidad en pacientes que recibieron transfusiones con plaquetas (59-61).

Un estudio observacional adicional (n=88) informó que los pacientes con traumatismo craneoencefálico y trombocitopenia (50×109 a 107×109 células/L) que fueron transfundidos con plaquetas tuvieron una supervivencia menor que los que no fueron transfundidos con plaquetas (62).

En todos estos estudios, no fue posible establecer una relación causal entre la transfusión de plaquetas y los resultados clínicos, la indicación pudo ser un factor de confusión.

11.4.1 Justificación de las recomendaciones

En pacientes con hemorragia intracerebral que están recibiendo agentes antiplaquetarios, la decisión de transfundir plaquetas requiere un ejercicio clínico individualizado basado en diversos factores clínicos, incluido el tamaño del sangrado y el nivel de conciencia del paciente. Para cirugías que involucren el SNC, las plaquetas se transfunden profilácticamente de manera convencional para un recuento preprocedimiento inferior a 80.000 a 100.000 células/μL (80×109 células/L a 100×109 células/L), aunque los datos disponibles que soportan este umbral son de baja calidad.

11.5 Discusión

Una gran proporción de transfusiones de plaquetas son administradas de forma profiláctica para reducir el riesgo de sangrado en pacientes que reciben quimioterapia o trasplante de progenitores hematopoyéticos (1-3). Actualmente con los datos disponibles de varios ECA (15-21,24-29,63), existe un sólido entendimiento del papel de las transfusiones de plaquetas en este escenario específico.

Profilaxis plaquetaria, comparada con una estrategia terapéutica

La profilaxis plaquetaria, comparada con una estrategia terapéutica de transfusión de plaquetas, reduce pero no elimina el riesgo de sangrado en pacientes hospitalizados con trombocitopenia hipoproliferativa inducida por terapia.

Se recomienda que estos pacientes reciban transfusiones profilácticas de plaquetas para un recuento de plaquetas matutino de 10.000 células/μL (10×109 células/L) o menos.

Los médicos pueden estar seguros que la profilaxis con bajas dosis de plaquetas provee una hemostasia que es igual a la obtenida con dosis estándar o dosis alta de plaquetas en pacientes con trombocitopenia hipoproliferativa inducida por terapia.

Sin embargo, a bajas dosis de plaquetas se requieren transfusiones más frecuentes debido a que se prevé un incremento más bajo de plaquetas (18).

Sólo se dispone de datos limitados para apoyar la transfusión de plaquetas:

Para indicaciones distintas de la profilaxis contra el sangrado espontáneo en pacientes trombocitopenia hipoproliferativa inducida por terapia. Nuestro panel asumió la posición de que es apropiado para la AABB abordar los escenarios clínicos comunes e importantes, tales como el papel de las transfusiones de plaquetas en pacientes sometidos a procedimientos invasivos, incluso mientras esperamos mejores datos.

Por lo tanto, decidimos revisar los datos observacionales como base para las recomendaciones de transfusión de plaquetas. La baja calidad de los datos se ve reflejada en la poca fuerza de las recomendaciones excepto para la trombocitopenia hipoproliferativa.

En el caso específico de implantación de un CVC, nuestra opinión de consenso es que los datos observacionales recientes (38, 41) soportan un umbral de recuento de plaquetas para transfusión de 20.000 células/μL (20×109 células/L).

Este umbral parece razonable incluso para la implantación de los catéteres de gran calibre para aféresis en pacientes trombocitopénicos (12).

Los datos observacionales también fueron utilizados para la recomendación de transfusión de plaquetas en procedimiento de punción lumbar, para lo cual sugerimos un umbral de recuento de plaquetas de 50.000 células/μL (50×109 células/L).

La mayoría de los datos publicados acerca de la seguridad de realizar una PL diagnóstica en el escenario de trombocitopenia proviene de la experiencia de un solo centro con pacientes pediátricos (45); no está claro qué tan generalizables son estos datos para pacientes adultos. De 21 casos de hematomas espinales asociados con PL en adultos, 17 (81%) ocurrieron con un recuento plaquetario menor a 50.000 células/μL (50×109 células/L).

Sin embargo, en todos menos en 1 paciente, se identificaron otros factores de riesgo para el sangrado (50). Creemos que se debe utilizar el juicio clínico para valorar la necesidad de transfusión de plaquetas en pacientes que requieran una PL, con conteos de plaquetas en el rango de 20.000 células/μL a 50.000 células/μL (20 ×109 a 50 ×109 células /L).

11.6 Comparación con otras directrices publicadas

Nuestra recomendación de proporcionar transfusión profiláctica de plaquetas en un recuento de plaquetas de 10.000 células/μL (10×109 células /L) o menos en pacientes con trombocitopenia hipoproliferativa inducida por terapia, es consistente con la práctica actual, tal como se refleja en otras guías de transfusión publicadas (64-70).

La recomendación de utilizar un recuento de plaquetas de 50.000 células/μL (50×109 células /L) o un recuento mayor como un nivel seguro para realizar PL en adultos coincide con el espectro de otras guías publicadas, que han recomendado típicamente los umbrales plaquetarios que varían entre 20.000 a 50.000 células/μL (20×109 a 50 ×109 células/L) (50, 65, 66).

La recomendación de un umbral de transfusión de plaquetas de 50×109 células /L para los procedimientos no neuroaxiales mayores es también coherente con otras guías (64-70).

La sugerencia de transfundir plaquetas a pacientes con CEC con sangrado perioperatorio y trombocitopenia o sospecha de disfunción plaquetaria es concordante con la guía de la Sociedad de Cirujanos del Tórax (71), que establece:

“Es razonable transfundir componentes sanguíneos hemostáticos -no hematíes- basados en evidencia clínica de sangrado y preferiblemente guiada por POCT.”

Consideramos que el bypass arterial coronario puede funcionar como modelo para todas las cirugías que requieren CEC. Nuestra recomendación de usar un recuento de plaquetas de 20.000 células/μL (20×109 células /L) para la implantación de un CVC representa la discrepancia más importante en comparación con otras guías publicadas (64-70, 72, 73).

Las guías de la Sociedad de Radiología Intervencionista del 2012, por ejemplo, recomienda un recuento mínimo de plaquetas de 50×109 células/L para la implantación de un CVC (73). Creemos que los datos observacionales existentes (38, 41) son suficientemente convincentes para soportar el uso de un umbral inferior de plaquetas. La adherencia a este umbral más bajo debería reducir los riesgos de transfusión mientras se conservan los recursos.

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